1、燃气使用单位（场所）安全检查表 液化气充装站检查表填报单位（公章）： 填报时间：序号 检查内容 检查结论 存在问题1门卫制度管理情况 好、否2经营许可证照情况 有、无3防火防爆等制度建立执行情况 好、否4有无未检钢瓶或翻新钢瓶充装 有、无5充装记录 有、无6是否用50kg钢瓶充装 有、无7充装气瓶是否加塑封 有、无8未签订供气合同或向无证门点供气 有、无9操作共是否持证上岗、穿工作服 有、无附件：6 瓶装燃气门点检查表填报单位（公章）： 填报时间： 序号 检查内容 是/否 备 注 1是否申领瓶装燃气经营许可证 2门点用房是否符合安全要求 3建筑物耐火等级不应低于二级 4室内地面的面层应是撞击时
2、不发生火花的面层 5相邻房间应是非明火、非散发火花的地点 6照明灯具和开关应采用防爆型 7应配置燃气泄漏报警器 8至少应配置8kg干粉灭火器两只 9是否设立醒目的禁火、禁烟警示标志10从业人员是否经培训持证上岗 11是否使用超期未检和报废钢瓶 12燃气器具是否有合格证和安全使用说明书 13安全制度和操作规程是否符合要求 1415kg带气钢瓶不得超过5只，不得存放50kg钢瓶 15钢瓶之间是否互相倒气 16室内是否有混营现象 17经营场所是否有明火 18经营场所内是否住人 19钢瓶是否塑封 20是否有销售台帐 21是否有钢瓶检测情况登记 22消防器材是否合格 23是否存在店外经营现象整改意 见附
3、件7 汽车加气站检查表填报单位（公章）： 填报时间：序号检查内容 是/否1与学校、医院、饭店、车站、大型商场、农贸市场、居民小区等人员密集场所安全距离是否满足要求2是否对加气人员进行安全教育3是否建立健全各项管理制度、操作规程，层层落实安全责任制4是否制定各类事故处理预案，定期演练5进站车辆是否熄火，是否将明火、手机留在站外6加气工是否穿防静电工作服7是否做好充装检查8是否做好充装记录台账9消防设施器材、各种应急救援设施是否完好有效整改意见附件8 餐饮场所检查表用气单位名称： 填报时间：序号 检查内容 检查情况1是否与供气单位签订供气协议2购气后留存购气凭证及准确记载钢瓶注册登记代码情况3钢瓶数量、规格4液化石油气钢瓶及减压阀有无超期使用情况；5钢瓶与灶具软管的质量、长度及定期更换情况；6是否存在软管穿越墙壁、门窗情况；7安装可燃气体浓度报警装置及干粉灭火器等消防器材配备情况；8供气单位安全巡查检查情况9使用单位培训教育情况整改意见6 / 6
