1、压疮案例分享2016-092016-09主要内容 u压疮概况压疮概况u压疮的局部评估与记录压疮的局部评估与记录u了解预防压疮的三步骤了解预防压疮的三步骤压疮概况u有文献报道有文献报道,一般医院压疮的发生率为一般医院压疮的发生率为2.5%2.5%8.8%8.8%,高达高达11.6%11.6%。脊髓。脊髓损伤患者的发生率在损伤患者的发生率在25%25%85%85%,且且8%8%与死亡有关。与死亡有关。u老年住院患者老年住院患者,发生率为发生率为10%-25%10%-25%.u一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同
2、时也是护理学领域中的难题。指标，同时也是护理学领域中的难题。压疮零容忍NPUAP1989压疮分期压疮分期期：期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死
3、至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007压疮分期压疮分期（分六期）（分六期）u可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤u期（期（Stage Stage）u期（期（Stage Stage ）u期（期（Stage Stage ）u期（期（Stage Stage ）u不明确分期不明确分期 可疑的深部组织损伤u皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整局部皮肤完整但可出现但可出现颜色改变颜色改变如如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较
4、与周围组织比较，这些受损区域的软，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。下组织暴露。可疑的深部组织损伤患者照片期期(Stage)u在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整
5、皮肤完整伴有伴有压之不褪色压之不褪色的的局限性红斑，局限性红斑，受损部位与周围相邻组织比较，有受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉软、发热或者冰凉期期(Stage)u表皮及部分真皮组织缺失u表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉，也可能是一个完整的或破裂的水疱 期压疮组织剖面图和患者照片评估伤口局部组织-脆弱 抽取水泡液后 抗感染 保护创面创面无感染、坏死组织-水胶体辅料应用四天后无菌注射器抽取水泡内液体银离子外用-保护创面 避免黏连 泡沫辅料应用期期(Stage)u全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失u可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但
6、骨头、肌腱、肌肉未外，但骨头、肌腱、肌肉未外露露u有腐肉有腐肉存在存在期压疮的组织剖面图和患者照片外踝足跟期期(Stage)u全层组织缺失u伴有骨、肌腱或肌肉外露u伤口创面的某些部位有腐肉压疮可能 需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期(Unstageable)u全层组织缺失全层组织缺失u溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）痂附着（碳色、褐色或黑色）不明确分期的患者照片不明确分期的患者
7、照片伤口的评估u整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况u 局部评估局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。肤、感染情况及疼痛。伤口的局部评估伤口的局部评估1.1.解剖部位解剖部位2.2.分期分期3.3.伤口的大小伤口的大小4.4.伤
8、口基底颜色伤口基底颜色5.5.渗出液的量及性状渗出液的量及性状6.6.伤口周围皮肤状况伤口周围皮肤状况7.7.伤口边缘伤口边缘8.8.气味气味9.9.感染感染10.10.疼痛疼痛伤口的大小伤口的大小长：伤口长度的测量应长：伤口长度的测量应 与身体的与身体的长轴平行长轴平行。(cm)(cm)头脚长长伤口的大小伤口的大小宽：伤口宽度的测量应与宽：伤口宽度的测量应与身体的身体的长轴垂直长轴垂直。(cm)(cm)头脚宽宽伤口的局部评估伤口的局部评估潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。深组织被破坏后形成的伤口的潜行。通常
9、外表可见通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。边缘有内卷、周围组织有炎症反应。9h3h 6h 潜行直径12h顺时针方向伤口容量测量：无菌薄膜把伤口粘紧，用注射器把生理盐水轻薄膜注入，记录注入的生理盐水量，就是伤口容积。细菌培养：伤口培养应从清洁、表面健康的组织上取样，而 不能从脱落、焦痂或坏死组织上取样。用生理盐水冲洗伤口，去掉过多分泌物，以十点的方式抹拭。潜行伤口根据伤口基底颜色根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为3种种R R（RedRed）-红色伤口（红色伤口（%）Y Y（YellowYellow）-黄色伤口（黄色伤口（%）B B（BlackBlack）-黑色伤口
10、（黑色伤口（%）渗出液的量及性状u伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：无渗出指：2424小时更换的纱布干燥。少量渗出指：小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于渗出量少于5ml/24h5ml/24h,每天更换每天更换1 1块纱布。中量渗出块纱布。中量渗出指：渗出量在指：渗出量在5-10ml/24h5-10ml/24h,每天至少需要每天至少需要1 1块纱布块纱布但不超过但不超过3 3块纱布。大量渗出指：渗出量超过块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h10ml/24h,每天需要每天需要3 3块或更多纱布。块或更多纱布。渗出液的
11、性状及气味u性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。的残留物及微生物。u气味：气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。记录记录压疮的部位，大小，分度，压疮
12、的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。基础疾病都需要做记录。发生压疮的危险人群发生压疮的危险人群老年人老年人神经系统疾病者神经系统疾病者身体衰弱者、营养不佳身体衰弱者、营养不佳肥胖肥胖水肿病人水肿病人疼痛病人疼痛病人石膏固定病人石膏固定病人大小便失禁病人大小便失禁病人发热病人发热病人使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人压疮的影响因素压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素 年龄、营养、疾病 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大
13、小 便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的三力作用压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮压疮危险因素的评估压疮危险因素的评估u如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人果存在危险因素而不采取措施的病人100%100%会会发生发生PUPU；采取措施的只有；采取措施的只有38.2%38.2%会发生会发生PUPU。u已发生的已发生的PUPU中中95%95%是可以预防的，而是可以预防的，而5%5%则属于则属于不可避免的。不可避免的。u研究表明，应用压疮危险因素评估量表（研究表明，应用
14、压疮危险因素评估量表（RASRAS）RASRAS是简便的最具预测能力的方法。是简便的最具预测能力的方法。这这些关于压疮的疑问，你有过吗？这些压疮的疑问这些关于压疮的疑问，你有过吗？压疮危险因素评估量表（RAS）的应用uBraden ScaleBraden Scale评分表评分表uNorton ScaleNorton Scale评分表评分表uWaterlow ScaleWaterlow Scale评分表评分表 Braden（布雷登）压疮危险因素评估表 预防压疮 勤沟通勤沟通 勤观察勤观察 勤翻身勤翻身 勤擦洗勤擦洗 勤更换勤更换 勤整理勤整理 勤交班勤交班多学科联动多学科联动鼓励病人家属参与的医
15、疗护理行动势在必行鼓励病人家属参与的医疗护理行动势在必行如何预防压疮减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。压疮有别于普通的损伤伤口，由于深部组织压疮有别于普通的损伤伤口，由于深部组织的缺血、缺氧甚至坏死，使压疮愈合延绵无的缺血、缺氧甚至坏死，使压疮愈合延绵无期，更与之而来额外的经济负担，降低病人期，更与之而来额外的经济负担，降低病人生活质量，给家属以直面的刺激，由此给医生活质量，给家属以直面的刺激，由此给医 务人员对压疮的治疗带来压力务人员对压疮的治疗带
16、来压力快速参考指南总结了关于压疮预防和治疗的以循证为基础的指导方针。它是欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国国家压疮顾问小组（NPUAP）历经4年共同努力的成果。更全面的版本临床实践指南提供了具体的分析，对有用研究进行讨论并对该领域知识和假说进行批判性评价；同时描述了撰写该指南所用的方法学。湿性伤口愈合理论湿性伤口愈合理论清洗液选择敷料选择正确的换药方法 局部伤口处理局部伤口处理敷料选择敷料选择 水胶体敷料水胶体敷料 泡沫敷料泡沫敷料 抗感染敷料：含银敷料、蜂蜜敷料抗感染敷料：含银敷料、蜂蜜敷料 护理膏、安普贴膏剂护理膏、安普贴膏剂伤口敷料是压疮护理的中心组成部分。敷料的选择必须基于伤口床的情
17、况、伤口周围皮肤情况以及压疮患者的目标。一般来说，当伤口床是清洁并处于肉芽组织生长期时，维持伤口床湿润是最佳的，可促进伤口愈合或闭合。有很多保湿敷料可供选择。不过，随着压疮的愈合或恶化，敷料的种类和选择可能会随时间而变化。更多关于各种敷料类型的完整叙述，以及使用的临床指征和禁忌症，请参考临床实践指南临床实践指南。常规建议1 每次更换敷料时评估压疮，以确保目前使用的敷料是合适的。（证据强度=C）2 应遵循生产商的建议，尤其是更换敷料的频率。（证据强度=C）3 护理计划应提示一般的敷料粘贴时间，并应包括必要时更换敷料的备用方案，如在敷料污染和松动时（对家属、患者和医务人员）。（证据强度=C）4 选
18、择使伤口床保持湿润的敷料。（证据强度=C）5 选择与伤口床底部保持接触或隔离皮肤的敷料，来保持伤口周围干燥，防止浸渍。（证据强度=C）泡沫敷料 缓冲外界压力缓冲外界压力 吸收大量渗液吸收大量渗液 适用于压疮预防及渗液较多的伤口适用于压疮预防及渗液较多的伤口1.对于渗出性II期压疮和浅表III期压疮可使用泡沫敷料。（证据强度=B）2.对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料。（证据强度=C）3.对于疼痛的压疮可使用泡沫敷料。（证据强度=C）4.可以将泡沫敷料用于有剪切伤危险的压疮及身体部位上。（证据强度=B）水胶体敷料保持伤口湿润，加速伤口愈合保持伤口湿润，加速伤口愈合吸收少量到中量渗液吸
19、收少量到中量渗液适用于适用于、期压疮期压疮水胶体敷料1.对于清洁的II期压疮患者，可在不会导致敷料卷边和融化的某些身体部位使用水胶体敷料。（证据强度=B）2.未感染、浅表的III期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（证据强度=B）3.如果粪便渗到敷料下，应更换水胶体敷料。（证据强度=C）4.对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用填充敷料，用于来填补伤口内的死腔。（证据强度=B）5.考虑使用水胶体敷料来保护某些有摩擦伤或者胶布粘贴伤危险的身体部位。（证据强度=C）6.在皮肤脆弱部位小心去除水胶体敷料，以减少对皮肤的损伤。（证据强度=B）藻酸盐敷料1.对于中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料。（
20、证据强度=B）2.对于感染的压疮，当有同时进行的抗感染治疗时，可使用藻酸盐敷料。（证据强度=C）3.轻轻去除藻酸盐敷料，如有必要，可先冲洗使更换敷料更容易。（证据强度=C）4.如果藻酸盐敷料在规定更换时仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔，或者更换其他类型的敷料。（证据强度=C）由藻酸盐组成的一种高吸收性能的功能性伤口敷料。该医用膜接触到伤口渗出液后，能形成柔软的凝胶，为伤口愈合提供理想的湿润环境，促进伤口愈合，缓解伤口疼痛。含银敷料1.对于感染和严重定植的压疮可使用含银敷料。（证据强度=B）2.对于高危感染的溃疡可使用含银敷料。（证据强度=B）3.避免持久使用含银敷料；当感染得到控制时，停止使用
21、含银敷料。（证据强度=C）4.严重定植或者感染的压疮可使用磺胺嘧啶银（Silvadene），直到彻底清创。（证据强度=C）纱布敷料纱布敷料在临床的应用广泛而千差万别。增加感染几率、敷料碎屑残留以及疼痛等问题，已经使全球部分地区的专家避免在开放的慢性伤口中使用纱布敷料，而是以现代伤口敷料替代，例如压疮。今天，纱布敷料被明确限制使用，并仅仅作为外科手术敷料。由于需要频繁更换，使用纱布将花费专业人员更多的时间。当然，前面介绍的各种可用的敷料比较昂贵，而且并不是哪里都有；因此，可以使用盐水浸湿的纱布或者是潮湿的纱布，保护伤口防止变干。为高含水量的亲水性的聚氨酯聚合物，自动调节伤口的湿润度，有少量吸收渗
22、液的能力，不粘伤口，容易去除。水凝胶敷料一般自身含水超过50%,可以为创面补充水分,一般适用于创面的愈合阶段(或叫肉芽期,一般在创面形成48小时以后),通过维持创面微湿愈合环境,加速创面愈合,提高愈合质量.正确的换药方法l洗手，戴手套l除去旧敷料l洗手，戴手套l清洁伤口l吸除伤口床上多余的水分并擦干伤口周围皮肤l贴敷料（超出伤口边缘2-3cm）l洗手，记录感控勿忘记足跟压红的治疗足跟保护法各种敷料应用技巧65天后案例分享三周后水凝胶敷料70天后安普贴膏剂 藻酸盐一周后纱布沾粘，易伤害新生组织纱布沾粘，易伤害新生组织液体外渗后液体外渗后警惕微小裂痕警惕微小裂痕 压疮管理制度 一、加强护理人员对压疮知识的教育和培训，增强对高危患 者评估及预防的意识。二、建立压疮预防及处理流程。三、院内或院外发生的压疮，均要使用压疮评分报告单并 按流程及时上报。四、大科、护理部定期进行检查，评估难免压疮及压疮的进展 情况。五、对压疮患者处理有困难时，可申请伤口护理组会诊、指导。高高危危压压疮疮患患者者翻翻身身记记录录现代护理的发展方向防治结合 “预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理的手被认为是最经济的压疮护理的手段段保护皮肤保护皮肤 呵护伤口呵护伤口
