建筑施工现场周边环境安全评估表工程名称： 工程地点： 市建筑工程管理处 监制评 估 项 目1、毗邻高压线的状况；2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、深基坑施工对周边环境的影响；5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；9、其他可能造成严重后果的危险源。基 本 情 况建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理面积 造价结构 层高评估情况结论及相关措施建设单位：项目负责人签字： 年 月 日监理单位：总监理工程师签字： 年 月 日施工单位：项目经理签字： 年 月 日4 / 4
