1、晶 状 体 病,中山大学中山眼科中心 林浩添 2015.10.12,晶状体的解剖,囊膜（前、后） 皮质（前、后） 晶状体核（成人核，幼 儿核，胎儿核，胚胎核） 晶状体悬韧带,晶状体的生理和病理,透明无血管，营养来自房水 屈光和调节功能，保护视网膜功能 房水代谢变化或囊膜受损引起混浊,晶状体病分类,透明度异常: 白内障 位置改变: 晶状体异位或脱位,白内障(cataract),首位致盲眼病 常见病、多发病 我国目前400万白内障盲人 每年增长18%,娄尚，我国老年性白内障流行病学的调查研究，南昌大学学报 ( 医学版 ) 2012,定义,任何原因 晶状体囊膜损伤 晶状体代谢紊乱 晶状体混浊,分类,
2、病因 年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、发育性和后发性 混浊部位：皮质性、核性和囊膜下性 年龄：先天、后天、遗传 形态：点状、冠状等,年龄相关性白内障 (老年性白内障) Age-related cataract (senile cataract),定义 发生在中老年人 无明显诱因的晶状体混浊 最常见的白内障类型,病因,多因素影响的结果 常见危险因素 紫外线（Daylight） 营养（Diet) 代谢：如糖尿病 ( Diabetics) 疾病（Disease) 药物（Drug) 遗传（Domestic),临床表现,症状 无痛性、渐进性视力下降 眼前固定黑影 屈光度改变（多为近视加深）
3、眩光、畏光，虹视、复视现象 体征 不同类型、不同时期的白内障裂隙灯下表现不同特征,皮质性白内障 (cortical cataract),初发期(incipient stage) 早期可见空泡、水裂和板层分离 最特征的表现为皮质楔状混浊呈车辐状 此期常不影响视力,膨胀期（intumescent stage) 又称未熟期 (immature stage) 不均匀的灰白色混浊，可见水裂 新月形虹膜投影 (透明皮质) 易引起闭角青光眼的急性发作,成熟期 (mature stage) 乳白色全混浊, 虹膜投影消失 囊外摘除的最佳手术时机,过熟期(hypermature stage) 囊膜皱缩、钙化，虹膜
4、震颤 核下沉- Morgagnian白内障 晶体溶解性青光眼 晶溶性葡萄膜炎,核性白内障(nuclear cataract),高度近视和紫外线环境老人多见 近视加深或老视现象减轻,后囊下性白内障 (subcapsular cataract),后囊下皮质混浊呈锅巴状 混浊位于视轴, 早期影响视力 强光下视朦加重, 暗光下视力改善,先天性白内障（congenital cataract）,定义 先天遗传 发育障碍,病因,遗传: 占1/3,常为常染色体显性遗传 母孕期间特别是头三个月病毒感染或药物影响(糖皮质激素、磺胺等） 母孕期代谢性疾病（糖尿病、甲低、营养不良等） 出生早期长时间或高浓度吸氧,临床
5、表现,1. 绕核性白内障,2. 核性白内障,3. 前极白内障,4. 后极白内障,5. 全白内障,6. 冠状白内障,7. 点状白内障,8. 珊瑚状白内障,9. 膜性白内障,10. 缝性白内障,并发性白内障 (complicated cataract),定义 眼内疾病引起晶状体营养或代谢障碍，导致晶状体混浊 常见于葡萄膜炎、视网膜色素变性、青光眼、视网膜脱离和高度近视,临床表现,原发疾病表现 晶状体混浊 眼前段疾病皮质混浊 眼后段疾病后囊或后皮质混浊 高度近视核性白内障,外伤性白内障 ( traumatic cataract),定义 眼球穿通伤、钝挫伤或爆炸伤等引起的晶状体混浊,临床表现, 外伤+
6、不同形态部位的混浊,钝挫伤,穿通伤,辐射与电击伤,代谢性白内障,因全身代谢障碍引起的晶状体混浊 常见的有 糖尿病性白内障 半乳糖性白内障 手足搐溺性白内障 (低钙性白内障),糖尿病性白内障 (diabetic cataract),真性糖尿病性白内障 多见于型糖尿病人 双眼发病，进展迅速 屈光变化 合并年龄相关性白内障 与一般老年白内障相似 但发病较早， 发展快,药物中毒性白内障,定义 长期应用或接触对晶状体有毒性作用的药物或化学药品导致的晶状体混浊 常见药物 糖皮质激素 缩瞳剂 氯丙嗪 三硝基甲苯,糖皮质激素性白内障,长期全身或眼部滴用糖皮 质激素（的确当滴眼液） 常见为后囊下淡棕色盘状 混浊
7、 可伴发高眼压 如原发病允许，停用药物 影响视力时可手术治疗,后发性白内障 (after-cataract),定义：白内障囊外摘除或外伤性白内障 部分皮质吸收后，残留的皮质或上皮细 胞增生所形成的晶状体后囊膜混浊 （posterior capsular opacification PCO),白内障治疗,药物治疗,初期药物治疗 谷胱甘肽：抑制晶体蛋白巯基的不稳定性 卡他林、卡林-U：抑制醌类化合物 法可林：防止晶状体氧化变性,手术治疗,白内障囊内摘除术 白内障囊外摘除术 超声乳化白内障吸除术 整体摘出向部分摘除发展 切口逐步缩小 由开放式手术向闭合式发展,无晶状体眼(aphakia)的视力矫正,
8、无晶状体眼呈+8+12D高度远视 戴凸球面镜矫正 物像放大20%-30% 球面像差大,周边视野缩小 角膜接触镜矫正 物像放大7% 12% 操作复杂,易损伤角膜,人工晶状体植入,物像放大1%2% 术后迅速恢复视力、双眼单视和立体视觉 最好的矫正方法,晶状体异位,定义,由于晶状体悬韧带部分或全部断裂、缺损或发育异常，导致出生时晶状体位置异常 最常见为马凡氏合征（Marfans) 晶状体脱位 蜘蛛指（趾） 主动脉血管瘤,小 结,晶状体病的分类、病因、特点 年龄相关性白内障分型分期 各自特点（晶状体体积和前房的改变） 相关并发症 其他各类白内障的临床表现和特点 晶体异位 掌握白内障的分类，临床表现，诊
9、断 掌握白内障的治疗原则,葡萄膜疾病,概 述,葡萄膜的组成： 虹膜 睫状体 脉络膜,组织及生理特点,丰富的色素组织，遮蔽外界弥散光 分泌房水，营养眼球和维持眼内压 血供丰富，血流缓慢，免疫病的好发部位,病因及发病机理,感染性： 细菌、病毒、真菌、立克次氏体、原虫等病原体 （外源性、内源性） 自身免疫因素： 葡萄膜血管丰富，血流缓慢免疫反应易发生的部位 氧化机制 代谢产物 遗传机制,葡萄膜炎分类,病因：感染和非感染 部位：前、中、后及全葡萄膜炎 病理：肉芽肿性和非肉芽肿性 病程： 3个月内-急性； 3个月以上-慢性 复式命名,葡萄膜炎的分类 发病部位,中间葡萄膜炎,前葡萄膜炎,后葡萄膜炎,全葡萄
10、膜炎,脉络膜炎 脉络膜视网膜炎,虹膜炎 虹膜睫状体炎 前部睫状体炎,前葡萄膜炎,临床表现,症状：眼痛、畏光、流泪、视物模糊 体征： 睫状充血及混合型充血 角膜后沉着物（keratic precipitates, KP） 房水闪辉及细胞 虹膜改变 瞳孔改变 晶状体改变 玻璃体及眼底改变,睫状充血及混合充血,在角膜缘周围的 表层巩膜血管的充血,结膜受累，混合充血， 并伴有结膜水肿,KP,房水闪辉 aqueous flare,血房水屏障破坏 房水中蛋白含量升高 如阳光透过带有灰尘的空气之状，称Tyndall征,前房细胞 anterior chamber cells,裂隙灯显示为大小一致的灰白色尘状颗
11、粒 房水中炎性细胞在近虹膜侧上升，近角膜侧下降 房水细胞是反映眼前段活动性炎症的可靠指标,前房积脓,纤维素渗出,虹膜改变-结节,Koeppe结节,Busacca结节,虹膜改变-粘连,虹膜改变-新生血管,瞳孔改变,梅花状瞳孔,瞳孔膜闭,晶状体改变,前表面色素 虹膜后粘连 并发白内障,眼底改变,急性炎症时前玻璃体可出现炎症细胞 一般眼底正常,并发症,并发性白内障,并发症,继发性青光眼,并发症,角膜带状变性,并发症,低眼压和眼球萎缩,眼轴：OD 21.82mm,眼轴：OS 18.30mm,诊断,临床表现及辅助检查,鉴别诊断,急性结膜炎 急性闭角性青光眼 眼内肿瘤,治 疗,睫状剂麻痹剂：散瞳、解痉-后
12、马托品 糖皮质激素：局部/全身-地塞米松 非甾体类消炎药：双氯芬酸钠 抗生素 病因治疗 免疫抑制剂 并发症治疗,概念,累及睫状体平坦部、玻璃体基底膜、周边视网膜脉络膜的炎症性和增殖性病变,中间葡萄膜炎,临床表现,一般症状轻微，也有重者 玻璃体前部雪球样混浊 睫状体平坦部雪堤样改变 眼底炎症改变 并发症： 白内障 青光眼 视网膜脉络膜病变,后葡萄膜炎,概念：炎症波及脉络膜、视网膜和玻璃体的总称 脉络膜与视网膜关系密切，病变常互相波及,后葡萄膜炎,症状： 取决于炎症的程度及受累部位 可无症状 黑影飘动或闪光感 视力下降,后葡萄膜炎,体征： 玻璃体混浊 脉络膜视网膜病灶 视网膜水肿出血，血管炎 黄斑
13、水肿及渗出 增生性玻璃体视网膜病变,后葡萄膜炎的诊断及治疗,诊断： 病史：明确全身性情况，排除感染、肿瘤等 临床表现：可借助FFA、ICGA检查 治疗： 病因治疗：抗感染等 皮质类固醇 免疫抑制剂,全葡萄膜炎,概念： 虹膜、睫状体、脉络膜均受累的炎症 我国常见类型： Vogt-小柳原田综合征 交感性眼炎 Behcet病,特殊类型的葡萄膜炎,Fuchs异色性虹膜睫状体炎 Vogt-小柳原田氏病 Bechcet病 交感性眼炎,Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎,又称Fuchs综合征 多表现为前葡萄膜炎 虹膜脱色素 并发白内障 （后囊下混浊） 青光眼,Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎,治疗： 非甾体类药物：局
14、部 并发症处理：并发性白内障、青光眼,Vogt-小柳原田综合征,特发性葡萄膜大脑炎 双侧肉芽肿性全葡萄膜炎,临床表现,前驱期 头痛、耳鸣、听力下降、颈项强直 后葡萄膜炎期 双眼视力突然下降 弥漫性脉络膜视网膜炎 后极部视网膜水肿 渗出性视网膜脱离,FFA图片：VKH,临床表现,晚霞状眼底,Dalen-Fuchs结节,晚霞状眼底改变,临床表现,前葡萄膜受累期 非肉芽肿性 前葡萄膜炎反复发作期 复发性肉芽肿性 眼外改变 脱发、毛发变白、白癜风,晚期全身性改变,头发变白,眉毛脱落、睫毛变白,白癜风,诊断及治疗,诊断： 病史+临床表现 FFA检查辅助诊断 治疗： 糖皮质激素 免疫抑制剂：复发患者,Be
15、hcet病,复发性葡萄膜炎 口腔溃疡 生殖器溃疡 皮肤损害,Behcet病,非肉芽肿性反复发作的全葡萄膜炎 类型：前葡萄膜炎（易发生前房积脓） 中间葡萄膜炎 后葡萄膜炎 （视网膜血管炎） 特点：反复发作，难以控制 最为顽固的葡萄膜炎之一,Behcet病FFA,Behcet病,全葡萄膜炎并发症： 并发性白内障 继发性青光眼 增生性视网膜病变 视神经萎缩,Behcet病的诊断,1+2 1：复发性口腔溃疡 任选2：葡萄膜炎 生殖器溃疡 皮肤结节性红斑等改变 皮肤过敏反应实验阳性,Behcet病的治疗,眼前段炎症 局部抗炎、睫状肌麻痹剂 眼后段受累时，配合全身用药 糖皮质激素 免疫抑制剂，注意毒副作用
16、 并发症：并发性白内障、继发性青光眼 手术时机：炎症完全控制,交感性眼炎,概念：一眼穿通伤或内眼手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼为诱发眼，另一眼为交感眼,OS,OD,交感性眼炎,多发生于外伤或手术后的2周2月内 临床表现及治疗原则与 Vogt-小柳原田综合征相似 鉴别诊断点：一眼穿通伤或内眼手术史,交感性眼炎,交感性眼炎,预防：穿通伤后及时修复创口 预防感染 摘除伤眼是否具有预防作用尚不明确， 慎行眼球摘除术！,其它葡萄膜疾病,先天异常，肿瘤等,瞳孔残膜,先天性无虹膜,虹膜囊肿,脉络膜转移癌,脉络膜黑色素瘤,脉络膜血管瘤,小结,掌握葡萄膜炎的病因 , 分类 , 临床表现 认识葡萄膜炎是常见致盲眼病，临床特点 , 早期诊断 及时合理治疗的意义 掌握急性前葡萄膜炎的诊断、鉴别诊断和治疗原则 了解几种特殊葡萄膜炎的诊断,参考书目,Take home message,1. 年龄相关性白内障中皮质性白内障按其病变发展的分期及对应临床表现？ 2. 现行白内障治疗的最有效方式？,谢 谢！ 邮箱：haot.lin,
