1、,陈勍 E-mail:sumsqing Mobile:13602826099,妊娠滋养细胞疾病,Gestational Trophoblastic Disease,GTD,?,WHO,第一个能治愈的恶性肿瘤是什么？,宋鸿钊1915 -2000,目的要求,了解滋养细胞疾病的概念 掌握葡萄胎的病理、临床表现、诊断、治疗原则 掌握滋养细胞肿瘤的病理、临床表现、诊断及治疗原则 掌握滋养细胞疾病的随访方法,滋养细胞,滋养细胞起源于桑葚胚期，受精后第3天，卵裂球达16个左右，已有明显的细胞分化，位于中央的卵裂球成为胚细胞，位于周边的成为滋养细胞。,第5天，滋养层完全裸露，覆盖内细胞群的胚端滋养细胞层首先与
2、子宫内膜的表面上皮粘附并率先进入子宫内膜。 滋养层细胞分裂增殖并分化为两层。 内面的细胞滋养层，外面的合体滋养层。细胞不断分裂并加入合体滋养层，使合体滋养层逐渐加厚,正常绒毛结构,绒毛膜上皮(滋养叶) 内层:细胞滋养层细胞 立方或多边形 胞质淡染、核染色浅 外层:合体滋养层细胞 体大,不规则 胞质嗜酸红染 多核,深染 间质:基质、血管、纤维,细胞滋养层细胞,合体滋养层细胞,第9天，胚泡已深入子宫内膜 表面上皮的植入口由纤维蛋白凝栓封闭。 合体滋养层增厚并形成若干陷窝，称滋养层陷窝。,概念,妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病.,1.葡萄胎(hydatidiform mole) 2
3、.侵蚀性葡萄胎(invasive mole) 3.绒毛膜癌(choriocarcinoma) 4.胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见),滋养细胞肿瘤,葡萄胎 hydatidiform mole,概念,葡萄胎(水泡状胎块)妊娠胎盘绒毛滋养细胞异常增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄.,无籽葡萄,分类,完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及附属物，宫腔内充满水泡样胎块 部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡样变性，宫腔内有存活或已死的胚胎,病理（大体）,肉眼：呈葡萄状水泡,大小不一,壁薄,透亮,内容为粘性液体,绒毛干梗将其相连,水泡间充满血及血块. 完全性葡萄胎：整个宫腔弥漫性充满水泡，无胎儿及附
4、属物。,部分性葡萄胎（大体）,部分性葡萄胎 部分胎盘绒毛水泡变，胎儿已死。,镜下: 滋养细胞不同程度增生. 绒毛间质水肿. 间质内血管消失或极少的无功能血管 部分性葡萄胎：滋养细胞增生程度较轻,葡萄胎（镜下）,病理生理,滋养细胞增生产生大量的HCG 刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞 发生黄素化 黄素化囊肿 完全性葡萄胎3050%发生 部分性葡萄胎一般不发生,临床表现,停经后阴道流血 一般停经24个月(平均12周)始,出血多时可有水泡样组织随着排出贫血、继发感染 腹痛 葡萄胎增长迅速子宫急速增大下腹部胀痛 子宫异常增大、变软 绒毛水肿及宫腔积血，,临床表现,卵巢黄素囊肿2560%有黄素囊肿 妊高征征
5、象 葡萄胎在孕24周前即可发生妊高征征象。约1/4发展为先兆子痫。 甲状腺功能亢进征象10%葡萄胎合并轻度甲亢、2%出现甲亢体征绒毛膜促甲状腺素。 感染及贫血反复出血、抵抗力宫口开放 滋养细胞肺栓塞2%发生急性呼吸窘迫,诊断,病史 体征 辅助检查 HCG：尿HCG，血-HCG。 B型超声波：落雪状声象，无孕囊及胚胎 超声多普勒：子宫血流杂音，无胎心音 MR、CT?,超声诊断 “落雪”“蜂窝”？,鉴别诊断,流产 多胎妊娠 羊水过多,葡萄胎与侵蚀性葡萄胎,21,处理清除宫腔内容物,方法：葡萄胎一旦确诊应及时清宫 子宫小于妊娠12周可以一次刮净。 子宫大于妊娠12周或术中刮净有困难时，可 于一周后行
6、第二次刮宫。 准备： 配血、输液 注意： 易失血、穿孔 ，应用催产素静滴，充分扩张宫颈管，吸宫后使用缩宫素，防止肺栓塞. 病理检查： 每次刮宫均应病检,子宫切除术 40岁 其恶变率为年轻者的46倍,或先行吸宫后切除子宫. 黄素囊肿的处理 一般不需处理,若发生扭转可穿刺抽液或切除. 预防性化疗 随访,处理,葡萄胎转归,HCG 914周转阴,高危葡萄胎 HCG100000U/L 子宫明显大于孕周 黄素囊肿6cm 40岁 50岁 重复葡萄胎,子宫肌层浸润or转移 (侵蚀性葡萄胎),HCG不呈进行性下降,无高危因素,3.4% 0.6%,31% 9%,37% 56%,34倍,预防性化疗的条件,葡萄胎清除
7、后HCG不呈进行性下降 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生 无条件随访者,葡萄胎高危因素 HCG100000U/L 子宫明显大于孕周 黄素囊肿6cm 40岁,预防性化疗的方法,一般用5- FU或KSM单药化疗12疗程.,妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎 invasive mole,绒毛膜癌(绒癌) choriocarcinoma,葡萄胎,流产,足月妊娠 宫外孕,6月,12月,30%,10%,60%,概念,滋养细胞侵入子宫肌层内或转移至子宫以外,具有恶性肿瘤行为。 侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后6个月内发生（首次妊娠即是侵葡？） 半数以上发现时有远处的血运转移，主要是肺、阴道。 绒
8、癌来自葡萄胎、流产、足月妊娠宫外孕等,概述,绒癌 高度恶性 早期即可通过血道转移至全身,破坏组织或器官. 绒癌多发生于育龄妇女,但由于滋养细胞可于体内隐伏多年,少数绝经后妇女亦可发病 先行妊娠至绒癌发病时间44%3月，67.2% 1年，32.8%1年。,侵蚀性葡萄胎病理（大体）,可见水泡状物或血块,侵蚀性葡萄胎病理（镜检）,见绒毛结构,滋养细胞过度增生及不等程度的不典型增生.具有很强的侵蚀力。 组织学分3型： 1型:大量的水泡,形似葡萄胎,但已侵入子宫肌层或血窦,很少出血坏死.,侵蚀性葡萄胎病理（镜检）,2型:少量至中等量水泡,滋养细胞中度增生,部分细胞分化不良,组织有出血坏死. 3型:几乎全
9、部为坏死组织及血块,肉眼仅能见到少数水泡,甚至显微镜下方可见到残存的绒毛,滋养细胞高度增生并分化不良,形态极似绒癌.,绒癌病理（大体）,绒癌多于子宫内形成单个或多个肿瘤灶,表面呈紫色而切面呈暗红色结节,伴出血、坏死及感染,质软脆,极易出血,可侵入宫壁、穿出浆膜层。,易于宫旁静脉中形成癌栓。 卵巢亦多形成黄素囊肿。,绒癌病理（镜检）,无固有的结缔组织间质,无固有血管。 仅见增生的分化不良的细胞滋养细胞及合体滋养细胞大片地侵入子宫肌层及血管,两种细胞比例不等,排列紊乱,伴大量出血坏死。 不能找到绒毛结构,临床表现（子宫内肿瘤所致）,1.阴道不规则出血 葡萄胎清宫后几个月内出现 2.子宫恢复不良 3
10、.黄素囊肿持续存在 4.腹痛 肿瘤组织侵入子宫壁或子宫积血，穿破子宫时出现腹痛及宫旁包块,甚至腹腔内出血,临床表现（子宫内肿瘤所致）,5.假孕症状 肿瘤产生的HCG及雌、孕激素,使乳晕、外阴色素沉着,乳房增大,阴道宫颈着色,生殖系统质地变软,临床表现（转移肿瘤所致）,绒癌，尤其非继发于葡萄胎，血道转移 部位依次为肺（80%） 阴道（30%） 盆腔（20%） 肝（10%），脑（10%）,肺转移灶 因部位而异： 侵及支气管咳嗽、血痰、反复咯血 阻塞支气管肺不张 侵及胸膜胸痛、血胸 急性肺阻塞肺动脉高压、呼吸循环功能障碍,临床表现（转移肿瘤所致）,临床表现（转移肿瘤所致）,X-线可见转移结节影， 肺
11、CT,临床表现（转移肿瘤所致）,宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血,脑转移 常继发于肺转移,是绒癌致死的主要原因. 临床分3期:瘤栓期脑瘤期脑疝期,猝倒、失明、失语,头痛、呕吐、昏迷,脑疝、死亡,临床表现（转移肿瘤所致）,诊断,流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶,HCG升高绒癌. 葡萄胎流产后1年以上绒癌. 葡萄胎流产后0.51年内则可能侵蚀性葡萄胎或绒癌,须组织学鉴别.,病史、体征、辅助检查,诊断,HCG连续测定 葡萄胎清宫术后12周以上或子宫切除术后8周以上侵蚀性葡萄胎 持续高于正常水平. 曾一度降至正常水平又迅速升高或定性试验阴性后又转为阳性. 临床已排除葡萄胎残余、黄素囊肿或再次妊娠
12、.,-HCG降至正常值的时间如下: 葡萄胎清宫后84100天 人流术后30天 自然流产后19天 足月妊娠分娩后12天 宫外孕术后89天 血清/脑脊液-HCG比 20/1，脑转移。,HCG测定，最重要手段,B超诊断子宫内、盆腔、肝等转移灶， 彩色多普勒超声可反映绒癌的血流信号,能进一步提高子宫绒癌诊断的正确性. B超检查可以早期发现肿瘤细胞侵入子宫肌层程度,但不能分别侵蚀性葡萄胎或绒癌.,诊断,组织中仅有滋养细胞及出血坏死绒癌 组织学检查子宫肌层或宫外部位组织中见到绒毛结构或绒毛退变痕迹可排除绒癌(侵蚀性葡萄胎?宫外孕?),诊断,鉴别诊断,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 胎盘部位滋养细胞肿瘤 合体细胞子宫
13、内膜炎 胎盘残留,分期（FIGO，2000年）,改良FIGO预后评分 （FIGO，2000年）,原则是化疗为主,手术为辅 化疗用药原则: 1期单药 期期联合化疗 期或耐药者EMA-CO方案 化疗副反应:骨髓抑制、脱发消化道反应肝功能损害.,治疗,“三枪一炮”,停药指征 症状、体征消失HCG正常,1次/周3次再治疗23疗程随访5年无复发. 手术:尽可能保留生育功能或内分泌功能 1.病灶剜除 病灶局限于子宫,化疗欠效,有生育要求 2.子宫切除术 侵蚀性葡萄胎子宫穿孔，病灶局限于子宫、化疗欠效、无生育要求 3.次广泛子宫切除术 子宫绒癌,化疗欠效,无生育需求,治疗,随访：极为重要,内容：临床表现,H
14、CG,影像学 1次/周3个月,直到正常 1次/2周3月 1次/1月6个月 1次/6个月1年 1次/1年,随访,葡萄胎 随诊12年 滋养细胞肿瘤 随诊35年 低危13期 1年 高危及4期 2年 随访期间避孕 化疗后妊娠时机 化疗结束后12m,病例,患者，45岁，因不规则阴道流血20余天，咳嗽1周，当地X-光胸片检查发现右肺3个直径13mm20mm圆形结节 化验血hCG150,000U/L 最可能诊断是什么？后继的检查？治疗原则？,本章节重点,滋养细胞疾病的概念、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒癌之间的关系。 萄萄胎的病理、临床表现、诊断、治疗原则。 侵蚀性葡萄胎及绒癌的病理、临床表现、转移途径、诊断及治疗原则，化疗的重要性。 随访方法,谢谢聆听 别忘记了 后会有期考试,
