1、中山大学孙逸仙纪念医院 甲状腺血管外科 黎洪浩,甲状腺疾病的外科治疗,甲状腺及其周围解剖,甲 状 腺 区 前 面 观,甲状腺及其周围解剖,甲 状 腺 区 后 面 观,颈部淋巴结分区,区：颏下区和颌下淋巴结，下以二腹肌前 腹为界，上以下颌骨为界 区：颈内静脉淋巴结上组，上以二腹肌后 腹为界，下以舌骨为界，前界为胸骨 舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘 区：颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至 肩胛舌骨肌下腹与颈内静脉交叉处 区：颈内静脉淋巴结下组，从肩胛舌骨肌 下腹到锁骨上 区：颈后三角区，后界为斜方肌，前界为 胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨 区：中央组，上至舌骨，下至胸骨上间隙 ，颈动脉鞘内缘至气管旁和
2、气管前， 包括：环甲膜淋巴结、气管和甲状腺 周围淋巴结、咽后淋巴结等 区：胸骨上窝以下至前上纵膈淋巴结,甲状腺外科疾病的种类,甲状腺功能亢,甲状腺外科疾病,甲状腺炎症,甲状腺功能亢进,甲状腺肿瘤,甲状腺肿,甲状腺肿,1. 甲状腺素原料（碘）缺乏 2. 甲状腺素需要量增高 3. 甲状腺素合成和分泌障碍,病因,甲状腺肿大及压迫周围器官的症状，结节性甲状腺肿可继发甲亢或癌变,临床表现,甲状腺肿,1. 生理性甲状腺肿：含碘丰富的食物 2. 20岁以下的弥漫性甲状腺肿：小量 甲状腺素,诊断：,体查、同位素扫描、B超及颈部X线,预防：,流行区用加碘盐（1.0gNaI/1020kg）,药物 治疗：,甲状腺肿
3、,气管、食管或喉返神经受压 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响工作和生活 结节性甲状腺肿继发功能亢进 结节性甲状腺肿疑有恶变,手术指征,甲状腺功能亢进(hyperthyroidism),定义 类型 (primary hyperthyroidism) (secondary hyperthyroidism) (hyperfunctioning thyroid adenoma),甲状腺素分泌 反馈机制丧失,血液中甲状腺 素异常增多,以全身代谢亢 进为主要特征,原发性甲亢,继发性甲亢,高功能腺瘤,甲状腺功能亢进,原发性甲亢与继发性甲亢的区别,甲状腺功能亢进,临床表现,高代谢征候群,甲状腺功 能亢进,神经
4、系统,眼征,心血管系统,甲状腺肿大,甲亢面容,甲状腺功能亢进,诊断检查方法,术前特殊检查,基础代谢率测定 摄131碘率测定 T3T4 TSH的测定 甲状腺B超,颈部气管X线摄片 喉镜检查 基础代谢率测定 心脏体查和心电图,甲状腺功能亢进,手术适应症,继发性甲亢、高功能腺瘤 中度以上原发性甲亢 腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿 药物或131I治疗后复发、出现药物副作用者 疑有恶变者（原发性甲亢出现局限性结节或扫描发现冷、凉结节） 妊娠早、中期具有上述指征的甲亢患者,甲状腺功能亢进,手术禁忌症,青少年甲亢 甲状腺肿大不明显、临床症状较轻 老年病人或有严重的器质性疾病,甲状腺功能亢进,1. 甲亢症
5、状明显减轻，体重增加 2. 血清T3、T4浓度恢复正常或BMR+20 3. 脉率稳定在7090次分，血压在120/90 mmHg左右，脉压差接近正常 4. 情绪稳定，睡眠好转 5. 甲状腺的震颤及杂音减轻或消失,手术时机,甲状腺功能亢进,术前药物准备,抗甲状腺药物 +碘剂：药物症状控制、T3和T4正常加碘剂1014天 心得安 +碘剂或单用心得安：用于抗甲状腺药物无效或不能耐受、心率快、需快速准备的患者 抗甲状腺药物 +甲状腺素：用于对碘剂过敏者 术前不用阿托品,甲状腺功能亢进,手术和手术后注意事项,麻醉 充分暴露腺体，保护好周围组织 切除腺体量：8090% 严格止血：常规放引流2448小时 术
6、后观察生命体征，床边常备气管切开包,甲状腺功能亢进,手术的主要并发症,呼吸困难 和窒息,常见原因： 1.伤口内出血 2.气管塌陷或软化 3.喉头水肿 4.双侧喉返神经损伤,甲状腺功能亢进,手术的主要并发症,呼吸困难 和窒息,临床表现：颈部肿胀、切口渗鲜血； 进行性呼吸困难甚至窒息。 也可以无颈部肿胀。 治 疗：应立即拆开伤口、清除血 肿，若呼吸无改善，应立即 行气管切开。,甲状腺功能亢进,手术的主要并发症,神经损伤,后果： 喉返神经 1. 一侧前、后支或主干损伤声音嘶哑； 2. 两侧前支损伤失音； 3. 两侧后支或主干损伤窒息。 喉上神经 1. 内支损伤喉粘膜感觉丧失饮水呛咳。 2. 外支损伤
7、环甲肌瘫痪声调降低。,甲状腺功能亢进,手术的主要并发症,神经损伤,原因： 1. 切断、缝扎永久性； 2. 挫夹、牵拉、血肿压迫暂时性。 3. 切断、缝扎、挫夹、手术牵拉立即出现； 4. 血肿压迫、瘢痕组织牵拉术后数日出现。 预防要点： 1. 分离上、下级时紧贴甲状腺被膜。 2. 甲状腺后内侧不过分游离，不大块结扎组织。 3. 术中遇到出血时，要看清出血点准确钳夹。,甲状腺功能亢进,甲状腺功能亢进*,手术的主要并发症,手足抽搐,原因：甲状旁腺被切除、挫伤或其血供被 阻断，多在术后2472hr出现症状 预防：保护甲状旁腺及其血供； 常规检查标本有无被误切的甲状旁腺； 将其切成1mm薄片植于胸锁乳突
8、肌内 治疗：静脉或口服补钙，Vit D3,甲状腺功能亢进*,手术的主要并发症,甲状腺危象,原因：术前准备不充分、甲亢症状未能控制。 表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐、水泻。 预防：术前充分准备，包括心率80次/分左右， T3和T4控制在正常，腺体缩小变硬。 治疗：心得安、碘剂、氢化可的松、镇静剂、 降温、强心（有心衰时）、大量补液、 吸氧。,亚急性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎,病因,病毒感染引起的自限性疾病,临床 表现,病前12周有病毒性上呼吸道感染，颈前肿块，甲状腺疼痛，发热，血沉增加，初期（1周内）可有甲亢症状，但甲状腺摄131I量显著减低。,治疗,激素，12个月，可同时加甲状腺素。不宜用
9、抗生素、抗甲状腺药物及手术治疗。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本氏病,原因,自身免疫性疾病,临床 表现,甲状腺肿块，无痛，两侧对称性弥漫性小结节性肿大，质地非常硬，表面光滑，甲状腺功能减退，但在早期可出现甲亢表现。甲状腺摄碘量减少，基础代谢率低。,治疗,长期服用甲状腺干制剂，手术适合于有明显的压迫症状及不能排除恶性变,甲状腺腺瘤,类型,滤泡状和乳头状囊性腺瘤,临床 表现,颈前区单发无痛性结节，生长缓慢，囊壁血管破裂出血时可迅速增大，局部胀痛。,治疗,可引起甲亢（20%）和癌变（10%），应行患侧大部分切除及冰冻切片,甲状腺癌,分类,乳头状：占成人的60%和儿童的100%，较早颈 淋巴结转移，低度
10、恶性，预后较好。 滤泡状：占20%，中度恶性，易侵犯血管并转移 （33%），10%颈淋巴结转移。 未分化：占15%，高度恶性，老年多见，50% 早期有淋巴结转移或侵犯周围组织。 髓样癌：少见，来源于降钙素分泌细胞（C细 胞），可兼有颈淋巴结和血行转移。,甲状腺癌,临床表现,甲状腺内肿块、质地硬而固定、表面不平。 未分化癌发展快，有侵犯周围组织的特性。 有的病人以颈淋巴结转移为首发症状。 髓样癌由于产生5-羟色胺和降钙素，患者出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低。合并家族史者，应考虑多发性内分泌肿瘤综合征型（MEN- ）的可能。,甲状腺癌,分化型甲状腺癌的切除范围： 甲状腺全切或近全切：甲癌诊断明
11、确，有以下任何一条指征。 颈部有放射史；已有远处转移；双侧癌结节；甲状腺外侵犯；肿块直径4cm ；不良病理类型（高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞型或分化程度低的变型）；双侧颈部多发淋巴结转移。 腺叶或加峡部切除术：满足以下所有条件者。 无颈部放射史；无远处转移；无甲状腺外侵犯；无其他不良病理类型；肿瘤直径1cm,；明确局限于一叶者。 2. 甲状腺髓样癌的切除范围：甲状腺全切或近全切,手术治疗,甲状腺癌,3. 颈淋巴结清扫： 最小范围的淋巴结清扫：中央区淋巴结清扫 不主张预防性颈淋巴结清扫 临床淋巴结阳性者可选择：根治性颈淋巴结清扫术、扩大性颈淋巴结清扫术及改良根治性颈淋巴结清扫术。
12、理想的方式：择区性颈淋巴结清扫术，及个体化手术原则,手术治疗,甲状腺癌,对分化型甲状腺癌病人，术后131I治疗的指征：有残留甲状腺组织、其吸131I 率1%，甲状腺组织显像甲状腺床有残留甲状腺组织显影者 131I治疗包括：清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织（即“清甲”）和治疗甲状腺癌转移灶（即“清灶”）,放射性核素治疗,甲状腺癌术后应终身服用甲状腺素片，预防甲状腺功能减退和抑制TSH。一般剂量控制在保持TSH低水平，但不引起甲亢为宜,甲状腺癌,内分泌治疗,放射外照射治疗：未分化型甲癌,甲状腺结节,病理分类,良性结节：甲状腺囊肿、腺瘤、腺瘤样甲状腺肿、自主功能性结节、结节性甲状腺肿 恶性结节：甲状腺
13、癌、鳞状细胞癌、腺瘤恶性变、甲状腺恶性淋巴瘤 炎性结节：,甲状腺结节,鉴别诊断,病史：,儿童50%为恶性，男性的单个结节和突然出现结节且迅速增大恶性率高。 如果在重体力劳动或剧烈咳嗽后甲状腺结节突然增大且出现局部胀痛时，多为乳头状囊腺瘤囊内出血。,体检：,甲状腺单个结节、质硬、不光滑、活动小、尤其伴颈淋巴结肿大时，恶性可能性大。,甲状腺结节内存在弥漫的微小钙化或簇样钙化 结节边缘不规则或锯齿状 血流丰富、实性不均质低回声结节 结节侵犯到甲状腺包膜外 结节的弹性评分高（3分以上） 颈侧区淋巴结肿大、球形、结构紊乱或相互融合、出现微小钙化、血流紊乱,彩色超声（首选）,甲状腺结节,甲状腺结节,1.
14、儿童期和50岁以上男性的甲状腺肿物 2. 肿物在近期内突然增大，质硬，活动度差或伴颈部区域淋巴结肿大者 3. 同位素扫描为冷结节，超声检查为实性肿物 4. 出现压迫症状，如呼吸困难，声音嘶哑等 5. 原发性甲亢出现局限性结节或扫描发现冷、凉结节 6. 无明确原因的颈淋巴结肿大时，要注意甲状腺微小癌或隐匿性癌的可能。,应警惕恶性可能性,甲状腺结节,处理原则,单发热结节，手术或核素治疗 冷结节、甲状腺功能正常或降低，可给予左甲状腺素片，3个月后复查，若增大或变化不明显者应该手术，尤其高度怀疑恶性者 甲状腺可疑恶性结节，应选择患侧腺叶及峡部切除，同时作快速冰冻切片明确是否甲状腺癌 冰冻切片为良性而石
15、蜡切片为恶性时，应根据第一次手术情况和病理类型决定是否再手术 甲状腺部分切除或次全切除不适合甲状腺癌的治疗,内镜下甲状腺切除术（Endoscopic Thyroidectomy, E T ）,1.颈部没有自然空间； 2.颈部比较狭小； 3.甲状腺手术十分精细、已高度规范化； 4.甲状腺周围有一些重要的血管、神经及甲状旁腺，一旦损伤，后果不堪设想。,起步较晚,内镜下甲状腺切除术,适应症：还有争议。 公认的最佳适应症：最大径4cm的甲状腺孤立、良性结节。 已达共识的禁忌症：B超等影像学检查结节4cm、颈部有手术疤痕或放射治疗史、胸骨后甲状腺结节、重度甲亢、高危的甲癌、颈部短而肥胖、桥本氏病。,适应
16、症和禁忌症,手术切口定位,分离胸骨前皮下脂肪,置入内镜、超声刀和分离钳,E T与常规手术比较,优点：极佳的美容效果，颈部和上胸部无疤痕。不会影响女性正常的哺乳功能。 缺点：有一定的禁忌症；操作过程复杂，手术难度大；需要在全麻下手术，费用高；微创效果暂不明显。 并发症方面：两者类似。,E T的局限性与缺陷,1. 要求有微型内镜等特殊器械，费用高。 2. 术者应有较熟练的专门内镜技术，尤其是内镜下缝合、打结技术。 3. 手术过程较复杂，时间长，难度大。 4. 非直视手术，不能用手指触摸甲状腺，对体查摸不到、且1cm的结节容易遗漏，对甲亢手术残留量的估计、甲癌淋巴结清扫范围、切除标本的完整性及无瘤技术可能不如常规手术准确。,中山大学 孙逸仙纪念医院,
