工伤事故（申请）简易认定表工伤事故（申请）简易认定表申请日期： 编号：台工伤认定简 号申请人（单位）社会保险编码联 系 地 址联系人、电话受伤害职工姓名性别身份证号码受伤害职工详细住址职业、工种或工作岗位建立劳动关系时间事故时间伤害部位或疾病名称初诊时间医疗费用总额（初算）受伤害经过简述（包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等）：用人单位经办人签名： 年 月 日受伤职工意见：受伤职工签字： 年 月 日用人单位申请意见： （单位印章）法定代表人签字： 年 月 日劳动保障行政部门审查资料和受理意见经办人签字： 年 月 日事实调查审核意见： 审核人签名： 年 月 日工伤认定结论： 依据工伤保险条例第十四条第 项的规定，认定 （职工） （伤害部位和程度）为工伤。如对本决定不服，可自接到本决定书之日起60日内向市人民政府申请行政复议，或者六个月内向人民法院提起行政诉讼。（认定机关盖章）年 月 日备注：1.本表适用于工伤参保职工事故医疗费用总额在一定额度以下且达不到伤残等级的工伤事故处理；2.本表一式四份，认定机关、企业、受伤职工、经办机构各一份。3 / 3
