建筑起重机械安装（拆卸）告知表设备名称及型号设备备案编号工程名称工程地址安装单位负 责 人联系电话安装日期计划拆卸日期建筑高度备 注告知核验文件1、建筑起重机械备案证明；2、安装单位资质证书、安全生产许可证副本；3、安装单位特种作业人员证书；4、建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案；5、安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书；6、安装单位负责建筑起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单；7、建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案；8、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书；9、施工总承包单位、监理单位要求的其他资料。安装单位意见：年 月 日施工总承包单位意见：年 月 日监理单位意见：年 月 日告知机关意见：年 月 日注：此表一式四份。告知机关、监理单位、安装单位、使用单位各一份。1 / 1
