1、提供机构：鄂东医疗集团黄石市中心医院机构级别：三级甲等部 门：重症医学科重症监护病房医院感染预防与控制规范主题：医院感染控制标准执行标准总结01020304【执行标准背景】【执行标准计划】【执行标准过程】【执行标准成效】【目录】05【执行标准总结】执行标准总结01【执行标准背景】鄂东医疗集团黄石市中心医院执行标准背景机构简介1954年 改名黄石市立第一医院1951年 公私合营，成立黄石市人民医院1914年 英国基督教循道会创建普爱医院1994年“三级甲等医院”1997年 改名黄石市中心医院”1956年 成立黄石市三医院2011年 湖北理工学院附属医院和临床学院 2009年 三级优秀医院2014
2、年 黄金山院区奠基开工建设 2013年 中心医院和一医院重组2016年 HIMSS6级、三甲、3个CCPC2015年 JCI认证执行标准背景医院集中监护和救治重症患者的专业病房，为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危 及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术重症监护病房IntensiveCareUnit执行标准背景优秀的团队最新的制度持续改进机制抗菌药物合理应用医疗废物正确处置规律的督查措施岗位培训和继续教育制度患者及家属的院感知识宣教12345678ICU执行标准的基础条件执行标准背景优秀的团队执行标准的基础条件持续改进机制科室每月自查院感办每月督察
3、执行标准背景抗菌药物的规范使用岗位培训和继续教育制度执行标准背景 规范洁具管理：抹布、拖把严格分区 使用、清洗、晾晒 被服类根据污染情况分别暂存 医疗废物分类处置 体液引流液专用倾倒池，倒后密闭冲洗执行标准背景患者、家属、员工的院感教育，我们从来不放松02【执行标准计划】执行标准计划执行标准的目标、策略ICU全员知晓重症监护病房医院感染预防与控制规范ICU全员知晓此标准正确执行办法在职人员的持续培训院感的监测持续改进制度目标 策略03【执行标准过程】执行标准过程执行流程、内容等重点环节三管相关性感染环境清洁消毒手卫生三管相关性感染执行标准过程123三管三管相关性相关性感染感染中央导管相关血流感
4、染(CLABSI):呼吸机相关肺炎(VAP)：导尿管相关尿路感染(CAUTI)：患者在留置中央导管期间或拔除中央导管48h内发生的原发性、且与其他部位存在的感染无关的 血流感染建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经 使用人工气道进行机械通气者患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48h内发生的尿路感染重点环节之三管相关性感染执行标准过程三管组合式照护我们是专业的！执行标准过程标准预防措施，我们一直在执行，一直在监测、改进！三管相关性感染执行标准过程每日医护共同评估留置三管的必要性，尽早拔出不必要的导管！执行标准过程 中央导管相关血流感染（CLABSI
5、）的标准预防123严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障使用有效含量2g/L氯己定-乙醇（70%体积分数）溶液局部擦拭2-3遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品的使用说明456应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管置管部位不宜选择股静脉应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象78如无感染征象时，不宜常规更换导管;不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测当怀疑中央导管相关性血流感染时如无禁忌，立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测执行标准过程置入中心静脉导管，执行最大无菌屏障原则，严格无菌操作，尽量避免股静
6、脉每日评估，尽早拔管，怀疑有感染时留取尖端培养、血培养执行标准过程呼吸机相关肺炎的预防和控制措施1、每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管2、若无禁忌症应将患者头胸部抬高30-45，并应协助患者翻身拍背及震动排痰3、应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h-8h次4、在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程5、宜选择经口气管插管6、应保持气管切开部位的清洁、干燥7、宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物8、气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除9、呼吸机管路湿化液应使用无菌水10、呼吸机内外管路应按照11.4的方法做好清洁消毒11、应每
7、天评估镇静药使用的必要性，尽早停用执行标准过程床头抬高30度醒目标识每日四次洗必泰口腔护理每班给气囊测压尽量选择经口腔气管插管执行标准过程 品管圈活动主题：降低ICU呼吸机相关性肺炎的发生率 质量改善行动执行标准过程导尿管相关尿路感染的预防和控制措施1、严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管2、操作时应严格遵守无菌技术操作规程3、置管时间大于3d者，宜持续夹闭，定时开放4、保持尿液引流系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗5、应做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁6、应保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流7、长期留置导尿管宜定期更换，导尿管按说明书更换8、更
8、换导尿管时应将集尿袋同时更换9、采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标 本时应从集尿袋开口采集执行标准过程常规使用抗返流尿袋定时夹闭、开放尿管，训练膀胱功能排放尿液时排放口避免接触量杯执行标准过程1、物体表面清洁消毒方法如下：a)物体表面应保持清洁，被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁并消毒；b)医疗区域的物体表面应每天清洁消毒1-2次，达到中水平消毒c)计算机键盘宜使用键盘保护膜覆盖，表面每天清洁消毒1-2次d)般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）专床专用e)一般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）如交叉使用应
9、一用一消毒f)普通患者持续使用的医疗设备（如监护仪、输液泵、氧气流量表等）表面，应每天清洁消毒1-2次g)普通患者交叉使用的医疗设备如（超声诊断仪、除颤仪、心电图机等）表面，直接接触患者的部分 应每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触患者的部分应每周清洁消毒1-2次h)多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒重点环节环境消毒隔离执行标准过程规范布局流程ICU病区平面流程图第二十五条 重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。-重症医学科建设与管理指南（2
10、009）三通道 员工通道 病人通道 污物通道 三区域 清洁区 洁净区 污染区执行标准过程 员工通道员工通道 污物通道实施严格的分区，明确的人物流程 病人通道执行标准过程整理SEIRI整顿SEITON清扫SEISO清洁S E T K E T S U素养S H I T S U K E环境管理是降低ICU医院感染的有效措施5S管理做起来简单，贵在坚持把要和不要分开再将不要的加以处理把需要的事和物定量、定位存放通过清扫活动来清除废弃物前三项工作的坚持与深入遵守制度按规行事环境管理5S执行标准过程病区一隅 5S责任区域划分到班次，常态化管理负压单间多重耐药菌病人收治在单间，执行接触隔离措施重点区域环境管
11、理病区执行标准过程床 栏围 帘床边桌监护仪微量泵呼吸机门把手电 话呼叫按钮计算机键盘 患者和医务人员手频繁接触的环境表面高频接触表面执行标准过程季铵盐无纺布消毒湿巾乙醇+干手纸巾物表擦拭含氯消毒片l医疗区域的物体表面应达到中水平消毒l多重耐药菌感染或定植患者使用的器械、设备专人专用或一用一消毒-重症监护病房医院感染预防与控制规范（2017.6）物表清洁消毒执行标准过程重点区域环境管理处置室l 规范洁具管理：抹布、拖把严格分区使用、清洗、晾晒l 被服类根据污染情况分别暂存l 医疗废物分类处置l 体液引流液专用倾倒池，倒后密闭冲洗执行标准过程2.地面应每天清洁消毒1-2次3.安装空气净化系统的IC
12、U,空气净化系统出、回风口应每周清洁消毒1-2次4.呼吸机及附属物品的消毒如下：a)呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1-2次b)呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换c)呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行执行标准过程地面不同区域不同颜色的拖把每日清洁消毒呼吸机每日清洁、中水平消毒执行标准过程重点环节 手卫生1342应配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂，洗手设施与床位数比例应不低于1:2,单间病房应每床1套。应使用一次性包装的皂液。每床 应 配 备 速 干 手 消 毒 剂干手用品宜使用一次性干手纸巾医务人员手卫生应符合WS/T313的要求探视者进人ICU前后应洗
13、手或用速干手消毒剂消毒双手手卫生要求执行标准过程标准的洗手池图：非手控式水龙头肘压式洗手液干手纸洗手流程图垃圾桶还有紧急洗眼装置和流程图执行标准过程病区随处可见的快速手消毒剂04【执行标准成效】执行标准成效执行标准的目标完成情况2017年1-9月院感简报中科室管理、消毒管理、医废管理、重点环节管理的平均分我们始终在监测、始终在改进，一直在进步！执行标准成效执行标准的目标完成情况三管感染率执行标准成效执行标准的目标完成情况手卫生依从率、正确率我们一直在执行，考核标准越来越严格！执行标准成效三管感染率我们一直很低！手卫生依从率、正确率一直达标！科室微生物检验，每月查，重灾区层层击破！要求越来越严格
14、，我们执行精准度越来越高！执行标准前后的变化05【执行标准总结】执行标准总结执行标准过程中的困难与对策执行标准总结管理/执行的经验等三管照护：措施简单，都落实下来却不简单。我们的目标是把简单的事情做成专业！1.制定可执行的措施：无束之高阁的标准！无执行不了的标准！2.提供便利的设施：例如，每个床单元都粘贴上床头摇高角度标识院感3.持续督察：查看每例中心静脉导管置管最大无菌屏障的执行，院感办每月临床抽查和统计。4.扫除盲区：对于保洁人员及工人师傅，加强院感知识教育和督察。5.环境管理专人负责，形成科室文化：5S责任区域划分到班次，常态化管理。6.手卫生：每月院感采样，重点查各院感死角及执行手卫生前后的对比7.有督察、有记录、有持续改进！质量持续改进，我们一直在努力谢谢！
