1、循证护理在静疗用具选择和患者安全中的 应用目标：1.根据标准正确选择静疗工具（评估）2.确保静疗工具使用中的安全（管理）3.降低肿瘤患者静疗工具使用中的并发症发生率（安全）4.促使赋能理论在PICC患者中管理的自我提升（教育）一、方法选取我院2011年至2017年10月化疗患者共610例：2011年静脉炎的发生率58.3%，外渗率6.2%。2012年穿刺成功率89.5%、机械性静脉炎发生率13.5%、非计划拔管率16.2%、脱管率2.7%、堵管率2.7%、维护率94.5%。2013年穿刺成功率95.6%、机械性静脉炎发生率7.5%、非计划拔管率3%、脱管率0%、堵管率1.5%、维护率96.9%
2、。2014年穿刺成功率94.2%、机械性静脉炎发生率12.5%、非计划拔管率0%、脱管率0%、堵管率0%、维护率97.9%。一、方法 2015年至2017年穿刺成功率99.6%、机械性静脉炎发生率2.2%、非计划拔管率1.1%、脱管率0.7%。在静脉治疗方法上：2011年使用留置针，2012年至2014年使用盲穿技术置入PICC，2015年至今使用B超引导下改良塞丁格技术置入PICC。表一：表一：2011年化疗患者置入留置针并发症对比（例、年化疗患者置入留置针并发症对比（例、%）留置人数 静脉炎 外 渗 皮肤坏死 例 例 率 例 率 例 率 96 56 58.30 6 6.20 0 0 表二：
3、表二：2012年盲穿年盲穿PICC并发症的对比（例、并发症的对比（例、%）置入数置入数进入进入机械性静机械性静脉炎脉炎非计划非计划拔管拔管 脱出脱出堵管堵管维护维护例例率例率例率例率例率例率12411189.51513.51816.232.732.710594.5 一、方法表三：表三：2013年盲穿年盲穿PICC并发症的对比（例、并发症的对比（例、%）置入数置入数进入进入机械性静机械性静脉炎脉炎非计划非计划拔管拔管 脱出脱出堵管堵管维护维护例例率例率例率例率例率例率696695.657.5230011.56496.9表四：表四：2014年盲穿年盲穿PICC并发症的对比（例、并发症的对比（例、%
4、）置入数置入数进入进入机械性静机械性静脉炎脉炎非计划非计划拔管拔管 脱出脱出堵管堵管维护维护例例率例率例率例率例率例率524894.2612.50000004797.9 一、方法表五：表五：2015年至今年至今B超引导下超引导下PICC并发症的对比（例、并发症的对比（例、%）置入数置入数进入进入机械性静机械性静脉炎脉炎非计划非计划拔管拔管 脱出脱出堵管堵管维护维护例例率例率例率例率例率例率26926899.662.231.151.820.726799.6 一、方法 二、结果 2.1：2011年使用留置针静脉炎的发生率58.30%，外渗发生率6.20%。2.2：2012、2013、2014三年P
5、ICC盲穿并发症对比如下图：2.3：PICC盲穿和B超引导下置管并发症对比如下图：二、结果二、结果 对照组和观察组两组患者对比穿刺成功率，观察组高于对照组、两组对比机械性静脉炎发生率，观察组明显低于对照组、两组对比非计划拔管率，观察组明显低于对照组，且差异有明显统计学意义（0.05）。分组分组例数例数进入进入机械性机械性静脉炎静脉炎非计划拔管非计划拔管 脱出脱出例率例率例率例率对照组（盲穿）对照组（盲穿）24522591.82610.62019.241.6观察组（观察组（B B超超引导）引导）26926899.662.231.120.7X2值19.8615.4214.90.86值.0001.0
6、001.0001 0.3534 2011年化疗使用留置针，静脉炎发生率58.3%，外渗率6.2%，实施封闭4人次，及时进行干预，无皮肤坏死发生。2012年、2013年、2014年开始实施PICC盲穿，穿刺成功率2012最低，2013年最高，2014年比2013年降了1.4个百分点，机械性静脉炎的发生率也是2012年最高，2014比2013年又高5个百分点，维护率呈逐年提高，脱管率和堵管率逐年下降。2015年、2016年和2017年三年使用B超引导下PICC置管术后比盲穿穿刺率提高7.8个百分点，机械性静脉炎下降8.4个百分点，非计划拔管率下降18.1个百分点。二、结果 我科使用留置针输注化疗药
7、引起静脉炎 二、结果 留置针化疗因静脉炎发生率很高，外渗也不可避免，规范规定留置针不宜用于腐蚀性药物输注，为了改进静脉治疗方法故引进PICC盲穿新技术。三、结论 依据 盲穿缺点:必须有可视血管，穿刺成功率不是很理想，导管材质较硬，反复穿刺，机械性静脉炎发生率高等，故2015年引进B超引导下改良赛丁格技术。三、结论 依据三、结论 2012年和2013年使用的PICC导管（德国贝朗）长度是45厘米，从左侧上肢进入后，拍片显示不在上腔静脉上三分之二处（化疗患者必须到规定位置）。但是从非计划拔管率、脱管率和堵管率分析，技术和质量管理2013年成熟于2012年。2014年又引进长导管（60厘米），此导管
8、较长，有些患者置入时不能顺利到达位置后需反复穿刺，导致拔管较多，不能裁剪，置入后外露较长，不易固定。故2014年置管成功率下降，机械性静脉炎发生率上升。2014年又在全院开始实施PICC置管，置管后期护理不到位，我科护士不能及时去维护，这也是导致机械性静脉炎发生的因素。三、结论 出院带管和外院患者到科室来维护，影响了病房护理质量，护士无时间处理，患者等待时间较长，导致患者依从性较差。根据规范未使用PICC维护专用包，使用换药碗维护。导管脱出和堵管属于不良事件，护士能重视，但是机械性静脉炎未引起护士充分关注。2014年及以前无标准的静脉治疗技术操作规范，只能按临床经验操作执行。依据四、持续质量改
9、进（总）根据以上分析我们参照标准采取以下改进措施：2015年我院引进新的能裁剪的PICC导管和B超引导下改良赛丁格技术，使用维护包维护（此导管不能用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学检测）。化疗患者必须进行胸部拍片确定导管位置后才能进行用药。从2015年开始对部分科室护理骨干进行PICC维护和置管培训。2015年成立PICC门诊。对置管患者重点交接，学习考核并发症的处理方法四、持续质量改进 4.1专科护士资质认证有两名护理人员获得疆内PICC资质，2013年一名护士取得中华护理学会PICC资质。四、持续质量改进 2015年院级静脉治疗小组，负责全院静脉治疗质量管理，PICC的实施与培训，对本科
10、室护士进行维护及置管培训共106学时，对院级骨干培训共183学时，获得院内维护资质29人，置管资质12人。4.2 健全骨干护理队伍四、持续质量改进 2015年4月成立PICC维护门诊，方便院外带管患者，共为3108人次在门诊进行PICC维护，为患者提供优质护理措施，提高患者满意度。4.3 成立PICC维护门诊四、持续质量改进 2014年6月制定静脉治疗专科教案有：准入制度、培训计划、并发症处理、理论培训操作考核内容、应急预案、质量控制及考核标准等。4.4制定相关计划、方案四、持续质量改进 2016年6月，全科医学科有一男性患者，45岁，白血病，行第四次化疗时置管上肢肿胀明显，大于3厘米，主管医
11、生建议拔管，MDT会诊后，继续留置导管，一周后恢复正常。2017年5月，肾病科一女性患者诊断：肾病综合征，72岁，全身高度水肿，其他深静脉都无法置入，请MDT小组会诊后在B超引导下置入PICC，此患者置入长度43厘米，上臂围42厘米，后期在社区长期静脉维持治疗。4.5静脉治疗MDT团队协作的实践四、持续质量改进 4.6 胸片定位 将维护登记本置管内容填写完整，以共同管理的方式做好讲解，让患者知晓并发症早期症状，及时电话沟通，做到一对一指导，使早期被动管理变为现在主动参与管理，对早期并发症能及时干预，使患者舒适，达到满意。4.7 授权于患者进行自我管理四、持续质量改进 使已置管的患者主动参与管理
12、中，现身说法，消除拟置管患者心理疑虑，探讨后期维护事项。2012年实施置管前谈话30分钟（共122.50小时），患者仍然犹豫不决，直至2014年6月解读“静脉治疗标准”后告知患者化疗药物对静脉危害，置管的安全性和标准，为了确保静脉治疗的安全，不同意置管要填写意见，使早期被动变为现在患者主动置管，谈话时间现在只需要5分钟（共22.41小时），节约了医护人员宝贵时间。4.8 现身说法，消除拟置管患者心理疑虑四、持续质量改进五、总结 通过对照组和观察组两组数据分析，更换方法后提高了置管成功率，降低了机械性静脉炎的发生率，非计划拔管率从19.20%降至1.10%，故以上持续改进有效。研究分析提示两组脱管率无统计学意义。通过循证护理指导，使我院能正确运用静脉治疗工具，保证了输液患者的安全。六、结束语 心连心 我和你 通过几年的实践、探索和不断改进，使我院的静脉治疗逐渐做到了标准化、规范化，根据“静脉治疗护理技术操作规范”建立了一整套的质量管理体系，同时指导我区的护理同行这一技术顺利实施，在逐渐完善过程中患者的赋能授权自我管理起到了很好的作用，使并发症消灭在初始阶段，在社会效益方面也起到了良好的促进作用。
