1、AECOPD的机械通气指南解读,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 詹庆元 王辰,AECOPD机械通气指南编写组,王辰，詹庆元（北京朝阳医院） 刘大为，杜斌（北京协和医院） 席修明（复兴医院） 邱海波（东南大学附属中大医院） 马晓春（中国医大一附院） 黎毅敏（广州呼吸疾病研究所） 解立新（解放军总医院）,中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南.中国危重病急救医学，2007,19(9):513-518. 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南.中华急诊医学杂志，2007,16(4):102-109.,推荐意见：Delphi分级
2、标准,指南主要内容,COPD所致呼吸衰竭的机制和机械通气的治疗作用 无创正压机械通气(NPPV) 有创正压机械通气(IPPV) 有创-无创序贯机械通气,与机械通气有关的病理生理改变,呼吸负荷增加及呼吸动力降低 气道阻力增加 肺弹性回缩力降低 呼气气流受限 动态肺过度充气(DPH)&PEEPi 呼吸肌疲劳 支气管-肺部感染加重病情,机械通气的治疗作用,减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 增加肺泡通气量，排出潴留的CO2 改善通气/建立人工气道有助于有效引流痰液,无创正压通气在AECOPD中的应用,成功实施NPPV的关键,应用指征的适宜把握 规范的操作技术,患者应具备应用NPPV的基本条件,神志清楚，合
3、作 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） 血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤,无创正压通气的禁忌证,误吸危险性高及气道保护能力差 气道分泌物多且排除障碍 心跳或呼吸停止 面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术 上呼吸道梗阻,无创正压通气的适应证（一）,轻中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35) 降低气管插管需求率、住院时间以及院内病死率 Kramer N, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806. Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822. Celike
4、l T, et al. Chest, 1998, 14(6):16361642. Avdeev SN, et al.Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51. Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.,RCT:对照组及NPPV组病人入选时情况,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,早期应用无创通气治疗发作期COPD获显著效果,RCT显示，早期应用无创通气后 患者的症状改善，呼吸频率降低 辅助呼吸肌参与减少 气管插管率从15.2%降至4.7%,气管插管率（%）,Chin Med J
5、, 2005, 118(24):2034-40.,无创正压通气的适应证（二）,病情较轻（pH7.35，PaCO245mmHg） NPPV可缓解呼吸肌疲劳 预防呼吸功能不全进一步加重 降低后期气管插管率,NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭,用鼻面罩无创机械通气治疗COPD严重呼吸衰竭 在达到插管标准的病例取得避免插管的良好效果 取得我国应用无创正压通气初步经验与研究数据,我国应用无创通气治疗的开创性工作,陈荣昌,钮善福等率先开展以无创通气治疗呼吸衰竭,NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭,NPPV及IMV病人一般情况对比,主要结果对比（NPPV vs IPPV）,NPPV失败率： 52
6、% 机械通气时间：1619 d vs 1521 d p=0.30 住ICU时间 ： 2219 d vs 2120 d p=0.21 致死性并发症：5 vs 4 p=0.41 存活率： 74% vs 54% p=0.43,NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭,NPPV及IMV病人一般情况对比,主要结果对比（NPPV vs IPPV）,NPPV失败率： 40/64 机械通气时间：108 d vs 123 d p=0.39 住ICU时间： 138 d vs 153 d p=0.43 并发症： 26 vs 42 p=0.012 病死率： 8% vs 17% p=0.14,无创正压通气的适应证（三）
7、,对于病情较重（pH7.25）患者，可在严密观察的前提下短时间（1-2h）试用NPPV。 一旦无效则迅速切换为有创通气!,无创正压通气的适应证（四）,对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPV Scala在对153例COPD患者进行的病例对照研究发现，对于严重意识障碍（Kelly评分大于分）患者，应用NPPV的死亡率则高达50% 拒绝有创正压通气患者：可试用,无创正压通气的操作环境,应具备必要设备以及经过培训的医护人员 NPPV早期（48h内）需专人床旁监护和治疗,呼吸机及各配件的功能要求,NPPV呼吸机的选择 选择专用的无创呼吸机 面罩的选择 应配备不同种类与型号的鼻罩和口鼻面罩 呼气装置的
8、选择 平台阀（plateau valve） 侧孔(port) 防重复呼吸面罩,无创正压通气的操作技术,患者的教育 呼吸机与患者的连接 通气模式的选择与参数调节 首选双水平正压通气（BiPAP） 压力水平从低到高水平逐步调节 监测 治疗初期应密切监测生命体征和血气指标 漏气情况、人机协调性等 无创通气患者的饮食、排痰,无创正压通气的操作技术,NPPV失败标准： 病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善 出现新的症状或并发症 患者严重不耐受 血流动力学不稳定 意识状态恶化,有创正压通气在AECOPD中的应用,有创通气的应用指征,尽早施行，指征相对放宽 参考指标 撤机的可能：缓解期肺功能和一般情况
9、 呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量 患者的一般情况：神志 气体交换指标：PaO2，PaCO2，pH 自主排痰能力,有创通气的应用指征,危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg) PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20） 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄） 严重的呼吸窘迫症状或呼吸抑制 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失 NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者,有创通气人工气道的建立,首选气管插管 经口 经鼻 尽量不气管切开，但以下情况可考虑 终末期COPD 合并主动咳嗽、意识障碍,通气模式选择的原则,原则：帮助而不是替代 早期：控制通气
10、为主 后期：辅助通气为主 常用通气模式 A/CMV，SIMV+PSV，PSV,通气参数调节原则,调节氧浓度，使PaO2 70-80mmHg/SpO2 91-94% 保证基本通气，避免PaCO2降低过快以致pH值过度升高 保证充分呼气：“低通气，慢频率，长呼气” 潮气量（VT）：68ml/kg 通气频率（F）：12-20次/分 吸呼比（I/E）：1/31/2 压力支持水平：2025cmH2O,通气参数调节：PEEP的选择,控制通气：PEEPi的70-80 PEEP 68 cmH2O: PEEPi 10.52.3 cmH2O 根据平台压的变化来反馈调节 辅助通气：PEEPi的70-80 PEEP
11、46 cmH2O: PEEPi 7.71.4 cmH2O 根据自主呼吸与呼吸机的同步情况,病例介绍：病史,男，77岁，高血压病史10余年，吸烟40余年 10余年前开始于受凉后出现胸闷、气短症状，偶有咳嗽、咳痰 1年前出现上述症状加重，伴双下肢水肿，反复多次急性发作，并确诊为“COPD，慢支炎，肺气肿，II型呼衰，慢性肺源性心脏病” 4天前受凉后再次出现上述症状加重，意识不清，伴发热 1天前急诊查血气：pH7.22,PaCO2 115,PaO2 69，插管后转入RICU,入RICU时查体,身高170cm，体重60kg T:38.1 ,P 95，R:17，BP:168/63 神志不清，躁动，结膜明
12、显充血水肿，桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音，左下肺可闻及湿罗音。双下肢中度可凹陷性水肿,插管前（9.2）,诊 断,慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎/阻塞性肺气肿 型呼吸衰竭 肺性脑病 慢性肺源性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病3级极高危组,肺力学及气道可逆性评价,治疗:四阶梯疗法,抗感染：支气管镜+抗生素 呼吸支持 呼吸机辅助通气 解痉：万托林,爱全乐,氨茶碱 祛痰：沐舒坦,振动排痰 激素：甲强龙 80毫克,必可酮 500微克 Bid 心脏：降压，控制出入量和心率 其他治疗 营养支持 纠正代碱 抗凝治疗,Vt 400，RR 16，Flow 40L/min，Ti
13、：1s， PEEP 5，,PEEP 0，Vt 400，RR 16，Flow 40L/min，Ti：1s,监测：Ppeak 27,Pinit 14.5 ,Pplat:11.5,监测：PEEPi 5.9cmH2O,监测：Ppeak 27, Pinit 14.5, Pplat 11.5,PEEP 4cmH2O，监测PEEPi 6.6cmH2O,PEEP 6cmH2O，监测PEEPi 7.7cmH2O,PEEP 8cmH2O，监测PEEPi 9.0cmH2O,插管第三天,插管前,有创-无创序贯通气在AECOPD中的应用,典型病例介绍,男性，68岁，于20余年前开始反复出现咳嗽、咳痰 4年前活动后气短，
14、渐发展至上二楼便感呼吸困难 1个月前无明显诱因上述症状加重，伴双下肢肿 5月30日后出现咳嗽，咳黄粘痰，量多，神志不清。血气：pH 7.048, PaCO2 127.5mmHg, PaO2 54.4 mmHg，立即经口行气管插管，给予头孢他啶、泰能和万古霉素抗感染。病情逐渐加重，撤机困难。 2005年6月8日收入RICU,诊断与治疗,慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎/阻塞性肺气肿、II型呼吸衰竭、慢性肺原性心脏病、肺性脑病、上消化道出血 抗感染、呼吸支持、控制心衰及其他对症支持,呼吸支持,加强气道管理：将气管插管由6.5号改为8号，以利充分痰液引流。加强气囊上滞留物的清除。先后行两次纤支镜检查，
15、发现气道严重充血、水肿，并有气道痉挛，经支气管肺泡灌洗后吸出较多痰液和痰栓。 行支气管扩张试验（+），先后给予甲强龙静点（80mg，共3天）、普米克令舒雾化、必可酮和万托林（MDI）吸入。常规给予沐舒坦及氨茶碱。,呼吸支持,初始模式为SIMVPSVPEEP，FiO2 4050%，VT380420，吸气时间0.81秒，f14次/分，PS 15，PEEP5 自主呼吸微弱，自主呼吸频率约30次/分，但不能触发呼吸机送气 气道峰压3035，平台压2224，PEEPi 1214，f1415次/分，MV67L/min,呼吸支持,血气分析：pH 7.337.37，PaCO2 6772，PaO2 6590 6
16、月10日将模式改为ASV，估测体重70kg，将分钟通气量百分比(MV)设为60%，监测平台压2022，PEEPi 1012，f810，MV78L/min。,日期,体温 ( ),38,36,抗生素应用与体温变化,2005-5-30,2005-6-8,2005-6-12,2005-6-8,有创通气的撤离,6月12日：PS16 ，f1315，MV8L/min，pH 7.422，PaCO2 61，PaO2 92 。自主呼吸试验（SBT）成功 6月13日：拔管，鼻导管吸氧（5L/min），SpO2降至85%，呼吸困难加重，改用无创呼吸机（IPAP15，EPAP6 ） 6月19日自带无创呼吸机出院，IPA
17、P12，EPAP5，出院时血气：pH 7.407, PaCO2 61, PaO2 68,如何实施序贯通气策略(1),撤机前的评估 上机前的心肺功能 营养状况 对无创通气可能的依从性进行评估 对无创通气支持的水平进行估测 综合治疗：气道管理，抗感染，营养支持,如何实施序贯通气策略（2）,有创-无创时间切换点的把握 自主呼吸试验（SBT） 肺部感染控制窗（PIC Window）,PIC,“肺部感染控制窗（PIC Window)”的概念,出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决 但仍存在呼吸肌疲劳,VAP,原发感染,可否改换无创通气：临床上的启示,无创通气可以使部分病例避免插管 -陈荣昌教授研究（中华
18、结核和呼吸杂志，1991） COPD重症呼吸衰竭仍可应用无创通气 -钮善福教授经验 COPD非计划拔管病例部分无需再上机,组织多中心临床随机对照试验确认序贯通气疗效,Wang C,et al.Chin Med J.2005,118:1589-1594.,P = 0.025,P = 0.014,呼 吸 机 相 关 肺 炎 发 生 率 %,住 院 病 死 率 %,Pulmonary Infection Control Window in Treatment of Sever Respiratory Failure of Chronic Obstructive Pulmonary Disease A
19、 Prospective, Randomized Controlled, Multi-centre Trial,以PIC窗为切换点的序贯通气疗法卫生经济学评价,成本,产出,成本效果评价示意图,与单纯有创通气疗法相比较， 序贯通气疗法成本明显降低， 收益明显升高。, 摘自北大公卫学院研究报告,NS 两组成本无差别，可忽略不计。以上数据依据北京朝阳医院收费标准计算。,序贯通气显著降低： 住院病死率 VAP发生率 住ICU时间 总住院时间 有创通气时间 总机械通气时间,PIC window prioritises resolution of the cause of respiratory fail
20、ure over meeting conventional weaning criteria and represents a novel approach to identifying candidates for wean-ing in selected populations.,BMJ. 2009 May 21;338.,以PIC窗为切换点的序贯通气研究引用情况,单篇文章CNKI数据库中被引339次 为国内呼吸专业中被引频次第一的研究论文,如何实施序贯通气策略（3）,后续治疗 无创通气操作技术,AECOPD的机械通气,策略重于模式及参数 早期应用NPPV：避免插管 序贯应用NPPV：早期拔管,北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所,Thank You !,
