1、房屋安全隐患排查整治专项行动自查表（砖木、石木、土木结构）房屋安全隐患排查整治专项行动自查表（砖木、石木、土木结构）业主房屋地点区 街道（乡镇）社区（村） 路（街巷） 号联系电话使用单位使用单位类别党政机关 事业单位 企业层 数共 层，地下 层、地上 层建筑面积m2建成时间基础类型条形基础 独立基础 桩基础 其它：房屋类别城市房屋 农村房屋设计情况经有资质单位设计，设计单位：未经正规设计：有施工草图 无施工草图改造情况建成后未经改造建成后曾改造，改造时间： ，改造内容：加层 扩建 拆改主体结构用途经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） 自住 租赁 生产 居住、仓储、加工“三合一” 其它：自
2、查情况1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝1.2墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时）1.4墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险1.5屋盖严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/32危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险2.1墙体出现斜裂
3、缝，宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时）2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时）2.3纵横墙连接处出现竖向通缝2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝2.6墙体明显变形或错位或变截面处出现裂缝2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm2.8砖墙风化、土墙硝化达断面尺寸15%以上2.9墙体裂缝较多，出现明显砂浆酥松，石块脱落，纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜2.10 木楼板严重倾斜、下垂、侧向变形、腐朽、蛀蚀、裂缝，木质脆枯，节点松动，榫头折断拔出、榫眼压裂3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的结论重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护自查单位自查人： 单位负责人： 单位（盖章）：日期： 年 月 日 注：在“”中打“”或打“”，打“”表示存在此种情形，打“”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。本表一式两份，自查单位一份，主管部门一份。2 / 2
