1、会计学1事故致因理论事故致因理论 第1页/共133页第2页/共133页第3页/共133页第4页/共133页6）理解能力低、判断和思考能力差；7）极度喜悦和悲伤；8）厌倦工作，没有耐心；9）处理问题轻率、冒失；10）缺乏自制力。第5页/共133页事件事件1事件事件4事件事件3事件事件2事件事件事件事件事件事件事件事件事故事故2.1 2.1 事故因果类型事故因果类型第6页/共133页事故事故事故事故第7页/共133页第8页/共133页第9页/共133页第10页/共133页第11页/共133页第12页/共133页第13页/共133页第14页/共133页遗传、社会环境或管理缺陷心理、生理上的弱点，安全
2、意识低下，缺乏安全知识及技能等缺点人的不安全行为第15页/共133页第16页/共133页第17页/共133页第18页/共133页图图21事故预防五阶段模型事故预防五阶段模型实施改进措施实施改进措施制定改进措施制定改进措施查找事故原因查找事故原因查找事故隐患查找事故隐患建立健全事故预防体系建立健全事故预防体系社会因素社会因素第19页/共133页第20页/共133页第21页/共133页图图2 22 2改进的事故预防模型改进的事故预防模型 第22页/共133页第23页/共133页第24页/共133页导致事故发生导致事故发生的基本原因的基本原因-管理管理个人原因个人原因工作条件工作条件缺乏知识；缺乏知
3、识；缺乏技能；缺乏技能；动机不正确；动机不正确；身体问题；身体问题；精神问题等精神问题等操作规程不合理；操作规程不合理；设备、材料不合格；设备、材料不合格；磨损及异常的使用方法；磨损及异常的使用方法；温度、湿度、压力、粉尘；温度、湿度、压力、粉尘；有毒有害气体；有毒有害气体；蒸汽、通风、噪声、照明；蒸汽、通风、噪声、照明；其它环境因素等其它环境因素等第25页/共133页第26页/共133页第27页/共133页管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目 标组 织机 能领导者在下述范围决策错误或没做决定政 策目 标权 威责 任职 责注意范围权限授予安技人员在下述范围管理失误或疏忽行 为责 任权 威规
4、 则指 导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物第28页/共133页第29页/共133页基本原因基本原因间接原因间接原因直接原因直接原因事故事故伤害伤害技术的原因技术的原因学校教育的原因学校教育的原因教育的原因教育的原因社会的原因社会的原因身体的原因身体的原因不安全行为不安全行为历史的原因历史的原因精神的原因精神的原因不安全状态不安全状态管理的原因管理的原因第30页/共133页第31页/共133页第32页/共133页一、现场堪察情况一、现场堪察情况 坍塌的商往楼位于该市的珠晖区，建筑坍塌的商往楼位于该市的珠晖区，建筑名称衡州大厦，建筑面积名称衡州大厦，建筑面
5、积93009300平方米，主体平方米，主体建筑高建筑高8 8层，局部层，局部9 9层，建筑格局为层，建筑格局为“回回”字字形的四合院，钢筋混凝土结构。该大厦离周形的四合院，钢筋混凝土结构。该大厦离周围建筑物相隔小于围建筑物相隔小于6m6m，尤其距富贵家具城地，尤其距富贵家具城地面间距仅面间距仅3.1m3.1m，空中间距小于，空中间距小于2m2m，西面的消，西面的消防通道，南头宽防通道，南头宽3.7m3.7m，北头宽仅，北头宽仅3m3m，整栋楼，整栋楼仅配套仅配套5 5只消防栓，其中一个上锁，一个没有只消防栓，其中一个上锁，一个没有水压。水压。第33页/共133页 二、事故发生经过二、事故发生经
6、过 20032003年年1111月月3 3日晚，一赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏日晚，一赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤烤“八角八角”，在零晨，在零晨5 5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。衡阳市消防支队于。衡阳市消防支队于1111月月3 3日日5 5时时3030分接警后迅即即调集分接警后迅即即调集4 4个公安消个公安消防支队，防支队，4 4个专职消防队个专职消防队1616台消防车，台消防车，200200多名消防官兵先后赶赴现多名消防官兵先后赶赴现场救火，经消防官兵全力抢救，大厦住的场救火，经消防官兵全力抢救，大厦住的9494户户4124
7、12名居民全部安全名居民全部安全疏散，无一伤亡。由于建筑物为疏散，无一伤亡。由于建筑物为“回回”字形格局，消防车只能从四字形格局，消防车只能从四周向大厦喷水灭火，在外围火势被控制后，天井内的火焰较猛，为周向大厦喷水灭火，在外围火势被控制后，天井内的火焰较猛，为了尽快控制火势，两支小分队往中间挺进灭火，因大厦西面和南面了尽快控制火势，两支小分队往中间挺进灭火，因大厦西面和南面的消防通道堵塞，防火间距不够，给灭火造成很大困难，官兵们不的消防通道堵塞，防火间距不够，给灭火造成很大困难，官兵们不得不深人到中部去灭火。得不深人到中部去灭火。8 8时时4040分左右在没有发生任何征兆的情况分左右在没有发生
8、任何征兆的情况下大厦的第下大厦的第3,43,4两个单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下两个单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下，经过消防、武警、公安、城建等部门，经过消防、武警、公安、城建等部门7272小时的昼夜抢救，小时的昼夜抢救，2020名消名消防官兵壮烈牺牲，防官兵壮烈牺牲，1111名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。第34页/共133页【问题问题】根据上述事故案例案情，分析回答以下问根据上述事故案例案情，分析回答以下问题题:1.1.试根据上述事故资料分析这起重大事故发生试根据上述事故资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因的直接原因和间接原因
9、;2.2.试用事故致因理论的事故模式分析这起事故试用事故致因理论的事故模式分析这起事故;3.3.提出防止同类事故发生措施的建议提出防止同类事故发生措施的建议;4.4.谈谈你对这起重大事故的看法和感受。谈谈你对这起重大事故的看法和感受。第35页/共133页1.1.这起事故的直接原因是这起事故的直接原因是:由于赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏由于赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤烤“八角八角”，在零晨，在零晨5 5时许火灾从一楼仓库引起，时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。导致大厦的支撑结构被损坏，在并迅速向上蔓延。导致大厦的支撑结构被损坏，在重载下倒塌。重载下倒塌。第36页/共133
10、页 事故的间接原因是事故的间接原因是:a.a.消防设施不配套消防设施不配套 大厦与四周建筑物间距太小，消防车道不能畅通，大厦与四周建筑物间距太小，消防车道不能畅通，局部车道仅为局部车道仅为3m3m宽，偌大一个住宅区仅配套宽，偌大一个住宅区仅配套5 5只消防栓且只消防栓且不是上锁就是没水压，迫使消防车不得不到远处装水，不是上锁就是没水压，迫使消防车不得不到远处装水，一去一来耽误了灭火的时间，加速了火焰对建筑物的破一去一来耽误了灭火的时间，加速了火焰对建筑物的破坏。坏。b.b.管理不到位管理不到位 物业管理员以及各经商户安全意识淡薄，物业管理物业管理员以及各经商户安全意识淡薄，物业管理人员任由经商
11、者私自在仓库内发火，尤其在无人管理的人员任由经商者私自在仓库内发火，尤其在无人管理的情况下深夜熏烤情况下深夜熏烤“八角八角”，严重地违反动火规定。，严重地违反动火规定。第37页/共133页c.c.建筑单位资质证明不全建筑单位资质证明不全 经联合调查组取证原永丰资源开发建筑衡州大厦时，经联合调查组取证原永丰资源开发建筑衡州大厦时，无建筑工程管理局的资质证明、无工程施工许可证、无监无建筑工程管理局的资质证明、无工程施工许可证、无监督和安全监督。督和安全监督。d.d.擅改规划设计和一楼使用性质擅改规划设计和一楼使用性质 开发商私自更改规划设计平面布置图，将原来三栋平开发商私自更改规划设计平面布置图，
12、将原来三栋平行建筑楼改为行建筑楼改为“回回”字形的四合院，并将原设计的字形的四合院，并将原设计的7 7层楼层楼增至增至8 8层，局部增至层，局部增至9 9层，增大了下部房柱的承载力，擅自层，增大了下部房柱的承载力，擅自改变楼房的使用性质，将一楼的商业网点改为仓库，增大改变楼房的使用性质，将一楼的商业网点改为仓库，增大了火灾荷载。了火灾荷载。第38页/共133页2.2.该事故是一起典型的该事故是一起典型的“二次灾害二次灾害”事故，符合事故事故，符合事故连锁模型的规律。连锁模型的规律。首先事故是一起火灾事故，随着事故的发展，最首先事故是一起火灾事故，随着事故的发展，最终以一起坍塌事故造成重大伤亡。
13、从这一起事故案例终以一起坍塌事故造成重大伤亡。从这一起事故案例中，我们应该吸取深刻的教训，建立防范事故二次灾中，我们应该吸取深刻的教训，建立防范事故二次灾害的意识，对事故连锁规律进行反省。最大限度地避害的意识，对事故连锁规律进行反省。最大限度地避免同类事故发生。免同类事故发生。第39页/共133页3.3.事故防范措施事故防范措施 a.a.职能部门应严格依照程序核定、审批及监督职能部门应严格依照程序核定、审批及监督各项建筑工程，严禁违法、违规的建筑讯息工期和各项建筑工程，严禁违法、违规的建筑讯息工期和交付使用，否则追究政府职能部门的管理责任及刑交付使用，否则追究政府职能部门的管理责任及刑事责任，
14、并且严格按事责任，并且严格按建筑安全检查标准建筑安全检查标准审核建审核建筑物的市政、消防设施，严禁消防设施如消防车道筑物的市政、消防设施，严禁消防设施如消防车道、安全通道、消防栓、消防水压配置不符合标准的、安全通道、消防栓、消防水压配置不符合标准的现象。现象。b.b.任何建筑开发公司或使用人无权更改建筑设任何建筑开发公司或使用人无权更改建筑设计及建筑结构以及房屋使用的性质。计及建筑结构以及房屋使用的性质。第40页/共133页 c.c.加强建筑物的安全管理力度，增强物业管理人加强建筑物的安全管理力度，增强物业管理人员的安全防火意识，普及安全基本知识的教育，提高员的安全防火意识，普及安全基本知识的
15、教育，提高监督管理水平，防患于未然。监督管理水平，防患于未然。d.d.消防部门在消防工作中应加强对房屋建筑材料消防部门在消防工作中应加强对房屋建筑材料、房屋建筑结构等的有关知识，提高对危险源的判别、房屋建筑结构等的有关知识，提高对危险源的判别能力。能力。e.e.加强科学研究，对火灾科学与消防工程、建筑加强科学研究，对火灾科学与消防工程、建筑材料与建筑结构工程、热物理、流体力学、固体力学材料与建筑结构工程、热物理、流体力学、固体力学及结构力学等科学技术理论方法的交冰研究，提高建及结构力学等科学技术理论方法的交冰研究，提高建筑物的消防技术标准和管理手段，从本质上杜绝火灾筑物的消防技术标准和管理手段
16、，从本质上杜绝火灾坍塌事故的发生。坍塌事故的发生。第41页/共133页4.4.分析思考要点分析思考要点:p事故直接原因的可控性事故直接原因的可控性事故是可避免事故是可避免的的;p工程质量的基础原因工程质量的基础原因;p灭火前的现场评估灭火前的现场评估;p灭火方案的设计等。灭火方案的设计等。第42页/共133页第43页/共133页第44页/共133页第45页/共133页第46页/共133页造气炉无烟煤蒸汽空气常压脱硫静电除焦压缩变换脱碳往复式压缩双甲变换气脱硫氨合成液氨库二 氧 化 碳 压缩尿素合成产品液氨产品尿素第47页/共133页水溶液全循环法尿素生产流程示意图第48页/共133页第49页/
17、共133页第50页/共133页第51页/共133页第52页/共133页第53页/共133页第54页/共133页第55页/共133页第56页/共133页第57页/共133页第58页/共133页第59页/共133页第60页/共133页螺纹连接检漏管塔板密封不严安装松动蒸汽泄漏钾、钠积聚腐蚀塔体爆炸人员伤亡设备损坏第61页/共133页第62页/共133页第63页/共133页第64页/共133页第65页/共133页第66页/共133页第67页/共133页一、反应方程式 CH3+HNO355%58%硫酸3545CH3NO2+H2O(25%30%)CH3NO2+HNO3(60%)2030%硫酸CH3NO2
18、+NO2H2O+Q硝化一硝化：二硝化：副反应：CH3NO2+2HNO3(60%)2030%硫酸CH3NO2+NO2H2O+QNO2三硝基甲苯第68页/共133页MDCS甲苯混酸混酸CWCW一硝化静态分离器废酸罐一硝基甲苯储槽二硝化M费酸处理第69页/共133页培训不足培训不足管理混乱管理混乱人员伤亡人员伤亡阀门内漏阀门内漏反应不足反应不足残酸过量残酸过量处理不当处理不当异常反应异常反应事故事故间距不足间距不足消防缺陷消防缺陷第70页/共133页第71页/共133页第72页/共133页第73页/共133页第74页/共133页第75页/共133页第76页/共133页第77页/共133页第78页/共
19、133页管理失误培训不足操作规程物质危害卸回压阀未充分循环泥浆巡视不到位违章作业井喷事故预案缺陷居民告知人员伤亡第79页/共133页第80页/共133页第81页/共133页第82页/共133页第83页/共133页第84页/共133页1.势能（势能（Potentialenergy）；）；2.动能（动能（Kineticenergy）；）；3.热能（热能（Heatenergy）；）；4.化学能（化学能（Chemicalenergy）；）；5.电能（电能（Electricenergy）；）；6.原子能（原子能（Atomicenergy）；）；7.辐射能（辐射能（Radioactiveenergy）；）
20、；8.声能（声能（Soundenergy）；）；9.生物能（生物能（Biologicalenergy）。）。能量形式：能量形式：第85页/共133页第86页/共133页表表1 1 人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况施加的能施加的能量类型量类型产生的原发性产生的原发性损伤损伤举举 例例 与与 注注 释释机械能机械能移位、撕裂、破裂移位、撕裂、破裂和压挤，主要伤及和压挤，主要伤及组织组织由于运动的物体如子弹、皮下针、刀具和下落物体由于运动的物体如子弹、皮下针、刀具和下落物体冲撞造成的损伤，以及由于运动的身体冲撞相对静冲撞造成
21、的损伤，以及由于运动的身体冲撞相对静止的设备造成的损伤，如在跌倒时，飞行时和汽车止的设备造成的损伤，如在跌倒时，飞行时和汽车事故中。具体的伤害结果取决于合力施加的部位和事故中。具体的伤害结果取决于合力施加的部位和方式。大部分的伤害属于本类型方式。大部分的伤害属于本类型热热 能能炎症、凝固、烧焦炎症、凝固、烧焦和焚化，伤及身体和焚化，伤及身体任何层次任何层次第一度、第二度和第三度烧伤，具体的伤害结果取第一度、第二度和第三度烧伤，具体的伤害结果取决于热能作用的部位和方式决于热能作用的部位和方式电电 能能干扰神经干扰神经肌肉功肌肉功能以及凝固、烧焦能以及凝固、烧焦和焚化，伤及身体和焚化，伤及身体任何
22、层次任何层次触电死亡、烧伤、干扰神经功能，如在电休克疗法触电死亡、烧伤、干扰神经功能，如在电休克疗法中。具体伤害结果取决于电能作用的部位和方式中。具体伤害结果取决于电能作用的部位和方式电离辐射电离辐射细胞和亚细胞成份细胞和亚细胞成份与功能的破坏与功能的破坏反应堆事故，治疗性与诊断性照射，滥用同位素、反应堆事故，治疗性与诊断性照射，滥用同位素、放射性元素的作用。具体伤害结果取决于取辐射能放射性元素的作用。具体伤害结果取决于取辐射能作用部位和方式作用部位和方式化学能化学能伤害一般要根据每伤害一般要根据每一种或每一组织的一种或每一组织的具体物质而定具体物质而定包括由于动物性和植物性毒素引起的损伤，化
23、学烧包括由于动物性和植物性毒素引起的损伤，化学烧伤如氢氧化钾、溴、氟和硫酸，以及大多数元素和伤如氢氧化钾、溴、氟和硫酸，以及大多数元素和化合物在足够剂量时产生的不太严重而类型很多的化合物在足够剂量时产生的不太严重而类型很多的损伤损伤第87页/共133页表表2 2 人体与外界的能量交换时受干扰的伤害人体与外界的能量交换时受干扰的伤害影响能量交换影响能量交换的类型的类型产生的损伤或障产生的损伤或障碍的种类碍的种类举例与注释举例与注释氧的利用氧的利用生理损害，组织或全身死亡全身：由机械因素或化学因素引起的窒息(例如溺水、一氧化碳中毒和氰化氢中毒)。局部：如“血管性意外”热热 能能生理损害、组织或全身
24、死亡由于体温调节障碍产生的损害、冻伤、冻死 调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态所造成。第88页/共133页第89页/共133页基本基本原因原因间接间接原因原因直直接接原原因因第90页/共133页第91页/共133页第92页/共133页第93页/共133页第94页/共133页第95页/共133页 1.1.限制能量的系统：如限制能量的速度限制能量的系统：如限制能量的速度和大小，规定极限量和使用低压测量仪表等和大小，规定极限量和使用低压测量仪表等等。等。
25、第96页/共133页 2.2.用较安全的能源代替危险性用较安全的能源代替危险性大的能源：如用水力采煤代替爆破；大的能源：如用水力采煤代替爆破；应用应用COCO2 2灭火剂代替灭火剂代替CClCCl4 4等等。等等。第97页/共133页3.3.防止能量蓄积：如控制爆炸性气体防止能量蓄积：如控制爆炸性气体CHCH4 4的浓度的浓度，应用低高度的位能，应用尖状工具（防止钝，应用低高度的位能，应用尖状工具（防止钝器积聚热能）等，控制能量增加的限度。器积聚热能）等，控制能量增加的限度。4.4.控制能量释放：如在贮存能源和实验时，采控制能量释放：如在贮存能源和实验时，采用保护性容器（如耐压氧气罐、盛装放射
26、性同用保护性容器（如耐压氧气罐、盛装放射性同位素的专用容器）以及生活区远离污染源等等位素的专用容器）以及生活区远离污染源等等。第98页/共133页5.5.延缓能量释放：如采延缓能量释放：如采用安全阀、逸出阀，以用安全阀、逸出阀，以及应用某些器件吸收振及应用某些器件吸收振动等。动等。第99页/共133页6.6.开辟释放能量的渠道：如接地电线，抽放煤开辟释放能量的渠道：如接地电线，抽放煤体中的瓦斯等等。体中的瓦斯等等。顺层水平钻孔布置示意图顺层水平钻孔布置示意图第100页/共133页7.7.在能源上设置屏障：如防冲击波在能源上设置屏障：如防冲击波的消波室，除尖过滤或氢子体的滤清的消波室，除尖过滤或
27、氢子体的滤清器，消声器以及原子辐射防护屏等等器，消声器以及原子辐射防护屏等等。第101页/共133页8.8.在人、物与能源之间设屏障：如防在人、物与能源之间设屏障：如防护罩、防火门、密闭门、防水闸墙等护罩、防火门、密闭门、防水闸墙等。第102页/共133页9.9.在人与物之间设屏蔽：如安全帽、在人与物之间设屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等个体防护用具安全鞋和手套，口罩等个体防护用具等。等。第103页/共133页第104页/共133页第105页/共133页第106页/共133页10.10.提高防护标准：如采用双重绝缘工提高防护标准：如采用双重绝缘工具、低电压回路、连续监测和远距遥控具、低电压
28、回路、连续监测和远距遥控等等，增强对伤害的抵抗能力（人的选等等，增强对伤害的抵抗能力（人的选拔，耐高温、高寒、高强度材料）。拔，耐高温、高寒、高强度材料）。第107页/共133页11.11.改善效果及防止损失扩大：如改变工艺改善效果及防止损失扩大：如改变工艺流程，变不安全流程为安全流程，搞好急救流程，变不安全流程为安全流程，搞好急救。第108页/共133页12.12.修复或恢复：治疗、矫正以减轻伤害程度或修复或恢复：治疗、矫正以减轻伤害程度或恢复原有功能。恢复原有功能。第109页/共133页第110页/共133页第111页/共133页第112页/共133页第113页/共133页第114页/共1
29、33页管理失误管理失误个人原因、环境原因个人原因、环境原因不安全行不安全行为为不安全状不安全状态态能量或危险能量或危险物质意外释物质意外释放放事故事故基本基本原因原因间接间接原因原因直直接接原原因因作业人员未经培训作业人员无证上岗未检验出具合格证无正规设计采用普通起重机起重机电气系统故障、缺陷位置间距 不当压板螺栓松动钢包坠落第115页/共133页第116页/共133页第117页/共133页社会因素安全缺陷不安全状态起因物致害物不安全行为肇事人受害人基础原因间接原因直接原因事故经过物的原因人的原因事故接触安全卫生管理方面的缺陷：本质原因第118页/共133页第119页/共133页第120页/共
30、133页第121页/共133页2022-12-8123无危险迫近的危险人和环境危险构成NNNNNNYYYYYY对危险的构成有警告吗?感觉到了这警告吗?认识到了这警告吗?知道如何避免危险吗?决定要采取行动吗?行为响应,能避免吗?认识感觉Y=YES,N=NO第122页/共133页2022-12-8124无伤害伤害或损害迫近的危险危险释放NNNNNNYYYYYY对危险的构成有警告吗?感觉到了这警告吗?认识到了这警告吗?知道如何避免危险吗?决定要采取行动吗?行为响应 能避免吗?认识感觉Y=YES,N=NO无危险瑟利模型瑟利模型第123页/共133页第124页/共133页第125页/共133页第126页
31、/共133页第127页/共133页第128页/共133页第129页/共133页文化学校教育经济民族习惯法律社会历史管理缺陷不安全状态不安全行为起因物肇事人社 会 因 素物质物体能量加害物受害人自己他人事故现象社会因素管理因素事故损失偶然事件触发生产中的危险因素（事故隐患）基础原因间接原因直接原因事故过程事故现象（物的环境因素）（人的原因）第130页/共133页阶段阶段时代时代技术特征技术特征认识论认识论方法论方法论工业革命前工业革命前农牧业及手工业农牧业及手工业听天由命听天由命无能为力无能为力17至至20世纪初世纪初蒸汽机时代蒸汽机时代局部安全局部安全亡羊补牢，亡羊补牢，事后型事后型20世纪初至世纪初至50年年代代电气化时代电气化时代系统安全系统安全综合对策综合对策及系统工程及系统工程20世纪世纪50年代以年代以后后宇航技术与核能宇航技术与核能安全系统安全系统本质安全化，本质安全化，预防型预防型有效预防事故的三大对策：三E原则一、安全工程技术对策（Engineering），技术系统本质安全化；二、安全教育对策（Education），人的因素安全的重要保障措施；三、安全管理对策（Enforcement），作业标准化，人的行为安全标准化。第131页/共133页第132页/共133页
