1、爱在点滴 静善静美 静脉治疗护理技术操作规范实践 提供机构：鄂东医疗集团黄石市中心医院 机构级别：三级甲等主题四：护理标准目录执行标准背景0102执行标准方案03执行标准过程执行标准成效04执行标准总结05静疗标准执行标准背景01PART ONE3/58执行标准背景医院发展历程2013年,中心医院和一医院重组2014年,黄金山院区奠基开工建设1914年，英国基督教循道会创建普爱医院1951年，公私合营，成立黄石市人民医院1956年，成立黄石市三医院1994年,“三级甲等医院”1997年，改名黄石市中心医院”2011年，湖北理工学院附属医院和临床学院2015年，JCI认证1954年，改名黄石市立
2、第一医院 百年风云，不改初心2016年，HIMSS6级认证，AMI、CCPC CKD1-4、Stroke认证4/58执行标准背景医院概况黄石市中心医院是政府办非营利性医疗机构，集医疗、教学、科研、培训和预防为一体的公立综合性三级甲等医院。医院是湖北理工学院附属医院、临床学院，下设中心院区、普爱院区、黄金山院区（在建）。编制床位1910张、职工人数2825人，年门诊量135万、出院人次6.5万、省级临床重点专科13个。服务范围：湖北鄂东，江西九江和安徽西南毗邻区域，服务人口超300万。鄂东南皖毗邻赣毗邻5/58执行标准背景静脉治疗的现状12中心静脉输注化疗药落实率 78.5%3PIVAS配制化疗
3、药/PN的落实率 81.7%4CRBSI发生率0.81/千导管日5病区钢针使用率 48.6%静疗并发症发生率无监测数据6/58为为何何钢钢针针使使用用率率高高料料输液材质问题导致留置时间短输液工具品输液工具品种不齐全种不齐全法法多学科协作不通畅专业管理体专业管理体系不健全系不健全 管控力度不足管控力度不足未建立独立专项质控标准患者人人医护协作不够护士高值耗材成本管控领导力不足医生担心并发症缺乏相关培训对输液工具不了解费用负担担心影响日常生活信息系统决策支持不足缺少输液工具选择知识缺少输液工具选择知识对钢针使用风险对钢针使用风险缺乏足够认识缺乏足够认识钢针穿刺成功率高培训少培训少自学能力不足兼职
4、管理，无专项质控宣传氛宣传氛围不足围不足环境环境未开展未开展CVC跨科置管跨科置管需至转麻醉科置管重症单元不对其他科室置管宣教形式单一执行标准背景静脉治疗现状原因分析7/58为何为何PIVAS配制配制化疗化疗药药/PN的落的落实率实率低低药品暂存空间不足环境环境PIVAS无值班休息室料料侥幸心理PIVAS人员人人医嘱开具不规范医嘱开具不规范人力不足人力不足医生护士法法住院药房、门诊药房均可发放化疗药和PN管控部门管控力度不足管控部门管控力度不足未纳入质控标准化疗防护认识不足化疗防护认识不足培训少风险意识淡漠缺乏计划性门诊化疗未预约工作缺乏思考PIVAS工作模式及工作模式及时间流程固化时间流程固
5、化不愿值夜班化疗防护认识不足化疗防护认识不足培训少未纳入科室绩效考核指标信息支持系统不完善药品库存药品库存不不足足PIVAS领药不足药品库房缺货执行标准背景静脉治疗现状原因分析8/58为何为何中心中心静脉静脉输注输注化疗化疗药物药物落实落实率低率低部分病区无维护间料料费用高患者人人护士法法多学科协作不通畅护理服务体护理服务体制不健全制不健全管控力度不足管控力度不足信息系统支持不足未纳入质控标准边远地区维护技术缺乏医生担心并发症缺乏相关培训医护协作不够专业团队发展较专业团队发展较慢慢化疗安全防化疗安全防范意识不足范意识不足能力不够培训不深入高级专职护士少科室骨干未发挥作用与患者沟通不到位侥幸心理
6、间歇期维护不便费用负担担心并发症担心影响日常生活高值耗材成本控制比管控输液工具品输液工具品种不齐全种不齐全服务形式单一未纳入科室绩效考核指标宣传氛宣传氛围不足围不足环境环境未开展未开展CVC跨科置管跨科置管转麻醉科置管重症单元不对外置管宣教形式单一执行标准背景静脉治疗现状原因分析9/58执行标准方案02PART TWO静疗标准执行标准方案执行标准的策略12完善静脉治疗护理质量管理组织构架3引进静脉治疗管理信息系统4改进静脉治疗质控标准及方法5强化培训静脉治疗标准及相关知识优化静脉治疗相关流程6建立静脉治疗多部门协作模式11/58执行标准方案执行标准的目标现况目标钢针使用率 48.6%下降至20
7、%中心静脉输注化疗药落实率 78.5%上升至95%PIVAS配制化疗药和PN的落实率 81.7%上升至95%CRBSI发生率0.81下降至0.4静疗并发症发生率无统计数据建立便捷可靠的上报渠道降低静疗并发症发生率12/58执行标准过程03PART THREE13/58一、强化培训静脉治疗标准及相关知识 外出学习标准 标准颁布后，2014年上半年到中华护理学会、北京护理学会及上级医院进修静脉治疗相关专科3人次，参加国家级静脉治疗相关继续教育 (行标主要起草人解读)培训班6人次 2014-2017年共培养肿瘤专科护士8人，静脉治疗专科护士4人，PICC专科护士8人静疗行标解读标准起草人静疗治疗专科
8、护士证专科进修结业证中华护理学会PICC培训班结业证14/58 分类培训标准护士长培训科级培训药检放培训医生培训新护士培训一、强化培训静脉治疗标准及相关知识15/58一、强化培训静脉治疗标准及相关知识 护理操作示教室临床技能培训3356平米，有模拟急救室、病房、ICU等，训练模型254件，其中静脉治疗操作相关模型25件。临床技能培训中心 多个教学模型 多功能教学室 技能考核 临床护士技能培训计划16/58一、强化培训静脉治疗标准及相关知识重点科室专场培训 肿瘤科专场培训 儿科专场培训 重症单元专场培训17/58一、强化培训静脉治疗标准及相关知识操作动静脉采血静脉留置针输液中心静脉导管使用与维护
9、中心静脉导管堵管溶栓术中心静脉导管尖端培养化疗药泼洒演练主动静脉治疗与合理选择输液工具输液并发症预防和处理输血闭环管理化疗规范管理肠外营养配置与输注的护理护士职业防护理论重点内容专场培训18/58一、强化培训静脉治疗标准及相关知识 角色扮演培训形式多样 读书会 小组讨论 操作示范 问与答19/58 静疗工作坊一、强化培训静脉治疗标准及相关知识关注培训效果操作技能竞赛专科培训班培训满意度调查培训后手机答题20/58二、完善静脉治疗护理质量管理组织构架 在原有PICC专科小组基础上成立静脉治疗专科小组，护理部副主任担任组长组长：谈惠群成员：由各科室护理质量管理者组成组长：熊巍成员：由具有较高静脉治
10、疗专业理论水平及丰富的临床带教的护理部副主任担任组长：张纯成员：由具有PICC置管资质的专科护士组成组长：陈佳 成员：由各科室护理操作骨干组成21/58二、完善静脉治疗护理质量管理组织构架 完善静脉治疗专科各项制度职责，编写静脉治疗专科手册u 静脉治疗评估制度u 静脉治疗会诊制度u 静脉用药调配与使用管理制度u 安全输血护理管理制度u 静脉输注化疗药物管理制度u 职业防护制度与保健措施u 静脉治疗专科组工作职责u 静脉治疗门诊护士岗位职责u 静脉治疗专科组成员工作职责u 静脉治疗专科组带教老师工作职责u 静脉治疗专科组质控小组工作职责 u 静脉治疗专科组操作小组工作职责22/58 二、完善静脉
11、治疗护理质量管理组织构架静脉治疗护理质量管理体系23/58三、引进静脉治疗管理信息系统 A 标准化标准化1.静脉治疗护理技术操作规范2.输液治疗护理实践指南与实施细则3.静脉治疗小组4.PICC专科门诊1.支持病人在医院之间流动2.省级医院之间病人导管数据共享3.建立区域级、省级、国家级导管维护网4.病人静脉治疗数据公共网C 平台化平台化B 信息化信息化1.门诊、住院病人导管护理操作信息化2.支持并发症、随访、会诊3.支持PICC、CVC、留置针、钢针、输液港4.支持评估病人穿刺工具D 移动化移动化1.互联网+2.病人APP3.移动护理APP4.微信群5.导管维护预约排队6.家庭病床APP7.
12、卫计委数据管控中心 静疗管理发展趋势24/58三、引进静脉治疗管理信息系统 合理选择输液工具系统智能评估制订评估规则输液天数 钢针外周留置针外周静脉-中线导管CVC PICCPORT输液港循 证 依 据1天中国卫生行业标准WS/T433-2013静脉治疗护理技术操作规范6.2.3：钢针宜用于短期或单次给药。短期给药是指输液量小，输液时间小于4h的静脉治疗。2-6天中国卫生行业标准WS/T433-2013静脉治疗护理技术操作规范6.2.4：外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗.（INS举例:366天INS2016年静脉治疗指南S43：对于需要间歇性长期输液治疗（如抗肿瘤治疗）的患者考虑使用植入式
13、血管通路输液港25/58三、引进静脉治疗管理信息系统 合理选择输液工具系统智能评估制订评估规则（评估规则循证依据:1.药品说明书;2.中国药典(2015版);3.中国静疗行标;4.INS 输液指南(2016）序号 类型药物性质医嘱正文评估结果循证依据:1.药品说明书;2.中国药典(2015版);3.中国静疗行标;4.INS 输液指南(2016）PICC CVC输液港留置针钢针PH9,渗透压900mOsmmol/kg的药物宜使用中心静脉输注1 腐蚀性药物抗肿瘤药依托泊苷注射液Ph3-4，见药品说明书，药液外渗可出现局部软组织毒性，可能导致肿胀、疼痛、蜂窝组织炎、坏死(包括皮肤坏死)抗肿瘤药注 射
14、 用盐 酸 吉西他滨Ph2.7-3.32 23 高渗药 TPN(脂肪 乳 氨基 酸 葡渗透压1400 mOsmmol/kg，见药品说明书：周围静脉滴注可能出现静脉炎。26/58序号类型药物性质医嘱正文评估结果循证依据:1.药品说明书;2.中国药典(2015版);3.中国静疗行标;4.INS 输液指南(2016）PICC CVC输液港留置针最长使用天数钢针PH9,渗透压900mOsmmol/kg的药物宜使用中心静脉输注1 强刺激性药物血管刺激性药物垂体后叶注射液(1)Ph3-4血管刺激性榄香烯(1)见药品说明书：可见静脉炎、局部疼痛2血管刺激性药物盐 酸 胺 碘酮注射液(1)Ph2.5-4，仅用
15、等渗葡萄糖溶液配制。不要向输液中加入任何其他制剂。应尽量通过中心静脉途径给药。8抗肿瘤药环磷酰胺(1)Ph4.5-6.5，见药品说明书，静脉给药时，注意勿漏出血管外。10抗真菌药两性霉素B(1)药品说明书：静脉给药可引起血栓性静脉炎。药液静脉滴注时应避免外漏。推荐疗程6周以上。三、引进静脉治疗管理信息系统 合理选择输液工具系统智能评估制订评估规则27/58三、引进静脉治疗管理信息系统 合理选择输液工具系统智能评估制订评估规则序号类型药物性质 医嘱正文评估结果循证依据：1.药品说明书；2.中国药典（2015年版）；3.INS输液指南PICC CVC输液港留置针最长使用天数钢针PH9,渗透压900
16、mOsmmol/kg的药物宜使用中心静脉输注1 较强刺激性药物高渗药复方氨基酸注射液12%(3)渗透压1390-1700mOsmmol/kg高渗药甘油果糖氯化钠注射液(3)渗透压1800 mOsmmol/kg,见药品说明书，本品仅通过静脉给药，使用时勿漏出血管。23高渗药脂肪乳(3)见药品说明书：周围静脉滴注可能出现静脉炎15血管活性药多巴酚丁胺(3)Ph2.5-5，见药品说明书，滴注部位反应如静脉炎、皮肤坏死。28/58三、引进静脉治疗管理信息系统 合理选择输液工具系统智能评估制订评估规则序号类型药物性质医嘱正文评估结果循证依据：1.药品说明书；2.中国药典（2015年版）；3.INS输液指
17、南PICC CVC输液港留置针最长使用天数钢针PH9,渗透压900mOsmmol/kg(2016版，2011版是600)的药物宜使用中心静脉输注1 2弱刺激性药物高渗药复方氨基酸注射液5%(6)渗透压690-850mOsmmol/kg血管刺激性药物头孢哌酮(6)Ph2-43血管刺激性药物兰索拉唑(6)Ph10.5-12.54血管刺激性药物盐酸去甲万古霉素(6)Ph2.8-4.519血管刺激性药物盐酸多西环素(6)Ph2-320血管刺激性药物注射用奥美拉唑(6)Ph10.1-11.129/58三、引进静脉治疗管理信息系统评估时穿刺工具不符合原因明细提示信息 合理选择输液工具系统智能评估询证依据3
18、0/58三、引进静脉治疗管理信息系统 合理选择输液工具系统智能评估科室数据汇总全院数据汇总31/58四、完善质控标准 增加静脉治疗护理质量和输血护理质量专项评价标准u 静脉治疗质量评价标准输血质量评价标准病区质控核查静脉治疗相关制度32/58五、优化流程给药闭环2.护士校对3.药师审方7.床旁复核9.执行完成确认8.确认执行1.医嘱下达和完成状态查询4.扫码下架6.交接核对5.PIVAS配制(瓶签 二维码)33/58五、优化流程 优化给药流程 若护士未遵照医嘱，提前执行输液任务，PDA会及时进行提醒和阻止。若输液任务延迟未执行，PDA也会进行实 时提醒。保证医嘱及时、准确、有效地执行，确保患者
19、及时接受治疗，保证用药安全。提前执行输液任务提醒 未按时执行输液任务提醒34/58 优化输血流程u u 环节环节优化前人工核对并记录优化前人工核对并记录优化后优化后PDA扫描扫描领血时46.22.5 S9.71.3 S 入科时51.53.7 S8.91.5 S床边输血时70.34.6 S23.31.9 S巡视24.02.1 S20.81.2 S结束时25.31.6 S21.72.1 S合计217.314.6S 84.47.9S输血流程优化后核对时间减少约 临床输血科输血申请、审核标本采集复核、交叉配血输血前PDA双核对输血期间PDA巡视血袋回收、销毁送回输血科护士PDA领血复核输血结束（PDA
20、）护士PDA入科确认五、优化流程35/58五、优化流程3.护士采血4.交叉配血5.护士领血6.入科确认7.治疗室双核对8.输血前双核对10.输血结束9.输血期间巡视12.血袋销毁11.血袋回收1.输血申请2.输血审核36/58六、建立静脉治疗多部门协作体系临床科室超声影像科PICC放射科院感办药学部静脉治疗药品管理、用药指导置管、随访、会诊定位、调整上报，观察、维护CRT诊断追踪感染监测、督查信息部血管外科CRT防治优化流程、系统整合、数据监测37/58六、建立静脉治疗多部门协作体系 药学部u 合理用药信息系统(药物配伍禁忌和续接液体禁忌等信息)u PIVAS延长工作时间至23时，每天10批次
21、配制长期及临时医嘱送到病区u 化疗药和PN从发药源头卡控，只能从PIVAS配制后发放u 严格管理科室备用药，对病区护士进行用药培训并授权u 全院抢救车药品统一 整盘更换补充，减少护士查对u 避光药物罩好一次性避光袋后发放u 制订输液顺序规则，系统每日排序u 单病人单剂量包装发药u 静脉用药注意事项提示 抢救车药品整盘更换 输注时需避光药物合理用药信息系统38/58六、建立静脉治疗多部门协作体系 医疗部u 授权管理委员会进行PICC置管、拔管资质授权u 开具医嘱时设置执行时间和滴速u 医生评估深静脉血栓形成风险u 血管医学24小时微信会诊平台 开具输液滴速 PICC置管、拔管授权静脉血栓栓塞症预
22、防制度 24小时微信会诊平台39/58六、建立静脉治疗多部门协作体系 院感办u 利用院感监测系统实施病例实时监测u 每季度进行环境卫生学监测u 医院感染管理三级质控网u 全院手卫生管理系统性改变教育培训工作场所标示评估及反馈营造医院安全文化中心静脉导管医院感染实时监控系统 每月院感工作简报40/58六、建立静脉治疗多部门协作体系进行相应的预防接种或治疗按规定时间复查，存档并结案至公共卫生科（院感办）登记备案 员工发生锐器伤及血液、体液暴露后紧急处理持科室负责人签名医务人员锐器伤报告处置单至感染性疾病门诊就诊，抽血查暴露者本底情况，并进行暴露源调查 院感办u 职业暴露防护u 职业保健 职业暴露后
23、产生的费用个人无需承担 不同岗位护士预防性接种不同疫苗 每年对员工免费进行健康体检，建立健康档案 静脉注射化疗药物管理制度 护理人员职业防护管理制度锐器伤报告及处理流程41/58六、建立静脉治疗多部门协作体系 信息部u 医护系统整合，互联互通(查看病情、过 敏 史、治疗方案、检查结果)u 单点登录所有临床应用系统，将静疗管理系统嵌入护士工作站，方便护士使用u 使用PDA扫描患者手腕带进行身份识别u 使用PDA扫描药物、血液二维码进行核对u 系统管控高危药品及侵入性操作，需双人核对签名。u 系统管控化疗药单次剂量及累计用药限量 嘉和集成平台单点登录系统 系统整合42/58六、建立静脉治疗多部门协
24、作体系 后勤保障部u 分级管理医疗设备u 推广安全型注射和输液装置u 一次性物品使用及管理安全型留置针、无针输液接头 库房5S管理 输液泵 医疗废物登记 高值耗材追溯系统 效期管理 消毒供应追溯系统43/58执行标准成效04PART FOUR44/58执行标准成效执行标准前后的变化 病区钢针使用率开始执行静疗标准 CRBSI发生率45/58执行标准成效执行标准前后的变化中心静脉输注化疗药落实率 PIVAS配制化疗药/PN的落实率开始执行静疗标准开始执行静疗标准46/58执行标准成效执行标准前后的变化 静疗并发症发生率 2016年9月引进静疗管理系统，建立便捷的输液并发症上报渠道，实时监控输液工
25、具使用情况 输液工具使用符合率47/58执行标准成效执行标准前后的变化 手卫生依从性和正确率 锐器伤发生例数48/58 输血后15分钟巡视落实率 4小时内输血结束完成率执行标准成效执行标准前后的变化 2017年4月起开始实行输血闭环系统，实时监控输血过程49/58执行标准成效执行标准前后的变化 2015年成为湖北省首批静脉治疗专科护士培训基地 2015年首次成功主办省级继教“静脉治疗质量安全管理”培训班，2016、2017年延续主办。2017年首次成功主办国家级继教“基层医院静脉治疗护理技术规范化培训及质量提升”培训班，2018年延续申报成功。2014-2017年培养静脉治疗、PICC、肿瘤专
26、科护士14人，其中高级专科护士 3 人。此前2006-2013年共培养 8 人。省级培训基地 省级继教 国家级继教50/58执行标准成效执行标准前后的变化文 题核心期刊可调式血标本收集运送盒的制作与应用中华现代护理杂志 21卷6期，2015年2月PICC置管后穿刺点渗液原因分析及护理对策护理学杂志30卷21期，2015年11月耐高压PICC导管脱出原因分析及护理对策中国实用护理杂志32卷26期，2016年9月藻酸盐敷料在减少PICC置管后渗血的应用研究山西医药杂志 45卷第21期，2016年11月氧化纤维素敷料在长期口服阿司匹林老年患者PICC置管后渗血的应用研究精细与专用化学品25卷4期，2
27、017年4月国际联合委员会认证对医院静脉用药调配中心药学服务的促进作用医药导报26卷11期，2017年5月中药注射剂致输液性静脉炎不良反应的危险因素分析实用药物与临床 26卷8期，2017年5月夹式心电导联线在PICC心电定位中的应用中国实用护理杂志32卷26期，2017年9月 2014-2017年静脉治疗相关文章发表18 篇（2010-2013年 5 篇）51/58护理操作室 临床技能培训中心执行标准成效执行标准前后的变化3356平米，有模拟急救室、病房、ICU等，训练模型254件，其中静脉治疗操作相关模型25件。1间护理操作室(5件模型)临床技能培训中心 护理操作示教室 多个教学模型 录像
28、监控和转播系统52/58 置管室 静脉导管门诊 （10 m2）（68 m2）执行标准成效执行标准前后的变化1 间置管室 置管间 1 置管间 253/58 维护间 1 维护间 2 社会美誉度执行标准成效执行标准前后的变化静疗专科护士获省级“好护士”肿瘤专科护士获市级“优秀护士”PICC门诊护士获感谢信患者在朋友圈感谢静疗护士54/58执行标准体会05PART FIVE55/58执行标准总结 执行标准过程中的难点等 最优输液工具选择与医院“控制医疗费用不合理增长”目标的矛盾 地方医保政策对部分输液工具报销费用的限制 多数药品说明书对输注过程中避光级别无明确说明 多数药品说明书对输注中过滤要求无明确说明 输液续接药物配伍禁忌更新不及时，亟待信息化智能提示56/58执行标准总结 管理/执行的经验等 建立便捷、保密、鼓励、主动上报的不良事件管理系统，构建医院安全文化 行业标准和国际指南等循证依据是争取多学科协作的法宝，在合作过程中要让其他专业充分了解护理专科发展。引进信息系统软件时，要使之深入契合本院工作流程，否则，将达不到高效、安全、精准的初衷。注重质量管理指标内涵，避免单看数值 57/58
