建设工程（开）复工申请表（城市轨道交通工程）工程名称施工单位项目经理电话监理单位项目总监电话建设单位项目负责人电话项目自查情况（开）复工条件：一、安全生产条件1、安全管理人员是否符合安全生产条件 符合 不符合2、临时用电是否符合安全生产条件 符合 不符合3、安全防护措施是否符合安全生产条件 符合 不符合4、起重、施工机具是否符合安全生产条件 符合 不符合5、危大工程是否符合生产条件 符合 不符合二、保障措施1、工程所需材料是否已落实 符合 不符合2、工程所需人员是否已落实 符合 不符合三、防疫防护措施1、成立防疫小组，设立专人负责 符合 不符合2、落实实名制，对所有员工进行排查，建立人员身体情况表 符合 不符合3、施工现场设立独立医学观察宿舍，具备基本生活条件 符合 不符合4、防疫防护物品到位，已有足够的口罩、测温计、消毒液等物资（储备不少于一周用量） 符合 不符合5、已具备封闭式管理条件 符合 不符合6、已对生活、办公区域进行消毒处理 符合 不符合检查人施工单位意见（签章）项目经理签字 年 月 日监理单位意见（签章）项目总监签字 年 月 日建设单位意见（签章）项目负责人签字 年 月 日监督机构意见参建各方已经履行复工前条件的检查、复核和审核职责。检查人员： 年 月 日备注：本表一式两份，施工企业留存一份现场备查，市质安总站留存一份。1 / 1
