1、儿科生命线的攻坚保卫战静脉治疗护理技术操作规范执行案例国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院静脉治疗护理技术操作规范的对临床的引领意义原卫生部医院管理研究所和北京协和医院分别牵头组织专家,通过充分调研,详细分析各个地区不同医疗护理现状,在循证及科研的基础上,历时2 年,制订了静脉治疗护理技术操作规范 在2013 年11 月14 日由国家卫生计生委首次以行业标准的形式发布,并于2014 年5 月1 日正式实施 内容涉及范围、规范性引用文件、术语和定义、缩略语、基本要求、操作程序和静脉治疗相关并发症处理七大部分 规定了静脉治疗护理技术操作的具体要求,强调了本标准定位在静脉治疗的相关护理技术操作,强调
2、了本标准具有普适性 作为儿童专科医院，根据国家颁布的技术操作规范，基于我们的人群建立特色的技术规范并付诸实施，有深切的实践意义国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院项目总目标国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院对儿童静脉治疗的关键流程进行质量持续改进提高护士对静脉治疗护理技术操作规范的依从性降低儿童静脉治疗相关并发症的发生行业内引领儿童静脉治疗专业的发展国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院项目实施过程国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院实施内容A.血管通路团队的建立B.静脉治疗工具的选择C.各种静脉导管的穿刺及维护D.对过程进行监督国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院A.建立血管通路团队 人员分
3、布：来自各专科的高年责任护士 资质要求：丰富的理论知识与实践经验，可独立解决疑难穿刺，能及时处理血管通路相关问题 培训考核：定期参加团队培训及考核 职责分工：在各病区内发挥血管通路专业成员的作用，建立病区内CVC或PICC维护组国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院B.选择静脉治疗工具 根据静脉治疗时间、使用药物的理化性质来选择合适的静脉通路（外周、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管或静脉输液港）留置时间酸碱度、渗透压导管种类72-96小时（短期治疗）酸碱度：4.0-9.0渗透压：12分留置针品牌泰尔茂 贝朗 BD 其他：留置针型号24#22#其他：敷贴种类3M普通 3M-HP 国产 其他
4、：外固定（胶布）氧化锌胶布 3M纸质 3M丝织 3L纸质 无辅助固定夹板 自粘性弹力绷带 其他 无穿刺尝试部位1处 2处 3处 4处 5处及以上穿刺者年资1年；1年,3年；3年,5年；5年,10年；10年,15年；15年穿刺部位手背；腕关节；头皮；脚背；踝关节；手指；肘关节；其他_所用药物种类（可多选）抗生素；补液（K+0.3%）；钙剂；血制品；血管活性药物（多巴胺、硝普钠、肾上腺素等）；TPN；化疗药物 高渗药物（甘露醇等）其他_用药频率Day1：qd bid q2h q8h q6h 4次以上Day3：qd bid q2h q8h q6h 4次以上Day2：qd bid q2h q8h q6
5、h 4次以上Day4：qd bid q2h q8h q6h 4次以上留置中的外周静脉评估：穿刺记录国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院外周静脉留置针评估记录单No：姓名：_年龄：_床号：_住院号：_诊断：_留置针拔针记录（日期/时间：_）拔除者年资1年；1年,3年；3年,5年；5年,10年；10年,15年；15年拔除原因到期；阻塞；停止用药；静脉炎；外渗/渗漏；局部皮肤湿疹；感染（穿刺点分泌物等）；疼痛；其他_静脉炎分度I度 II度 III度 备注：I度：局部疼痛、红肿或水肿，静脉无条索状改变，未触及硬结;II度：局部疼痛、红肿或水肿，静脉条索状改变，未触及硬结;III度：局部疼痛、红肿或水肿
6、，静脉条索状改变，可触及硬结计划外脱管原因患儿自拔 自行脱出（如夜间）他人意外拔除（如照顾者在更换衣物时）胶布松脱或潮湿 敷贴浮起或卷边无法追踪的原因拔管后处理抬高肢体安而碘局部消毒 喜疗妥外用 康纳乐霜外用百多邦 冷敷 热敷 其他_无处理留置期间用药总量_ml留置总时间_小时留置中的外周静脉评估：拔针记录国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院静脉外渗的观察和评估国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院在病区倡导并发症预防行动计划外渗处理示教静脉外渗的预防和处理国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院C.各种静脉导管的穿刺及维护-中心静脉导管国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院中心静脉导管维护操作流程图
7、国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院中心静脉导管拔管操作流程图国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院-每日对所有CVC置管患儿进行评估及敷料的更换-床旁协助置管-日常使用CVC通路时，对床位护士进行督查建立维护小组中心静脉导管维护实践建立维护的用物准备车国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院四、设计并应用CVC评估常见问题及维护要点小卡设计并应用日常护理小卡片进行并发症观察中心静脉导管相关并发症的观察及处理 国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院u将静脉治疗相关并发症发生率作为月质量考核项目u相关PDCA质量改进项目确立u外周静脉留置针穿刺及维护u中心静脉导管维护u中心静脉拔管u静脉外渗的预防和护理
8、u常态化设置外周静脉留置针穿刺及维护，中心静脉导管维护等课程：三基培训课程、能级课程、病区内每年循环强化课程u拍摄制作静脉治疗工具的穿刺及维护录像用于培训使其标准化D.对过程进行监督国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院项目经验成效国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院68.1594.4基线二轮执行标准的成效 1-护士对导管维护知晓率提高导管维护知识得分王文超，胡静，张玉侠.儿童中心静脉导管维护的最佳证据应用.护理学杂志(复旦大学附属儿科医院)国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院中心静脉导管的置管人数逐年增加，静脉炎的发生率逐年下降执行标准的成效2：静脉炎减少0100200300400500600
9、2012年2013年2014年2015年2016年2017年置管人数置管人数00.511.522.533.52012年2013年2014年2015年2016年2017年静脉炎发生率（单位：千分之）静脉炎例数国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院ICU的CVC相关性血流发生率逐年降低执行标准的成效3-CVC相关血流感染率下降00.20.40.60.811.21.42014年2015年2016年2017年CVC相关血流感染（单位：例数/千个导管日）CVC相关血流感染国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院ICU的中心静脉导管（PICC&CVC）未发生非计划性拔管例数下降执行标准的成效4-中心静脉非计划拔
10、管率下降00.511.522.533.52012年2013年2014年2015年2016年2017年非计划性拔管（单位：例次）非计划性拔管执行标准的成效5-护士的依从性提高100.0097.0090.00100.00100.00100.00100.00100.00100.00100.0072.00100.0096.00100.001000201910010035100352044590.0020.0040.0060.0080.00100.00120.00透明敷贴固定每日评估敷贴更换（特殊情况）NS封管正压冲管正压封管穿刺使用氯己定更换敷料使用氯己定更换敷料洗手更换敷料带无菌手套24h后更换敷料
11、7天更换敷料外接管路更换TPN后更换外接管路执行前 执行后王文超，胡静，张玉侠.儿童中心静脉导管维护的最佳证据应用.护理学杂志(复旦大学附属儿科医院)国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院项目管理方法国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院人才培养流程管理：质量持续改进系统保障国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院人才培养u 量身定做课程u 提供学习机会u 积极参加会议国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院基于标准的维护课程不同层级人员培训开展基于标准的多样化的培训-分层级的课程国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院微信推送宣传栏宣传栏监管反馈开展基于标准的多样化的培训-多种途径国家儿童医学中心复旦大学附
12、属儿科医院4、对CVC维护小组成员以simulation形式，开展CVC维护的培训参加人员：小组长、督导员及两位成员培训频次：12次/周培训方式：simulation方式进行培训（个案+成员处理+回忆/讲解+视频+讲义/流程图）培训内容：按不同能级需求进行培训情景设置重点讲解开展基于标准的多样化的培训-Simulation国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院积极参加各种培训和会议：中华护理学会全国静脉治疗护理学术交流会议 儿科静脉输液华东区网络研讨会 B超引导下PICC标准化置管流程及技能培训班 上海护理学会PICC穿刺认证培训班提供多种培训、参会机会国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院质量持
13、续改进的方式：进行流程管理国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院u儿科外周留置针维护的最佳实证应用u通过对照实践标准，审视自我，实施改进措施，以改善护士维护外周静脉留置针的护理行为，减少外周静脉留置针相关并发症的发生率，延长外周静脉留置针的使用时间u肿瘤患儿静脉外渗的预防和护理的最佳实证应用u通过对照实践标准，审视自我，实施改进措施，提高护士有关外渗管理的知识，建立静脉外渗处理制度和流程，预防非预期外渗的发生相关质量改进项目确立国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院u儿科中心静脉导管维护的最佳实践u通过对照实践标准，审视自我，实施改进措施，以提高护士依据证据进行中心静脉维护的执行力以及知识的知晓度
14、；降低儿童导管相关性血流感染的发生率；完善儿童中心静脉导管维护的相关制度及流程u儿科中心静脉移除的最佳实践u通过对照实践标准，审视自我，寻求改进方法。以避免中心静脉导管移除后的并发症，完善相关流程，制定标准化操作规范，提高护士依据证据进行中心静脉导管维护的执行力以及知识的知晓度相关质量改进项目确立国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院疼痛管理的流程改进1：表面麻醉药物的使用利多卡因乳膏用于预穿刺静脉血管周围皮肤在皮肤中央挤出所需乳膏：1岁以上的患儿大约1.5g/10cm2。312月婴儿在16cm2面积的皮肤最多涂用2g的乳膏。用保鲜膜覆盖乳膏后，再用手指在贴膜上将药膏抹匀成1元硬币厚度。等待时间
15、：至少1小时，2小时最佳。去掉保鲜膜、擦去药膏，之后按照穿刺置管的常规步骤进行即可。参加2016年全国儿科优质护理优秀成果展示国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院疼痛管理的流程改进2：非药物性护理措施营养性吸吮：在患儿口中放置橡胶奶嘴，以增加其吸吮动作，操作中保持奶嘴在患儿口中抚触：操作中，对患儿轻柔的抚摸、按摩、摇晃并辅以亲切的呼唤体位支持：将两手置于患儿的头部和双脚，使其成屈曲体位喂糖水：在奶嘴中滴入蔗糖水，操作过程中保持患儿的吸吮动作在导管置入和维护过程中实施以下措施参加2016年全国儿科优质护理优秀成果展示国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院系统保障国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院
16、 在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下由受过培训的儿科药学技术人员和护理人员，严格按照操作程序 进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等静脉用药的配置 为临床药物治疗与合理用药服务 确保药品调配质量、保证用药安全、增强职业防护、优化资源配置、提高工作效率、减少药品及耗材浪费、降低医疗PIVAS执行标准的系统保障国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院执行标准的系统保障避免嘈杂，环境整洁，设施齐备静脉治疗开始前，执行环境评估避免人员打扰，穿免扰马甲国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院执行标准的系统保障双人核对扫描腕带PDA核对国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院社会反响与评价国家儿童医学
17、中心复旦大学附属儿科医院成为上海市唯一的儿科PICC实训基地领先开展新技术对外辐射广泛学术影响力扩大国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院唯一的儿童PICC培训基地国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院上海市护理学会认证：PICC实训基地 2015年通过上海市护理学会复评审，成为全市PICC实训基地之一，是唯一的儿科PICC实训基地 以新生儿科、血液肿瘤科两大主体为中心，覆盖全院各科、辐射周边兄弟医院的PICC专科技术发展体系国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院 基地建设与发展-规范的更新B超引导下 MST技术规范PICC并发症应急预案处理流程新生儿股静脉穿刺置管技术、原位换管技术、手法复位技术规
18、范德湿康藻酸钙伤口敷料止血处理规范银离子敷料处理局部穿刺点感染规范PICC穿刺包和维护包的使用无针输液系统：旋锁接口与配套输液器国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院基地建设与发展-流程的完善输液质量终末指标的监测：PICC导管相关性感染：血液肿瘤科：0.64/1000置管日NICU：3/1000置管日外周静脉炎：0.01%健康教育手册修订，IPAD新生儿家长学校置管、维护、拔管一站式拍摄PICC穿刺、维护视频PICC移动护理信息平台国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院领先开展新技术国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院新技术的开展血液肿瘤患儿的PICC穿刺在超声引导下MST的技术置管新生儿股静脉
19、穿刺置管技术新生儿PICC原位换管技术新生儿PICC手法复位技术PICC穿刺最小体重是410g国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院肥胖的低血糖症患儿、短肠综合症患儿、外科术后患儿、各种先天性遗传代谢性疾病患儿、心血管疾病、内分泌疾病、移植患儿共同特点为患儿小（除了新生儿外还包括婴儿）、疾病复杂，病程长、血管条件差、成功穿刺难度大特殊患儿的血管穿刺技术（PICC）国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院对外辐射广泛国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院对外辐射-学习班 近年（2014年至今）共举办国家级继续教育项目儿童PICC的临床应用及护理进展学习班8期每年2期总人数达到507人学员来自全国12个省
20、市国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院新生儿科外院穿刺会诊:道培医院、宝钢医院、市一医院、妇产科医院、第一妇婴保健院等市内会诊新生儿科外省穿刺会诊云南彝良、福建泉州、福建厦门、广西桂林、海南海口等外省市的PICC会诊PICC相关问题咨询400余次对外辐射-跨省市的PICC会诊国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院学术影响力扩大国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院学术成果1.顾莺，胡雁，郑玉霞.儿科外周静脉留置针维护的最佳证据应用.护理学杂志，20142.张雪萍，胡晓静，陈劼.新生儿血栓形成的治疗与护理进展.上海护理杂志，20153.胡晓静，李丽玲，姚莉莉.硝酸甘油软膏涂抹早产儿动脉置管导致制度按
21、缺血中的应用.护理实践与研究，20154.顾莺，胡雁，张凤.安全性静脉留置针针对医务人员防护效果的meta分析.中华护理，20155.胡晓静，姚莉莉，沈国妹.PICC原位换管技术在早产儿中的应用.中国实用护理杂志,2016国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院学术成果6.杨艳娜，吴敏.使用植入式静脉输液港肿瘤患儿家长的健康教育需求调查.全科护理，20177.李丽玲，胡晓静.新生儿经外周静脉置管导管末端位置与非计划性拔管相关性研究.中 国实用护理杂志,20178.王文超，胡静，张玉侠.儿童中心静脉导管维护的最佳证据应用.护理学杂志，20179.余卓文，顾莺，张玉侠.经外周穿刺中心静脉导管在普通儿科并中长期输液患儿应用 的可信性研究.中国循证儿科杂志,201710.傅唯佳，金芸，顾莺.儿科中心静脉导管移除的最佳证据应用.护理研究，2017国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院 护理管理的终极目标 提高临床护理质量 患者得到优质服务执行标准带来的思考与展望
