1、涎腺多形性腺瘤及相关病变的病理诊断,郑州大学一附院病理科 吕新全,正常结构概述,涎腺又称唾液腺，除大涎腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）外，还包括小涎腺（唇腺、颊腺、腭腺、舌腺及磨牙后腺等）。,涎腺的组织结构,实质 分泌单位 腺泡 导管系统 闰管 分泌管(纹管) 排泄管 皮脂腺 肌上皮 间质 纤维结缔组织构成的被膜与小叶间隔 血管、淋巴管及神经,Wrapped by myoepithelium,Surrounded by basal cells,正常涎腺的免疫组化表达,导管上皮 Cytokeratin + High M.W. cytokeratin - CEA (polyclonal) + EMA
2、+ S100 protein -,肌上皮/基底细胞 Cytokeratin + High M.W. cytokeratin + p63 + S100 protein -/+ GFAP +/- Calponin, actin + (仅肌上皮, 基底细胞不阳),EMA,From John K.C. Chan,calponin,S-100,P63,涎腺肿瘤的基本特点,导管细胞: 经常产生中性黏液 (嗜酸性; PASD+) 肌上皮细胞: 经常产生酸性基质样蓝色黏液 (Alcian blue+) 和基底膜样物质(PASD+) 形态学提示为涎腺肿瘤 含有上皮及肌上皮成分 广泛的基底膜样物质 基底样细胞岛,
3、涎腺良性上皮性肿瘤,多形性腺瘤 (混合瘤) Warthin 瘤 嗜酸细胞腺瘤 基底细胞腺瘤 肌上皮瘤,管状腺瘤 皮脂腺瘤 囊腺瘤 淋巴皮脂腺瘤 非淋巴皮脂腺瘤 导管乳头状瘤,涎腺恶性上皮性肿瘤,黏液表皮样癌* 腺泡细胞癌* 腺样囊性癌* 多形性低级别腺癌* 上皮-肌上皮癌 非特异性透明细胞癌 基底细胞腺癌 癌在多形性腺瘤中* 成涎细胞瘤,肌上皮癌 涎腺导管癌 低度恶性筛状囊腺癌 皮脂腺癌 嗜酸细胞腺癌 囊腺癌 黏液腺癌 鳞状细胞癌 淋巴上皮癌 非特异腺癌*,* 最常见的癌,涎腺其它肿瘤,Hemangioma Schwannoma/ neurofibroma Lipoma Solitary fi
4、brous tumor Inflammatory pseudotumor,Lymphoma Angiosarcoma Other sarcomas Metastatic tumors Kuttner tumor Kimura disease Sclerosing polycystic adenosis Cystic lymphoid hyperplasia of AIDS,涎腺肿瘤的发病率 (British Salivary Gland Tumor Panel, 3000 cases),讲座内容,多形性腺瘤 癌在多形性腺瘤中 非典型性多形性腺瘤 转移性多形性腺瘤,多形性腺瘤,概念,多形性腺瘤是
5、由向（腔面）上皮和肌上皮分化的细胞构成，伴有不同数量的特征性间质。,生长方式,有薄的包膜，往往为孤立性。口腔内的可能无包膜，尤其是腭部。但界限清楚。 偶尔，肿瘤岛可出现在包膜外。,From John K.C. Chan,From John K.C. Chan,From John K.C. Chan,From John K.C. Chan,From John K.C. Chan,诊断要点,诊断依赖于上皮及肌上皮成分 鉴别。 至少在局灶性的区域，肌上皮细胞应该“融合”到由其产生的丰富间质之中。 最有帮助: 软骨黏液样基质 但并非总是存在 在同一肿瘤内可有多种的形态,组织结构,上皮（腔面） 肌上皮
6、间质,From John K.C. Chan,导管上皮,嗜酸细胞,普通导管,黏液,伴或不伴角化的鳞状上皮,皮脂腺,上皮,肌上皮,肌上皮,浆样透明细胞,黏液软骨样细胞,肌上皮套,透明细胞,梭形细胞,嗜酸性透明物质,难以归类的片块状; 小梁状; 筛状,鳞状细胞 (+/- 角化),From John K.C. Chan,From John K.C. Chan,Plasmacytoid hyaline cells,Plasma cells,From John K.C. Chan,间质成分,酸性黏液物质 软骨 玻璃样物质 均质 纤维性 厚的、蓬松的弹力纤维 酪氨酸结晶 骨、脂肪(非常罕见),From J
7、ohn K.C. Chan,From John K.C. Chan,From John K.C. Chan,EVG,From John K.C. Chan,诊断要点,* 界限清楚 * 两种细胞类型 * “融入间质的” 肌上皮 (可能很局限),特征性病变但并非总存在: * 浆样肌上皮细胞 小涎腺更多见; 也可见于肌上皮瘤 * 黏液软骨样基质 * 厚的、蓬松的弹力纤维,诊断陷阱,多形性腺瘤中局部可出现类似于腺样囊性癌或黏液表皮样癌的区域。 这些区域与周围的典型的多形性腺瘤融为一体，也不形成膨胀性的肿块。,From John K.C. Chan,From John K.C. Chan,可能与恶变有关
8、,年龄大 体积大 显著透明变 核分裂较多 富于细胞 引自（Head and Neck Pathol 2013,7,S68; Mod Pathol.1996 Jun;9(6): 652-7 ）,可能与复发有关,以黏液样物质为主 肿瘤有侵犯包膜的倾向 肿瘤出现包膜下裂隙 肿瘤结节穿破包膜 （引自2005年WHO头颈部肿瘤病理学和遗传学分类）,可能无意义,血管腔隙内出现肿瘤组织,Am J Surg Pathol 2012;36:16741682,22个病例，随访(range, 6mo to 9.5 y; mean 3.8 y; median 3.5 y)无复发及转移。,CD31/CD34/D2-40
9、 Am J Surg Pathol 2012;36:16741682,可能无意义,温和的细胞背景上出现孤立的增大的或多形性的细胞核。无核分裂。,肿瘤组织病理学诊断p252，DM Fletcher著 北京大学出版社,非典型性多形性腺瘤,弥漫性的轻度非典型性，偶见核分裂，无凝固性坏死，不形成膨胀性的肿块。 其它无法确定恶性，但又无法明确为良性的病变。,肿瘤组织病理学诊断p252，DM Fletcher著 北京大学出版社,癌在多形性腺瘤中,概述,是来自于多形性腺瘤中的上皮性恶性肿瘤。 约占所有涎腺肿瘤中的3.6%，所有涎腺恶性肿瘤中的11.6%。（引自Gnepp DR,Pathol Annu.199
10、3;28:279） 通常发生在长期存在的多形性腺瘤中或有肿瘤多次复发的情况下。 （Plast Reconstr Surg.2005;116:1206;Otolaryngol Head Neck Surg.2008;138:601）,病理学,大体：通常较相应的良性肿瘤大。多数病例有明显的浸润；坏死或出血区域常见。 镜下：从概念上讲，是多形性腺瘤与癌的混合。 癌的成分最常见的是低分化腺癌或未分化癌。但实际上，任何类型的癌均可见到。最可靠的诊断标准是侵袭性、破坏性的生长方式。细胞核深染、分裂像和多形性常见，但也可仅有轻度的非典型性。 残存的多形性腺瘤可能难以发现，有时需要广泛取材。若不能发现良性成分
11、，不能诊断为此病。但若以前在此部位有切除多形性腺瘤的临床病理资料，也可归于此类。,Head and Neck Pathol (2013) 7:S68S76,Head and Neck Pathol (2013) 7:S68S76,包膜内癌变成分的识别,凝固性坏死 母瘤内膨胀的结节 显著的细胞性结节 易见的或奇异的核分裂像,CIS,From John K.C. Chan,原位癌,肿瘤组织病理学诊断p252，DM Fletcher著 北京大学出版社,Head and Neck Pathol (2012) 6:19,Intracapsular CA,From John K.C. Chan,Invas
12、ive CA ex PA,Invasive CA ex PA,癌在多形性腺瘤中的类型,肿瘤组织病理学诊断p252，DM Fletcher著 北京大学出版社,早期Ca ex PA,早期Ca ex PA的疾病进展,Head and Neck Pathol (2013) 7:S68S76,Head and Neck Pathol (2013) 7:S68S76,免疫组化对诊断早期Ca ex PA的帮助,Her-2过表达 有报道称在11例包膜内癌组织中，9例Her-2阳性而非癌区为阴性。FISH显示基因扩增。 （Histopathology 2005, 46, 144152.） P53过表达 有报道称
13、在19例包膜内癌组织中，11例P53过表达，37%有TP53基因突变。（Histopathology. 2007;51:36271） AR Ki67高 癌变区的增殖指数约为35% (range 1080%)，与周围组织的低增殖呈显著对比。（Histopathology 2005, 46, 144152.）,Her-2 3+ Head and Neck Pathol (2013) 7:S68S76,Her-2 2+ Head and Neck Pathol (2013) 7:S68S76,转移性多形性腺瘤,A 10-year-old child was evaluated in January
14、2008 for a relapse of a pleomorphic adenoma of the left parotid gland,Fig. 1. MRI (coronal view) showing multinodular relapse of pleomorphic adenoma ofthe left parotid gland,Fig. 2. Low magnification. Typical histological aspect of multiple nodules of pleomorphic adenoma of parotid gland.,Journal of
15、 Cranio-Maxillo-Facial Surgery xxx (2014) 1e4,One year later,Fig. 4. MRI after intravenous administration of gadolinium showing a well-defined soft tissue nodule in the left nasal cavity.,Fig. 3. Histological appearance of left nasal cavity. The pathological exam confirms the morphological aspect of
16、 benign pleomorphic adenoma.,Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery xxx (2014) 1e4,At the same time,Fig. 7. Histological appearance of a scalp nodule excised.,One and a half year later,Fig. 8. Encephalic MRI showing multiple parietal and occipital nodules.,转移性多形性腺瘤,原发与转移病灶看起来均为良性多形性腺瘤 绝大多数有一次或多次手术
17、史(血管的机械性种植？) 原发到转移的间隔: 1.5 to 51 yr (mean, 16.3 yr),转移性多形性腺瘤,转移部位(可能是多处): 骨 50% 肺 30% 淋巴结30% 其它：头皮、 腹壁、肝 死亡率: 37% 处理: 原发及转移灶的局部扩大切除,Arch Pathol Lab MedVol 132, 1445-1447,Arch Pathol Lab MedVol 132, 1445-1447,组织学上，没有任何恶性的迹象。但经常富含广泛的软骨黏液基质、局部缺乏包膜或有卫星灶。 有作者认为核分裂活性及浸润生长的方式对预测转移潜能十分重要。,Arch Pathol Lab MedVol 132, 1445-1447,谢谢,
