1、葡萄胎小讲课优选葡萄胎小讲课Ppt患者黄某，女，患者黄某，女，35岁，生育史岁，生育史1011停经停经50天余，阴道不规则流血天余，阴道不规则流血10天。天。患者平素月经规则，患者平素月经规则，45/30天，末次月经天，末次月经2014年年12月月2日，停经日，停经40+天自测尿妊娠试天自测尿妊娠试验阳性，验阳性，10天来患者无明显诱因下出现反天来患者无明显诱因下出现反复阴道流血，色暗红，量少，无腹痛，无复阴道流血，色暗红，量少，无腹痛，无胸闷气促，无咳嗽咳痰。胸闷气促，无咳嗽咳痰。查体子宫增大如孕查体子宫增大如孕2+月，质软，无压痛。月，质软，无压痛。诊断？诊断？进一步检查？进一步检查？葡葡
2、 萄萄 胎胎定义妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质定义妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。分类根据妊娠组织中有无胎儿或胚胎成分，分类根据妊娠组织中有无胎儿或胚胎成分，将葡萄胎分为完全性葡萄胎与部分性葡萄将葡萄胎分为完全性葡萄胎与部分性葡萄胎，多数为完全性葡萄胎。胎，多数为完全性葡萄胎。相关因素相关因素地域性亚洲国家发病率地域性亚洲国家发病率欧美国家欧美国家年龄年龄35岁（岁（2）40（7.5）或）或急腹痛急腹痛(七七)甲状腺功能亢进征象心动过速、震颤甲状腺功能亢进征象心
3、动过速、震颤等等等等自然转归自然转归有局部侵犯和远处转移的潜在危险有局部侵犯和远处转移的潜在危险葡萄胎在排空后血葡萄胎在排空后血HCGHCG稳定下降稳定下降,平均平均9 9周周降至正常降至正常,不超过不超过1414周周持续性葡萄胎持续性葡萄胎 葡萄胎完全排出后葡萄胎完全排出后3 3个个月月,HCG,HCG持续阳性持续阳性.完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率为移的几率为15%15%和和4%4%，部分性葡萄胎发生，部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为子宫局部侵犯的几率为2%4%2%4%，一般不发，一般不发生转移生转移诊断诊断停经后不规则阴道出血停经后不
4、规则阴道出血子宫异常增大，软，子宫增大超过个月子宫异常增大，软，子宫增大超过个月妊娠时仍听不到胎心或无胎动，摸不到胎妊娠时仍听不到胎心或无胎动，摸不到胎儿部分儿部分阴道排出物中见有水泡组织则诊断成立阴道排出物中见有水泡组织则诊断成立辅助检查辅助检查1).HCG1).HCG的测定葡萄胎常分泌大量的测定葡萄胎常分泌大量HCGHCG，故，故HCGHCG之测定对葡萄胎的诊断、随诊、早之测定对葡萄胎的诊断、随诊、早期发现恶变具有很大参考价值。期发现恶变具有很大参考价值。2).B2).B超检查正常孕超检查正常孕4545周时可显示胎囊，周时可显示胎囊，6767周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内周见胎心搏动。葡萄
5、胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。雪状图像。3).3).超声多普勒探测胎心葡萄胎时只能听超声多普勒探测胎心葡萄胎时只能听到子宫血流杂音到子宫血流杂音鉴别诊断鉴别诊断流产子宫大小、流产子宫大小、HCGHCG水平高低、超声图像水平高低、超声图像双胎妊娠无阴道出血，超声可以确诊双胎妊娠无阴道出血，超声可以确诊羊水过多羊水过多:无阴道出血，无阴道出血，HCG HCG水平在正水平在正常范常范 围，超声可以围，超声可以确诊确诊处理处理一般选用一般选用MTX、5FU或更生霉素单药化疗或更生霉素单药化疗12疗程。疗程。完全性葡萄胎 宫腔内充满大小不一的水泡,
6、水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。预防性化疗 不常规推荐年龄35岁（2）40（7.5%，对有恶变倾向、随访困难的患者应采取有效的预防性化疗。注意症状异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶症状。破溃可致出血最常见的转移部位为肺(80%),滋养细胞主要破坏血管，所以各转移部位的共同特点是局部出血在子宫肌层或转移灶中看到绒毛结构,则为侵蚀性葡萄胎;未见绒毛结构则诊为绒癌。围，超声可以确诊葡萄胎在排空后血HCG稳定下降,平均9周降至正常,不超过14周阴道排出物中见有水泡组织则诊断成立一般选用MTX、5FU或更生霉素单药化疗12疗程。绒毛膜癌癌灶内见大量增生的滋养细胞，无绒毛结构。营
7、养不良学说缺乏维生素A、动物脂肪等腹痛 若肿瘤已穿破子宫，则表现为故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。单纯切除子宫只能防止子宫转移,但是不能阻止子宫外转移,不作为常规处理,年龄超过40岁,无需生育者也可直接切除子宫。6).3).随访随访HCGHCG测定清宫后每周测定清宫后每周1 1次血次血HCGHCG测量直至正常水平。测量直至正常水平。开始开始3 3个月内每周个月内每周1 1次，以后次，以后3 3个月内个月内2 2周周1 1次，次，然后每月然后每月1 1次持续至少半年，第次持续至少半年，第2 2年起改为每年起改为每半年半年1 1次。次。注意症状异常阴
8、道流血、咳嗽，咯血，其他转注意症状异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶症状。移灶症状。妇科检查注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变妇科检查注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。化。盆腔盆腔B B超超 胸部胸部X X线检查，必要时脑部线检查，必要时脑部CTCT检查。检查。葡萄胎随访期间应严格避孕葡萄胎随访期间应严格避孕,首选避孕套首选避孕套 谢谢！谢谢！妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎葡萄胎组织侵入子宫肌层引侵蚀性葡萄胎葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者，因具起组织破坏，或并发子宫外转移者，因具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为
9、称为“恶性葡萄胎恶性葡萄胎”。预后较好，继发于。预后较好，继发于葡萄胎排空后半年以内葡萄胎排空后半年以内绒毛膜癌一种继发于正常或异常妊娠之后绒毛膜癌一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。高度恶性，继发于葡萄的滋养细胞肿瘤。高度恶性，继发于葡萄胎排空后胎排空后1 1年以上或继发于流产、足月妊娠、年以上或继发于流产、足月妊娠、异位妊娠异位妊娠病病 理理侵蚀性葡萄胎子宫肌壁或子宫外组织中见有侵蚀性葡萄胎子宫肌壁或子宫外组织中见有水泡状组织，镜检见有绒毛。水泡状组织，镜检见有绒毛。绒毛膜癌癌灶内见大量增生的滋养细胞，无绒毛膜癌癌灶内见大量增生的滋养细胞，无绒毛结构。绒毛结构。临临 床床 表表 现
10、现无转移性滋养细胞肿瘤无转移性滋养细胞肿瘤1.1.不规则阴道流血不规则阴道流血 持续的阴道不规则出持续的阴道不规则出 血血,量多少不定量多少不定2.2.子宫复旧不全或不均匀增大子宫复旧不全或不均匀增大 一般排空一般排空 后后4646周子宫恢复正常大小周子宫恢复正常大小 3.3.卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 可持续存在可持续存在4.4.腹痛腹痛 若肿瘤已穿破子宫，则表现为若肿瘤已穿破子宫，则表现为 腹痛、内出血症状。黄素囊肿腹痛、内出血症状。黄素囊肿 如扭转、破裂可导致腹痛。如扭转、破裂可导致腹痛。5.5.假孕症状假孕症状 乳房增大、乳晕着色等乳房增大、乳晕着色等转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞
11、肿瘤多为绒癌多为绒癌,主要通过血行转移主要通过血行转移.最常见的转移部位为肺最常见的转移部位为肺(80%),(80%),滋养细胞主要破滋养细胞主要破坏血管，所以各转移部位的共同特点是坏血管，所以各转移部位的共同特点是局部出血局部出血 1).1).肺转移肺转移:多有咳嗽、咳痰或反复咯血、胸痛。多有咳嗽、咳痰或反复咯血、胸痛。2).2).阴道转移阴道转移:病灶多位于阴道前壁病灶多位于阴道前壁,紫兰色结节紫兰色结节 破溃可致出血破溃可致出血3).3).肝转移肝转移:上腹部或肝区疼痛上腹部或肝区疼痛 是不良预后因素之一是不良预后因素之一 4).4).脑转移脑转移:多继发于肺转移后多继发于肺转移后,是绒
12、癌致死的主是绒癌致死的主 要原因。要原因。临床病程分临床病程分3 3期期 a)a)瘤栓期瘤栓期:一过性脑组织缺血症状一过性脑组织缺血症状 b)b)脑瘤期脑瘤期:颅压增高症状颅压增高症状头痛、喷射样呕吐、头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷。偏瘫、抽搐、昏迷。c)c)脑疝期脑疝期:常见的死亡原因。常见的死亡原因。5).5).其他转移脾、肾、膀胱、消化道、骨等其他转移脾、肾、膀胱、消化道、骨等诊诊 断断临床诊断临床诊断 葡萄胎排空后或产后、流葡萄胎排空后或产后、流产后，阴道有持续性不规则出血产后，阴道有持续性不规则出血,出现转移灶的表现，应考虑滋养细出现转移灶的表现，应考虑滋养细胞肿瘤，结合胞肿瘤，
13、结合HCGHCG等可以确诊。辅等可以确诊。辅助检查如下助检查如下1.1.血血HCGHCG测定主要诊断依据测定主要诊断依据 排除妊娠或妊排除妊娠或妊娠物残留娠物残留2.X2.X线胸片诊断肺转移线胸片诊断肺转移3.CT3.CT、MRIMRI4.B4.B超超组织学诊断组织学诊断在子宫肌层或转移灶中看到绒毛结构在子宫肌层或转移灶中看到绒毛结构,则为侵则为侵蚀性葡萄胎蚀性葡萄胎;未见绒毛结构则诊为绒癌。如果未见绒毛结构则诊为绒癌。如果原发灶与转移灶不一致原发灶与转移灶不一致,只要任一组织切片中只要任一组织切片中见有绒毛结构见有绒毛结构,就可以诊断侵蚀性葡萄胎就可以诊断侵蚀性葡萄胎手术范围 主张行全子宫切
14、除术,年轻未生育者尽可能不切子宫以保留生育功能。年龄35岁（2）40（7.葡萄胎恶变率为10%25%，我国为14.5）或35岁（2）40（7.流产子宫大小、HCG水平高低、超声图像最常见的转移部位为肺(80%),滋养细胞主要破坏血管，所以各转移部位的共同特点是局部出血手术指征 1).单纯切除子宫只能防止子宫转移,但是不能阻止子宫外转移,不作为常规处理,年龄超过40岁,无需生育者也可直接切除子宫。消,亦需加手术切除。月，较软，无胎体感。消,亦需加手术切除。5).在子宫肌层或转移灶中看到绒毛结构,则为侵蚀性葡萄胎;未见绒毛结构则诊为绒癌。子宫复旧不全或不均匀增大 一般排空子宫切除术临床分期临床分期
15、总分总分6 6分者为低危，分者为低危，7 7分者为高危。分者为高危。治治 疗疗治疗原则以化疗为主治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅手术和放疗为辅化疗化疗 单一药物化疗单一药物化疗5Fu5Fu、KSMKSM、MTXMTX等等联合化疗联合化疗EMACOEMACO方案方案疗效评估测血疗效评估测血HCGHCG，妇科检查、超声、胸，妇科检查、超声、胸片等片等毒、副反应防治骨髓抑制、消化道反应、毒、副反应防治骨髓抑制、消化道反应、肝肾肝肾 功能损害、脱发等功能损害、脱发等等等停药指征治疗持续到达完全恢复的标准停药指征治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿（肺转移完全消失，血或尿HCGHCG正常
16、，正常，临床无症状），再巩固临床无症状），再巩固2323疗程才可停药疗程才可停药观察。观察。盆腔B超6).有葡萄胎史1次（1%）2次（1520%）B超检查正常孕45周时可显示胎囊，67周见胎心搏动。根据近代研究（WHO 1984）这种处理后发生恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺及阴道。化疗注意症状异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶症状。腹痛 若肿瘤已穿破子宫，则表现为适应症:1).如果原发灶与转移灶不一致,只要任一组织切片中见有绒毛结构,就可以诊断侵蚀性葡萄胎(二)子宫异常增大、变软绝大多数子宫大于孕
17、查体子宫增大如孕2+月，质软，无压痛。HCG测定清宫后每周1次血HCG测量直至正常水平。后46周子宫恢复正常大小定义妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。尽量1次吸净，子宫过大者（大于12周）可在1周后第2次刮宫。滋养细胞增生是最重要的病理特征必须在输液、备血准备下进行。手术指征手术指征 1).1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、子宫穿孔、脾出血等脾出血等)2).2).在耐药病例中在耐药病例中,子宫及肺内残余病变子宫及肺内残余病变,久治不久治不 消消,亦需加手术切除。亦需加手术切除。手术范围手术范围 主张行全子宫切除术主张行全子宫切除术,年轻未生育者尽可能不切年轻未生育者尽可能不切子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。手术前后配合化疗卵巢以维持内分泌功能。手术前后配合化疗
