1、ECMO并发症：原因与防控,上海市胸科医院 李 欣,关于ECMO并发症：原则,并发症可能多半难以避免，只有轻重程度差异 并发症重于预防和早期处理，避免由次要矛盾变为主要矛盾 出现并发症不一定可怕，最可怕的是在错误的时间由没有经验的人做出了错误的医疗行为,并发症分类,一、氧合器功能障碍-原因,肺水肿：静水压升高超过膜的抗渗透能力 通气-血流比例失调 肺栓塞：膜肺内血栓形成 ELSO报告发生率：6%（新生儿）；13.7%（儿童）；18%（成人）,氧合器功能障碍表现,“肺水肿”血浆渗漏 “肺栓塞”膜肺内血栓形成跨膜肺阻力升高 “通气/血流比例失调”氧合和CO2排出变差,氧合器功能障碍机理（1）,氧合
2、器的理论安全时限（目前国内市场市售，6h15天），时限内：膜的完整性和气体交换性能可以保持稳定 请记住：国内没有法律可以保护超过氧合器理论安全时限使用的医疗行为,氧合器功能障碍机理（2）,氧合器功能障碍机理（3）,氧合器功能障碍预防,氧合器定时检查单,氧合器气体流量是否与血流量匹配 氧合器血流量是否在氧合器性能范围内 气体管道连接是否正确 氧合器气体出口是否开放 氧合器气体出口内积液是否清亮 氧合器顶端是否有气泡 氧合器前后压力差 目视氧合器内有无血栓形成,氧合器功能障碍表现与处理,二、插管问题原因与表现,动脉插管位置常见问题和危害,静脉插管常见问题和危害,插管问题预防与处理,插管问题预防与处
3、理,血管插管定时检查清单,是否缝扎固定 插管创口有无活动性出血或渗血 管道内有无凝块 插管是否固定在患者身体上/床边/其他固定器 插管口径选择是否正确 插管位置在X-片和超声下位置是否正确，有无移位 患者右手是否约束,三、血栓形成危害,血栓形成原因,血栓形成预防与处理,四、空气栓塞危害,空气栓塞原因,空气栓塞预防与处理重点,空气栓塞预防与处理方法,大量进气应急处理,夹动静脉、停机。同时提高其他辅助手段 开放ECMO动静脉桥 ECMO系统排气 患者头低位 从患者动脉插管内尽量抽气 排气完毕，大流量内循环，检查所有插管和接头完整性 小心重新开始ECMO 如确认体内气栓,五、血泵故障原因,血泵故障预
4、防和处理,血泵检查清单,六、其他机械性并发症,泵管破裂 血液滤器故障 热交换器故障 接头破裂,机械性并发症总结,一、出血概述,最常见、最具威胁、最难处理 直接表现：血液通过切口渗出至体表或流至体腔 间接表现：血红蛋白浓度的进行性降低、静脉引流量下降、CVP降低、脉压差降低和心率增快等 最常见部位：插管位置、手术创面 全身性凝血功能障碍和应激反应：颅内、胃肠道、尿道、气管内等,出血原因,出血的预防,出血的处理加强外科止血,出血的处理凝血机制保护,ECMO过程中颅内出血简介,发生率和存活率：婴（5.8%/46%）、儿（4.9%/27%）、成（2.6%/22%） 新生儿和小婴儿，ECMO前即应常规头
5、颅超声检查：ECMO前颅内出血是ECMO禁忌证 新生儿和小婴儿：ECMO中避免颅内出血是主要工作,新生儿颅内出血预防与处理,消化道出血预防与处理,鼻咽出血预防与处理,二、肾功能不全概述,肾功能不全原因,肾功能不全预防和处理,有关肾脏替代治疗,三、感染概述,严重感染既是ECMO的使用指征，也是ECMO术中的并发症 尽管ECMO过程中常规使用抗生素，但感染仍是其常见并发症之一，特别是在心脏手术后及长时间ECMO支持的病人 主要表现为血液细菌培养阳性和临床表现为全身性感染征象，如病人一般情况恶化、肺功能进一步下降、血清C反应蛋白上升及肝、肾功能衰竭等 ECMO过程中严重感染多伴发多器官功能衰竭，并与
6、病人的预后密切相关 发生率/存活率：婴（6.5%/55%），儿（20.8%/46%），成（21.2%/41%）,继发感染原因,继发感染菌谱,以往报告ECMO相关医院感染以G+球菌，特别是凝固酶阴性葡萄球菌最多见 近年来随着临床广谱抗生素，特别是万古霉素等糖肽类抗生素在ICU的应用，培养阳性菌谱也发生了改变，以G-杆菌多见 有报道ECMO过程中G-杆菌占医院感染比例达到78% 部分致病菌，如鲍曼氏杆菌，一旦发生败血症，患者预后往往不佳 真菌感染时有发生,继发感染风险因素,长时间ECMO血管插管 ECMO患者常规气管插管、中心静脉导管和动脉测压采样导管、尿管等都增加患者继发感染的风险 共识：患者E
7、CMO辅助时间超过710天，发生ECMO相关感染，特别是血行感染的可能大大增加。患者死亡率相应明显增高,继发感染防控措施,继发感染防控措施,四、神经系统并发症-概述,中枢神经系统损伤是导致ECMO失败的重要原因之一，尤其是对婴幼儿病人 主要临床表现包括：脑水肿、脑缺氧、脑梗塞和颅内出血等 V-A ECMO由于其直接的动脉灌注及颈部血管插管，更容易出现脑组织出血、供血不足或脑梗塞 完全性脑梗塞是ECMO最严重的并发症 发生率：儿25.7%，成28.8%,神经系统并发症原因,神经系统并发症防控,神经系统并发症处理,五、溶血概述,ECMO人工装置及其控制过程无法避免导致不同程度的红细胞完整性破坏，血
8、红蛋白逸出形成溶血 临床主要表现为血红蛋白浓度下降、血浆中游离血红蛋白浓度水平上升(1.0g/L)(100mg/dl)及血红蛋白尿 程度通常随辅助流量的增加、辅助时间的延长及Hct的增加而加重 发生率：婴12.0%，儿8.8%，成5.2%,溶血原因,溶血预防与处理,六、高胆红素血症概述,高胆红素血症对中枢神经系统、心脏、肾脏及肝脏等生命重要器官均可能产生毒性作用，特别是新生儿病人 ECMO过程中高胆红素血症常导致或伴随多器官功能衰竭 高胆红素血症对中空纤维氧合器是个考验 发生率：婴8.2%， 儿3.2%， 成4.3%,高胆红素血症原因,高胆红素血症防控,七、循环系统并发症概述,由于病人术前存在
9、的心肌缺氧或/和明显心功能不全。ECMO辅助一方面为循环系统功能及血液携氧提供了不同程度的支持作用；另一方面人工循环的介入可能导致循环系统的并发症 主要表现：动脉血压不稳定、心输出量降低、心肌顿抑、心腔内血栓形成、心律失常和心跳骤停等,循环系统并发症原因,循环系统并发症预防和处理,八、肺部并发症概述,ECMO过程中肺部相关并发症包括胸腔出血、气胸、肺水肿、肺出血、肺不张及肺部感染等 肺部并发症不仅可导致自身呼吸功能进一步障碍，同时还对心肺功能的恢复产生负面影响及延长ECMO辅助时间,肺部并发症原因,左向右分流 体循环缺血或缺氧 ：肺组织营养血管供血或供氧不足，肺组织的缺血或缺氧可通过肺毛细血管
10、通透性增加导致肺组织水肿 呼吸机肺损伤：高压、高氧、高潮气量 呼吸道管理不当 凝血功能障碍 胸腔内出血和肺组织内出血 肺组织的炎性反应 大量输注库血,肺部并发症防控,坚持保护性肺通气，别忘记ECMO 维持呼吸道清洁和通畅 避免肺不张 容量控制 减少出血 鼓励并维持患者清醒，人工昼夜节律 减轻炎性反应 纠正解剖畸形 明确胸腔出血，及时探查,九、肢体末端缺血概述,在股动、静脉插管时，插管侧下肢血液供应及静脉血液回流将受到不同程度的影响，即引起末端肢体缺血，严重时可导致肢体缺血性坏死 在缺血肢体恢复血供后，局部积聚的代谢产物进入血液循环，可产生全身性毒性作用,请大家不要忘记这张照片,肢体末端缺血原因,肢体末端缺血预防与处理,股动静脉双侧枝法,股动脉远端插管法,胫后动脉穿刺测压法,有关患者相关并发症请牢记,ECMO并发症防控与团队,请大家问自己一个问题？ 我能够自己从头到尾看好一个ECMO支持病人吗？,我院ECMO团队组成,我们注重学习和总结,谢谢！,李欣 13817697021 leex21,
