1、多问几个多问几个“为什么为什么”5 WHY5 WHY目录目录引引15WHY5WHY准备工作准备工作25WHY5WHY步骤步骤35WHY5WHY演示演示45WHY5WHY留意点留意点5问题的冰山性问题的冰山性现象现象(可感觉可感觉,可衡量可衡量)一次因一次因(近因近因)N N次因次因(根因根因)问题表象问题表象直接原因直接原因(中间原因中间原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY了解情况了解情况抓住形势抓住形势问题鉴别问题鉴别阐明问题阐明问题原因点原因点（POC）原因原因根源根源问题发生在哪块？问题发生在哪块？“去看去看”问题问题
2、基本经由调查基本经由调查 5WHY5WHY根本原因调查分析根本原因调查分析原原因因调调查查为什么？为什么？15WHY漏斗（大、模糊、复杂的问题）（大、模糊、复杂的问题）已定位的原因区已定位的原因区原因原因为什么？为什么？2原因原因为什么？为什么？3原因原因为什么？为什么？4为什么？为什么？5对策对策流程标准化流程标准化/教训教训评估对策成效评估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？在开始在开始5WHY5WHY前前,先理清问题先理清问题,掌握现状掌握现状.要素1-问题的整理细分通常问题往往以集合体的方式呈现在我们面前。通常问题往往以集合体的方式呈
3、现在我们面前。制品上粘着了异物。制品上粘着了异物。问题问题铁异物铁异物铝异物铝异物木屑异物木屑异物丝线丝线2mm2mm左右切屑左右切屑卷状切屑卷状切屑粉末粉末独立的问题独立的问题要素2-问题发生场所的追查问题的发现场所问题的发现场所问题的发生场所问题的发生场所切屑发现切屑发现2mm2mm切屑切屑2mm2mm切屑切屑2mm2mm切屑切屑洗净工序洗净工序2mm2mm切屑切屑镗孔工序镗孔工序无无2mm2mm切屑切屑无无2mm2mm切屑切屑组装线组装线加工线加工线工序流工序流切屑发生切屑发生要素3-问题发生状况的掌握常用的常用的5W2H方法方法要素3-问题发生状况的掌握问题问题突发突发以前就存在以前就
4、存在零散发生零散发生连续发生连续发生周期性周期性无周期性无周期性零散发生零散发生连续发生连续发生周期性周期性无周期性无周期性要素4-关注不同点4M的变化的变化MACHINE:设备设备,器具器具,工具工具,夹具夹具,办公机器等办公机器等MATERIAL:原材料原材料,部品部品,制品制品,文件文件,单据等单据等METHOD:作业方法作业方法(顺序顺序,方法方法),信息沟通方法信息沟通方法,管理方法管理方法,培训方法等培训方法等MAN:职责职责,判断判断,技能技能,经验经验,身体状况等身体状况等分布特点分布特点要素5-相关事物,系统的构造和功能要对相关事物要对相关事物,系统的构造和功能进行了解系统的
5、构造和功能进行了解.问题问题:转动底座,但胶体仍停留在本来的位置上.可能原因可能原因:1.支撑胶体的支架和螺杆间的传导问题2.底座和螺杆间的连接问题3.胶体和支架间的连接问题,5WHY5WHY步骤步骤4 4个步骤个步骤:1.1.说明问题并描述相关信息。说明问题并描述相关信息。2.2.问问“为什么为什么”直到找出根本原因。直到找出根本原因。3.3.制定对策并执行。制定对策并执行。4.4.执行后，验证有效性；执行后，验证有效性；如有效进行定置如有效进行定置/标准化标准化/经验总结。经验总结。千万别忽视第一步 要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到
6、让做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。类问题的人员。如果不想如果不想这样这样千万千万别别忘忘记记第一步第一步一些要点 确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测 尽可能分享所有已知的相关信息尽可能分享所有已知的相关信息 可以的话，使用数据进行说明可以的话，使用数据进行说明避免避免 涉及了对策涉及了对策 假定臆测的原因假定臆测的原因 模糊暧昧模糊暧昧第第2 2步步-问为什么问为什么问问 题题 1-1-为什么为什么?1-原因原因 2-2-为什么为什么?2-原因原因 3-3-为什么为
7、什么?3-原因原因 4-4-为什么为什么?4-原因原因 5-5-为什么为什么?根根 源源连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问的话，继续问“为什么为什么”，并找出答案。，并找出答案。找出每个原因的根源 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。原因的根源。问题问题直接原因直接原因直接原因直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因原因原因根本原因根本
8、原因原因原因原因原因根本原因根本原因推导的同时进行验证CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生异常的发生(原因原因/后果后果 关系关系)直接原因直接原因原因原因x原因原因xx原因原因xxx根本原因根本原因为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?CC(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)“因此因此”测试测试FIVE IS NOT A LIMITFIVE IS NOT A LIMIT原则：找到根本原因原则：找到根本原因五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么案例迟到案例迟到
9、问题：问题：“今天上班迟到了今天上班迟到了10分钟分钟”案例迟到案例迟到今天上班迟到了今天上班迟到了10分钟分钟 为什么会比平时晚出门？为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了起床比平时晚了1515分钟分钟为什么闹钟闹不醒你为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜昨晚深夜2 2点才睡着点才睡着为什么睡的太熟呢？为什么睡的太熟呢？出门比平时晚出门比平时晚15分钟分钟 为什么起床会晚为什么起床会晚?睡的太熟了睡的太熟了,没听到没听到 为什么会迟到？为什么会迟到？没有被闹钟闹醒没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡昨天下午喝了咖啡案例迟到案例迟到 对策对策:换个时间如何换个时间如何?换种
10、饮料如何换种饮料如何?案例2-杰弗逊纪念馆问题问题:“杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重”案例案例2-2-杰弗逊纪念馆有很多蜘蛛有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛鸟喜欢吃蜘蛛周围聚集了大量的鸟周围聚集了大量的鸟WHY经常用化学性质很强烈经常用化学性质很强烈的清洗液对其进行清洗的清洗液对其进行清洗为了清除大量的鸟粪为了清除大量的鸟粪有很多小昆虫有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫蜘蛛吃昆虫被黄昏的灯光所吸引被黄昏的灯光所吸引杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重WHYWHYWHYWHY WHY案例案例2-2-杰弗逊纪念馆 对策对策:天未黑前拉上窗帘天未黑前拉上窗帘案例案例3-3-漏油漏油问题：问题：
11、“A A车间地板上有一滩油车间地板上有一滩油”案例案例3-3-漏油漏油地板上有一滩油地板上有一滩油 为什么机器会漏油？为什么机器会漏油？衬垫非预期磨损衬垫非预期磨损 为什么为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？新采购的衬垫质量水平没有达到要求？采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本 为什么采购的时候只考虑报价呢？为什么采购的时候只考虑报价呢？一台机器漏油了一台机器漏油了为什么衬垫会非预期为什么衬垫会非预期磨损磨损？采购的时候只采购的时候只考虑考虑报价报价为什么地上会有油？为什么地上会有油？新采购的衬垫质量水平没有达到要求新采购的衬垫质量水平没有达到要求案
12、例案例3-3-漏油漏油 对策：调整绩效考核指标。对策：调整绩效考核指标。质量合格率质量合格率成本降低率成本降低率案例4-研磨裂纹研研磨磨裂裂纹纹砂轮的磨削砂轮的磨削速度低下速度低下油压油压低下低下油压箱的油压箱的油量太少油量太少油箱漏油油箱漏油油量的监油量的监视标准无视标准无没有及没有及时发现时发现段取工虽然段取工虽然发现了发现了,但没但没有引起注意有引起注意,进行对应进行对应速度低下会速度低下会引起烧伤的引起烧伤的概念无概念无没有受过没有受过相关培训相关培训无点检要求无点检要求加工条件的加工条件的管理不充分管理不充分R/W回转回转速度低下速度低下为提高圆度为提高圆度降低回转速度降低回转速度R
13、/W抖动厉害抖动厉害,无法工件很好的无法工件很好的固定工件固定工件R/W轴承轴承磨损磨损,出现出现间隙间隙,导致导致晃动晃动定期交换定期交换标准无标准无没有修理没有修理(现场没有反映现场没有反映)异常异常认识认识不足不足段取工虽然段取工虽然发现了发现了,但没但没有引起注意有引起注意,进行对应进行对应速度低下会速度低下会引起烧伤的引起烧伤的概念无概念无没有受过没有受过相关培训相关培训目视判断是否合适目视判断是否合适回转计无回转计无案例4-研磨裂纹研研磨磨裂裂纹纹段取工没有发现段取工没有发现发生研磨烧伤的发生研磨烧伤的调整品调整品.目视目视判断判断“由品管由品管/技术技术1次次/3月月进行酸洗检查
14、进行酸洗检查,确认是否确认是否有烧伤有烧伤”的规定不完备的规定不完备.作业者没有作业者没有发现研磨烧伤发现研磨烧伤.监督者认为通过监督者认为通过对工件颜色进行对工件颜色进行确认就可以判断确认就可以判断.部门长根据过去的部门长根据过去的经验在经验在QC工序表中工序表中将其定为目视检查将其定为目视检查.仅目视判断仅目视判断,无法察觉无法察觉研磨烧伤相研磨烧伤相关判断基准关判断基准不明确不明确注意-避免不自然的推论 千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么作业方法没有明确作业方法没有明确很少进行该作业很少进行该作业WHY？要做的事情太多了要做的事情太多了没
15、有及时进行仪器矫正没有及时进行仪器矫正铅笔芯断了铅笔芯断了用的是用的是2B2B的铅笔的铅笔没有修理设备没有修理设备设备全负荷运作设备全负荷运作生产量多生产量多接了很多定单接了很多定单公司要赚钱公司要赚钱避免对原因的追求牵涉到了人的心理牵涉到了人的心理面牵涉到了人的心理面,往往就导不出再发防止对策往往就导不出再发防止对策.为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面,管理的制管理的制度面等等度面等等.担当者很忙担当者很忙作业者心情烦躁作业者心情烦躁检查人员在检查的时候想着其他的事情检查人员在检查的时候想着其他的事情围绕问题本身，避免责任推卸
16、问题发生了问题发生了为什么为什么?部品了部品了试制阶段的研讨不充分试制阶段的研讨不充分开发阶段人员不够开发阶段人员不够为什么为什么?为什么为什么?部门没有预算部门没有预算社长小气社长小气!为什么为什么?为什么为什么?注意层和层间的相关性每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观观光光缆车缆车内外有温差内外有温差观观光光缆车缆车内空气湿度内空气湿度升高了（水份升高了（水份饱饱和度）和度）现象只记
17、录事实 就就“刚才还在使用的手机，现在找不到了刚才还在使用的手机，现在找不到了”的事件描述其的事件描述其现象现象手机随手放在某个地方手机随手放在某个地方手机掉落在某个地方手机掉落在某个地方手机没有在一直放置的口袋中手机没有在一直放置的口袋中对分析的结果进行确认澳洲政府捐赠了两只袋鼠给新西兰的一间动物园，为了好好哺育繁衍澳洲政府捐赠了两只袋鼠给新西兰的一间动物园，为了好好哺育繁衍更多的袋鼠。园方咨询了动物专家，然后耗资兴建了一个既舒适又宽更多的袋鼠。园方咨询了动物专家，然后耗资兴建了一个既舒适又宽敞的围场，同时也筑了一个敞的围场，同时也筑了一个2 2米高的篱笆，以免袋鼠跳走。奇怪的是米高的篱笆，
18、以免袋鼠跳走。奇怪的是隔一天早上，动物管理员发现袋鼠们居然在围场外吃青草。隔一天早上，动物管理员发现袋鼠们居然在围场外吃青草。所有的管理员经过仔细研究以后，认为可能是篱笆高度的原因。因为所有的管理员经过仔细研究以后，认为可能是篱笆高度的原因。因为袋鼠的身高是袋鼠的身高是1.51.5米，而篱笆只有米，而篱笆只有2 2米高，袋鼠用力一跳就可以跳出篱米高，袋鼠用力一跳就可以跳出篱笆。于是他们决定把篱笆从笆。于是他们决定把篱笆从2 2米围到了米围到了2.52.5米高。但是，围起来的第二米高。但是，围起来的第二天，袋鼠又统统都跑出去了。天，袋鼠又统统都跑出去了。接着，管理人员打电话询问澳洲的动物学家：袋
19、鼠最高到底能跳多高？接着，管理人员打电话询问澳洲的动物学家：袋鼠最高到底能跳多高？澳洲的动物学家告诉动物园管理员一个事实：袋鼠最高只能跳到澳洲的动物学家告诉动物园管理员一个事实：袋鼠最高只能跳到2.52.5米。所以篱笆应该没有问题，可能是篱笆本身的结构存在问题。管理米。所以篱笆应该没有问题，可能是篱笆本身的结构存在问题。管理人员马上将篱笆拍照，迅速传真到澳洲。澳洲的动物学家发现，果然人员马上将篱笆拍照，迅速传真到澳洲。澳洲的动物学家发现，果然是篱笆本身的结构不对。因为动物园管理人员没有注意到袋鼠的两只是篱笆本身的结构不对。因为动物园管理人员没有注意到袋鼠的两只前爪很有力，篱笆不是铁栏杆的，而是
20、网做成的，袋鼠就是通过网格前爪很有力，篱笆不是铁栏杆的，而是网做成的，袋鼠就是通过网格爬出去了。爬出去了。袋鼠的故事袋鼠的故事篱笆还会篱笆还会加到多高加到多高?因此，管理员决定在加高篱笆的同时向内弯折。因为一旦折进去，袋鼠因此，管理员决定在加高篱笆的同时向内弯折。因为一旦折进去，袋鼠爬到最上面时自然就会掉下来。当管理人员完成篱笆改造后，第二天，爬到最上面时自然就会掉下来。当管理人员完成篱笆改造后，第二天，又发现所有的袋鼠又都跑出去了。管理人员更加奇怪了，百思不得其解，又发现所有的袋鼠又都跑出去了。管理人员更加奇怪了，百思不得其解，只好将所有的篱笆再加高，并且再加第二道、第三道篱笆，这样的抗争只
21、好将所有的篱笆再加高，并且再加第二道、第三道篱笆，这样的抗争持续了很久。但是，一个月之后，管理人员发现袋鼠又全跑到长颈鹿那持续了很久。但是，一个月之后，管理人员发现袋鼠又全跑到长颈鹿那边去了。边去了。现在篱笆的高度已经有现在篱笆的高度已经有1010米多高了，甚至已经比长颈鹿还要高。不过米多高了，甚至已经比长颈鹿还要高。不过管理人员还在开会研究要不要把篱笆再继续加高，或者像鸟笼一样关起管理人员还在开会研究要不要把篱笆再继续加高，或者像鸟笼一样关起来。来。这时，隔壁的长颈鹿忍不住问其个一只袋鼠：这时，隔壁的长颈鹿忍不住问其个一只袋鼠：“你猜接着他们要把篱笆你猜接着他们要把篱笆加到多高？加到多高？”
22、袋鼠笑着回答说：袋鼠笑着回答说：“这很难说，如果他们还是忘记了关掉这很难说，如果他们还是忘记了关掉篱笆门的话。篱笆门的话。对分析的结果进行确认眼见为实眼见为实,耳听为虚耳听为虚亲自到现场亲自到现场亲自看实物、亲自看实物、接触实物。接触实物。亲自去了解亲自去了解现实情况。现实情况。分析要充分分析不充分的话，之后根据所找出原因做出的处置，通常只能是对应分析不充分的话，之后根据所找出原因做出的处置，通常只能是对应（异常处置），而非对策（再发防止）。（异常处置），而非对策（再发防止）。设备停机了设备停机了元件元件A A偏离正确位置偏离正确位置设备过载设备过载限度开关失效限度开关失效更换限度开关更换限度开关被加工粉末卡住被加工粉末卡住加工粉末的出口正好对着限度开关加工粉末的出口正好对着限度开关移动限度开关位置移动限度开关位置总的指导方针总的指导方针 要天真一些要天真一些找出所有可能原因找出所有可能原因 要绝对的客观要绝对的客观找原因，非找借口、理由找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的不要认为答案是显而易见的鍥而不舍，追根究底鍥而不舍，追根究底
