1、万古霉素给药方案简介万古霉素给药方案简介药剂科药剂科2016.8.9主主 要要 内内 容容万古霉素基本介绍万古霉素基本介绍1万古霉素在不同人群中给药剂量万古霉素在不同人群中给药剂量2万古霉素血药浓度监测万古霉素血药浓度监测3万古霉素概述n1956年，美国礼来，“东方链霉菌”活性成分n1958年，FDA批准临床使用。-三环糖肽类抗生素，结构复杂，分子量1485.74.-时间依赖性抗菌药物，具有一定的抗生素后效应（万古霉素对葡萄球菌属PAE为1-2h）-PK/PD参数为AUC0-24h/MIC400,可使细菌清除迅速和临床症状好转快。万古霉素概述万古霉素0.5g用10ml灭菌注射用水溶解后，再以至
2、少100ml的0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液稀释。输注速率：0.5g至少滴注1小时。单次剂量超过1g(1.5g或2g时)输液时间应延长到1.5h-2h.万古霉素概述在输液过程中，溶液每毫升的滴数(滴毫升)称为该输液器的滴系数，一般记录在输液器的外包装上。每小时输入量100ml，滴系数15滴/ml，计算每分钟滴数=100/4=25滴万古霉素概述稳定性：室温保存，配置后溶液尽早使用，稳定性：室温保存，配置后溶液尽早使用，若必须保存，室温或冰箱中，若必须保存，室温或冰箱中，24小时内使小时内使用。用。万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程吸收(生物利用度)腹腔注
3、射：38%口服：几乎不吸收分布 蛋白结合率：30%-55%各体液分布广泛(除脑脊液外)脑膜无炎症：0-4mg/L、脑膜有炎症：6.4-11.1mg/L表观分布容积：0.2-1.25L/kg万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程代谢 体内基本不代谢消除 肾清除率为1.091.37 mL/(kgmin)90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除 普通血透与腹透均不能清除消除半衰期(h)正常肾功能儿童早产儿肾衰4-65-114.3-21.6延长万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程l无尿患者万古霉素平均半衰期为7.9天l高通量血透，连续4h可清除
4、10%-60%l连续12h持续静脉-静脉血液透析（CVVHD）可以清除55%l连续腹膜透析15h以上可清除40%一般感染患者一般感染患者重症感染重症感染*目标谷浓度10mg/L15-20mg/L剂量方案常用剂量为1g q12h或0.5g q6h（说明书）15-20mg/kg,q12h单次剂量不超过2g，日剂量一般不超过4g负荷剂量:25-30mg/kg(实际体重)*对于对于MRSAMRSA引起的严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜引起的严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎和严重皮肤软组织感染。炎、医院获得性肺炎和严重皮肤软组织感染。万古霉素在不同人群中
5、给药剂量万古霉素在不同人群中给药剂量肾功能减退患者肾功能减退患者1透析患者透析患者2老年患者老年患者3儿童儿童4n肾功能不全患者的应用：肾功能不全患者的应用：一般采用单次给药剂量不变而延长给药间歇一般采用单次给药剂量不变而延长给药间歇的给药方案。的给药方案。采用采用15 mg/kg的单次给药剂量，给药间隔时的单次给药剂量，给药间隔时间的推荐方案如下表间的推荐方案如下表肾功不全肌酐清除率(ml/min)万古霉素给药间歇正常501g Q12H轻度20500.5g Q12-24H中度10190.5g Q2448H重度100.5g Q48-96HCockcroft-Gault公式：Ccr(ml/min
6、)=(140-年龄)*体质量（kg）/(血肌酐值*K)Scr单位为mg/dl，K=72 mmol/L，K=0.81.女性患者上述计算结果再乘以0.85；肥胖患者需要把体质量换算为理想体重进行计算万古霉素临床应用剂量中国专家共识，2012低通量血液透析：低通量血液透析：-15-20mg/kg15-20mg/kg，每周一次。，每周一次。高通量透析治疗患者：高通量透析治疗患者：初始负荷剂量：初始负荷剂量：15-20/20-25 mg/kg15-20/20-25 mg/kg维持：维持：500mg 500mg（7.5-10mg/kg7.5-10mg/kg）透析后给药）透析后给药CRRT患者：初始剂量：初
7、始剂量：15-20 mg/kg 15-20 mg/kg（或更高）（或更高）每每24h24h追加追加500mg500mg或者每或者每48h48h追加追加1500mg1500mg维持。维持。由于血液透析方式、透析时间、透由于血液透析方式、透析时间、透析剂量、透析器膜的特性存在差异，析剂量、透析器膜的特性存在差异，药物浓度监测是指导万古霉素给药方药物浓度监测是指导万古霉素给药方案及调整剂量的主要方法，尽量使血案及调整剂量的主要方法，尽量使血药谷浓度维持在药谷浓度维持在15mg/L15mg/L以上。以上。腹膜透析患者：腹膜透析患者：全身感染全身感染:每天每天500mg,500mg,静脉静脉腹膜相关性感
8、染：腹腔给药剂量一般为腹膜相关性感染：腹腔给药剂量一般为15-15-30mg/kg30mg/kg，q5-7d,q5-7d,残余肾功能者增加残余肾功能者增加25%25%。具体剂量调整应根据万古霉素谷浓度和残肾具体剂量调整应根据万古霉素谷浓度和残肾功能决定。功能决定。万古霉素给药剂量与调整n老年患者（老年患者（65岁）由于器官功能衰退，岁）由于器官功能衰退，多数有不同程度肾功能的受损，除非肌多数有不同程度肾功能的受损，除非肌酐清除率检测证实为肾功能正常，否则酐清除率检测证实为肾功能正常，否则剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量给药，即量给药，即0.5g q12h.
9、万古霉素给药剂量与调整Liu C,Bayer A,Cosgrove SE,et alClinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in adults and children:executive summary J.Clin Infect Dis,2011,52(3):285-292陈佰义,管向东,何礼贤等万古霉素临床应用中国专家共识(201
10、1版)J中国新药与临床杂志,2011,38(8):561-573张华年.儿童万古霉素治疗药物监测及给药方案研究进展,儿科药学杂志,2014,20(5):55-58.万古霉素血药浓度监测万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键和最实用的方法。Therapeutic Drug Mornitoring，TDM药动学原理的指导下，应用药动学原理的指导下，应用灵敏可靠的分灵敏可靠的分析技术，测定病人析技术，测定病人血液或其它体液中的药血液或其它体液中的药物浓度，分析药物浓度与疗效及毒性之间物浓度，分析药物浓度与疗效及毒性之间的关系，进而设计或调整给的关系，进而设计或调整给药方案药方案万古霉素血药浓度监测-
11、大剂量长疗程大剂量长疗程-重症患者重症患者、肥、肥胖、烧伤胖、烧伤-合用肾毒性药合用肾毒性药物及肾功能物及肾功能不稳定者不稳定者-婴幼儿（特别婴幼儿（特别是新生儿）是新生儿）稳态血药谷浓度：稳态血药谷浓度：常规第五剂给药常规第五剂给药前半小时。前半小时。稳态谷浓度：稳态谷浓度：一般感染一般感染 10mg/L;10mg/L;重症、复杂感染重症、复杂感染15-20mg/L15-20mg/L基于TDM的剂量调整目标10-15剂量调整20 g/mL适当增加给药间隔或者暂停下1剂，在1个给药间隔后获取随机浓度进行调整（如给药间隔为q12 h，那么可以上次给药后的24 h后获取1随机浓度），如果浓度仍相当
12、高，建议应用临床症状予以判断疗效。基于TDM的剂量调整目标15-20剂量调整20 g/mL建议应用临床症状予以判断疗效，可考虑延长1个给药间隔广东省药学会广东省药学会.万古霉素个体化给药临床药师指引万古霉素个体化给药临床药师指引.2015.9案例介绍-上海交大附属瑞金医院n患者，男性，46岁，体重80kg，以重症急性胰腺炎收治入院，入院1月后左侧锁骨下静脉导管培养为MRSA，临床医生常规给予万古霉素1g q12h,静脉滴注。n此时临床药师提出建议：万古霉素应该按体重进行给药，根据该患者的体重，目前的给药方案可能达不到有效治疗浓度，建议进行血药谷浓度监测，根据结果调整用药剂量。案例介绍-上海交大附属瑞金医院n医生接受，在给药后的第三天早上给药前进行采血进行监测，1天后血药浓度报告结果为4.4mg/L。n临床药师建议增加用药剂量：1.25g q12h。n考虑到药物配置的可行性，实际采用首先1.5g 12h后给予1.0g的用药方案，2天后再次监测万古霉素谷浓度为7.7mg/L。小小 结结n万古霉素血药浓度与患者病理、生理、药动学差异有关n应根据患者的具体情况决定初始给药剂量，并对其进行血药浓度监测，进行个体化给药方案。
