1、-1-2+病例介绍+护理评估+护理诊断+护理计划+护理实施+护理评价-3入院评估入院评估患者黄女士，11岁，因口干、多饮、多尿5年，心悸、多汗多食3月，于2015.8.22入院。T36.0，P124次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。现病史现病史患者缘5年无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水量约2500ml，全天尿量约3000ml，体重下降约2.0公斤。无头痛头晕、恶心呕吐、咳嗽咳痰、胸闷气促、腹痛腹泻、尿频、尿急、尿痛等。到当地医院就诊，查随机血糖大于33mmol/L，诊断为“I型糖尿病”，给予优泌乐25胰岛素治疗，血糖控制不佳。期间患者无规律检测血糖、定期复诊。近3月来。患
2、者无明显诱因开始出现心悸，多汗，多食易饥等症状。伴体重下降约2kg，无视物模糊，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“糖尿病，心悸待查”收入院。自发病以来，病人精神状态、饮食、睡眠情况尚可.-4社会关系社会关系学生，与父母同住,广东医保个人史个人史无疫水接触史、未到过疫区。无吸烟嗜好，无饮酒嗜好。无长期工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无性生活史既往史1型糖尿病Grave病-5项目项目8-258-29单位单位正常范围正常范围K5.554.17mmol/L3.5-5.5Na129.7135.4mmol/L135-145葡萄糖3216.3mmol/L3.9-6.1酸碱度7.0957.3787.35-7
3、.45HbA1C10.29.34.0-6.0二氧化碳分压分压2.344.98kpa4.6-6.0-6项目项目8-258-29单位单位正常范围正常范围促甲状腺激素0.020.02mIU/L0.35-4.94游离甲状腺素18.64/pmol/L7.9-14.4甲状腺过氧化物酶抗体380.8/KU/L9.0促甲状腺素受体抗体7.0/IU/L0-1.58游离三碘甲状腺原氨酸9.76/pmol/L3.0-6.8抗甲状腺素球蛋白抗体7.0/pmol/L394.潜在并发症：低血糖的发生，甲状腺危象5.营养失调低于机体需要量：与机体代谢紊乱有关。6.活动无耐力：与机体高代谢状态、高热钾代谢紊乱有关。7.有跌倒
4、的风险:与患者精神差、乏力有关。8.知识缺乏：与缺乏信息来源有关。9.焦虑：与病人环境陌生，担心疾病影响日后生活有关。-121.酸碱失衡酮症酸中毒+1.绝对卧床休息，应立即配合抢救治疗。+2.快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。+3.遵医嘱运用胰岛素。小剂量胰岛素应用时抽吸剂量要正确，以减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。+4.严密观察生命体征、神志、瞳孔，做好血糖的测定和记录。+5.禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。+6.做好保健指导，使患者或家属掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。-132.电解质紊乱+1.立即停止进食含钾高的食物，备好急救药品
5、和器械，以备急用。严密观察患者意识及生命征变化，准确记录24h尿量。+2.患者卧床休息，烦躁不安时予床栏保护，防止坠床，保持呼吸道通畅，予氧气吸入，保持病房安静、整洁，避免刺激。+3.关心体贴患者，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合医生的治疗，与患者家属有效沟通。+4.做好基础护理，预防呼吸道、泌尿道及皮肤感染。-143.高热+目标：住院期间体温降至正常范围+1.降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。+2补充营养和水份：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质 或半流质饮食，鼓励多饮水，促进毒素及代谢产物排除。+3.安置舒适的体位让病人卧床休息，同时调整
6、室温和避免噪声。发热唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，易出现口腔感染，应晨起、饮食后、睡前用口洁净漱口，保持口腔清洁。+4.加强皮肤护理 及时更换汗湿衣物 保持皮肤的清洁干燥。-154.潜在并发症：甲状腺危象目标；避免患者在住院期间发生甲状腺危象+1.吸氧；视病情的需要吸氧。+2.降温；使患者的温度降低到正常范围。+3,保持病房安静，避免精神刺激。+4.尽量避免导致甲状腺危象的诱发因素如：感染、疲劳过度，熬夜、随便停抗甲状腺的药等。+5一旦发生甲状腺危险，配合医生做好抢救工作。-164.潜在并发症：低血糖的发生+目标；避免患者住院期间低血糖的发生+1.指导患者定时、定量使用胰岛素或口服降糖药。+2.
7、准时进餐，若不能准时进餐，应在进餐前吃点水果、果汁或饼干等。+3.告知患者不宜空腹运动。运动前要吃些点心，并保持运动量适当、恒定。+4.为预防夜间低血糖，睡前应适量食用含能量缓释系统碳水化合物的食品。+5.指导患者外出时备些饼干、糖果出现低血糖先兆时及时食用-175 5.营养失调营养失调目标目标:病人能接受所规定的饮食恢复并保持正常体重1.监测并记录病人的进食量2.鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 3.防止餐前发生不愉快或痛苦的事件,提供良好的就餐环境 4.进食高蛋白质、高维生素、提供足够热量和营养以满足高代谢需要；慎用卷心菜甘蓝等 致甲状腺肿食物，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮
8、料。5.定期测体重，评估体重变化-186.活动无耐力目标：目标：患者活动耐力增强1.休息：病情重时严格卧床休息，给予生活护理，加强巡视；病情轻可下床活动，以不疲劳为宜 2.病室环境：安静、整洁、通风，保持室温凉爽、恒定3.病情稳定时，可以为患者制定日常活动计划和休息时刻表，活动量以不感到疲劳、不加重病情为度，一旦出现不适，如头晕、乏力等，立即停止活动，妥善安排各种护理及治疗，使患者有充分时间休息。-19+7.有跌倒的风险+1.讲解防跌倒知识宣教，签署防跌倒知情同意书；+2.留陪人，指导提供帮助的方法；+3.外出轮椅，建立温馨提示；+4.病情急性期床边提供便器，稳定期室内活动轻扶步行；+5.避免
9、体位转换引起的体位性低血压发生-20+8.知识缺乏+目标：患者掌握疾病的药物知识及疾病防治+目标：建立科学的疾病管理流程，改善患者生活质量 1.指导病人按医嘱服药，不能自行减量或停服，定期监测药物副作用：粒细胞减少在初期用药2-3月内多见，白细胞 3109/L或粒细胞1.5109/L应停药；伴发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症，立即停药；皮疹不停药时可用抗组胺类药物。2.指导患者胰岛素正确注射流程，3.患者及家属加强健康宣教，发放宣传手册，责任护士每天与患者交流并对疾病进行宣教，病室设宣传栏。4.监测药物的副作用，讲解药物使用的原则,不能擅自停药，如有不适或异常，应并报告医生。-21+9.焦虑
10、+目标:患者能正确应对病情变化，情绪稳定，对治疗有信心1.病室环境安静，限制探视人员及时间，减少外来刺激，理解病人，调剂好同病室患者关系，避免与重病人放在一起。2.护理操作集中3.鼓励病人向护士表达内心感受，护士说话要随时注意病人情绪变化，避免过度激动，必要时可用镇静剂。4.指导病人学习相应对焦虑的技巧：深呼吸，肌肉放松，转移注意力，看电视，听音乐 5.做家属工作，理解、关心支持病人-22问题结局指标评分：1极度受损，2重度受损，3中度受损，4轻度受损，5没有受损入院当天第四天出院前出院第3天一周二周心输出量减少心率334444血压555555活动耐力334455体液平衡345555电解质和酸碱平衡345555排尿334455心脏射血指数60%-23问题结局指标度量尺度：1无，2有限，3中度，4大量大量，5广泛入院当天第四天出院前出院第3天一周二周知识缺乏饮食(避免食物饮食原则 选择食物)334555疾病知识（致病因素、并发症的预防）234545药物使用的注意事项234444-24问题结局指标度量尺度：1无，2有限，3中度，4大量大量，5广泛入院当天第四天出院前出院第3天一周二周跌倒的危险控制躁动的情绪335555穿合适的鞋子345555提供充足的光线444555避免湿滑的地面345545同家属监督药物的风险133455建立温馨提示5555/活动时提供帮助335555-25
