1、,外科病人 体液和酸碱平衡失调 何 清 中山大学孙逸仙纪念医院 SICU 2015年3月,目的与要求,了解体液、酸碱平衡的基本理论 掌握等渗、低渗和高渗三种类型缺水的病因、 临床表现和治疗原则 掌握钾代谢异常的临床表现和治疗 掌握代谢性酸、碱中毒的病因、临床表现和治疗 了解水电解质和酸碱失衡的临床处理原则,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,第一节 概 述,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,体液的分布,细胞内液 40% 男性 功能性细胞外液 13% 60% 组织间液 成人体
2、液量 细胞外液 15% 无功能性细胞外液（关 （占体重%） 20% 血浆 节液、脑脊液、消化 及分布 5% 液、结缔组织液等 ) 女性 1-2% 50% 细胞内液 35%,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,体液成分和渗透压,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,细胞外液渗透压 = 细胞内液渗透压 = 290310 mmol/L,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,体液渗透压的调节,SICU, Memorial Hos
3、pital, Sun Yat-sen University,血容量的调节,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,体液缓冲系统：HCO3- / H2CO3 缓冲对 HCO3- : H2CO3 = 24 : 1.2 = 20 : 1，保持血浆 pH 值 = 7.40 肺的调节：呼出 CO2，调节血中H2CO3 浓度 肾的调节：排酸保碱 Na+- H+ 交换 促进HCO3-再吸收 泌NH4+排H+ 尿液酸化,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,酸碱平衡的维持,第二节 体液代谢的失调,
4、SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,体液失调：细胞外液是细胞赖以生存的体内环境，临床外科病人的体液失调指的是细胞外液失调 细胞膜属半透膜，部分细胞外液的失调进一步影响到细胞内液，导致细胞内液失调,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,体液代谢的失调,容量失调 ：容量异常（等渗性缺水、水中毒） 浓度失调：渗透压异常（低钠低渗、高钠高渗） 成分失调：电解质含量异常（低钾、高钾、低钙、高钙、酸中毒、碱中毒等）,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen
5、University,体液平衡失调,水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水（isotonic dehydration） 低渗性缺水（hypotonic dehydration） 高渗性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒 （water intoxication）,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最常见的缺水类型 缺水=缺钠，血钠正常，细胞外液渗透压正常,但是细胞外液量迅速减少，重者引起细胞内缺水（有容量失调，但没有浓度失调） 代偿机制：肾素 醛固酮系统,SICU, Memorial
6、 Hospital, Sun Yat-sen University,等渗性缺水的主要特点,消化液的急性丧失：肠瘘、大量呕吐 体液丧失在感染或软组织内：弥漫性腹膜炎、急性肠梗阻、烧伤,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,等渗性缺水的常见病因,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,一般症状：恶心、厌食、乏力、尿少、舌干、眼窝凹陷、皮肤干燥、但不口渴 体液丧失达5体重（25细胞外液）：血容量不足症状（脉博细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等） 体液丧失达 6-7体重（30-35%细胞外
7、液）：严重休克，伴发代谢性酸中毒；如丧失胃液为主，代谢性碱中毒,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,等渗性缺水的临床表现,病史 临床表现 实验室检查 血常规：RBC、Hb、HCT（血液浓缩） 血离子检测：Na+、Cl- 浓度可正常 尿常规：尿比重 动脉血气分析：是否合并酸碱平衡失调,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,等渗性缺水的诊断要点,治疗原发病 补液：平衡盐溶液或等渗盐水 平衡盐溶液尤佳 电解质含量与血浆相仿 血清：Na+浓度=142mmol/L，Cl-浓度=103mm
8、ol/L 等渗盐水：0.9% NaCl溶液， 其中Na+浓度=Cl-浓度=154mmol/L 乳酸林格氏液：1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2，其中Cl-浓度=109mmol/L,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,等渗性缺水的治疗,补液量：缺水量+日需要量 日需要量=水2000ml+氯化钠4.5g 监测心脏功能： 心率、中心静脉压、肺动脉楔压 预防低钾血症 见尿补钾（40ml/h),SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,等渗性缺水的治疗,又称慢性缺水或继发性缺水
9、 水和钠同时丢失，但失钠缺水，血钠，细胞外液渗透压，细胞外液量 （有容量失调，也有浓度失调） 细胞内液增多 细胞水肿 代偿机制：下丘脑 垂体 ADH系统 肾素 醛固酮系统,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,低渗性缺水的主要特点,胃肠道消化液持续性丧失 大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂而未补钠 等渗性缺水时补水过多,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,低渗性缺水的常见病因,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,轻度缺钠
10、：Na+ 135 mmol/L，缺 Nacl 0.5 g/kg 疲乏头晕、手足麻木，口渴不明显。尿中 Na减少 中度缺钠： Na+ 130 mmol/L，缺 Nacl 0.5-0.75 g/kg 恶心、呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯 重度缺钠： Na+ 120 mmol/L，缺 Nacl 0.75-1.25 g/kg 神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷，常发生休克,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,低渗性缺水的临床表现,病史 临床表
11、现 实验室检查 血常规：RBC、Hb、HCT，BUN （血液浓缩） 血离子检测： Na+ 浓度 135 mmol/L 尿常规：尿比重 ，尿中 Na+、Cl-,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,低渗性缺水的诊断要点,治疗原发病 补液： 成分：含盐溶液或高渗盐水 原则：先快后慢，分次补给，密切监测，随时调整 补充钠量的估算 需钠量（mmol) = (血钠正常值-血钠测得值)体重（kg）0.6（女性为 0.5）,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,低渗性缺水的治疗,基本知识 17
12、mmol Na+ = 1 g 钠盐 每日需要量 水：2000ml，氯化钠：4.5g，氯化钾：36g 高渗盐水滴速100150ml/h 晶胶比：23 : 1,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,低渗性缺水的治疗,监测：临床表现、血Na+、Cl-浓度、动脉血气分析、CVP 等 纠正酸中毒 预防低钾血症 见尿补钾,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,低渗性缺水的治疗,又称原发性缺水 水和钠同时丢失，但缺水缺钠，血钠，细胞外液渗透压，细胞外液量 （有容量失调，也有浓度失调） 细胞内液
13、减少 细胞脱水 代偿机制：下丘脑口渴中枢 下丘脑 - 垂体 - ADH系统 肾素- 醛固酮系统,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,高渗性缺水的主要特点,摄入水分不足：食管癌晚期，高浓度肠内营养，危重病人给水不足等 水分丧失过多：高热大量出汗，大面积烧伤暴露疗法，糖尿病多尿等,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,高渗性缺水的常见病因,轻度缺水：缺水量占体重的 2-4%，感到口渴 中度缺水：缺水量占体重的4-6%，极度口渴，乏力，尿少，尿比重增高，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常有烦躁
14、不安等 重度缺水：缺水量占体重的6%以上，可出现严重的精神神经症状，甚至昏迷,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,高渗性缺水的临床表现,病史 临床表现 实验室检查 血常规：RBC、Hb、HCT （血液浓缩） 血离子检测： Na+浓度 150 mmol/L 尿常规：尿比重 ,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,高渗性缺水的诊断要点,治疗原发病 补液： 成分： 5%葡萄糖或 0.45%氯化钠溶液 原则：先快后慢，分次补给，不可忽视补钠 补液量的估算：每丧失体重的 1%，补液 40
15、0-500ml，还要补充当日需要量 2000ml 监测、纠正酸中毒、防治低钠血症、低钾血症,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,高渗性缺水的治疗,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,不同类型缺水的特征,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,体内钾的异常,低钾血症（hypokalemia） 高钾血症（hyperkalemia）,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University
16、,钾是细胞内液最主要的阳离子 正常血钾浓度：3.5 - 5.5mmol/L 钾的生理功能： 参与、维持细胞的正常代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,钾的生理,定义：血清钾浓度 3.5mmol/L 病因： 钾的摄入不足：进食不足，静脉补充不足等 钾的排出过多：经肾脏或肾外途径排出过多 钾向细胞内转移：大量输注葡萄糖和胰岛素， 代谢性碱中毒等,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,低钾血症的定义和病
17、因,神经肌肉系统表现：肌无力、呼吸困难、软瘫、腱反射减弱或消失 消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,低钾血症的临床表现,严重腹泻导致 低钾血症的患儿,心脏方面表现：传导阻滞和节律异常，ECG早期出现T波降低、变平或倒置，随后ST段降低，QT间期延长，可出现 U 波,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,低钾血症的临床表现,可并发代谢性碱中毒，伴有反常性酸性尿,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen U
18、niversity,低钾血症的临床表现,一般细胞,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,低钾血症的临床表现,远曲肾小管细胞,Na + - K +交换减少，Na + - H+交换增加，尿液中排 H +增加,病史 临床表现 实验室检查 血钾浓度 3.5mmol/L ECG改变,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,低钾血症的诊断要点,治疗原发病 补充钾盐： 10% KCl 轻度缺钾：尽量口服补钾 重度缺钾或不能口服者：静脉补钾 静脉补钾时的注意事项 见尿补钾（尿量 40 ml/h ）
19、 浓度适宜（0.3 % ，1.5g /500 ml） 滴入勿快（10-20 mmol/h， 1.5 g/h） 控制总量（60-80 mmol/d，3-6g/d） 禁止静推,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,低钾血症的治疗,定义：血清钾浓度 5.5mmol/L 病因： 进入体内的钾量太多：过量使用含钾药物，大量输入库存血等 肾排钾功能减退：肾功能衰竭，应用保钾利尿剂等 细胞内钾的移出：溶血、组织损伤、酸中毒等,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,高钾血症的定义和病因,SICU
20、, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,挤压综合征,神经肌肉系统表现：神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力等 严重者可有微循环障碍表现：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,高钾血症的临床表现,心脏方面表现：心动过缓、心律不齐，ECG早期出现T波高尖，P波低平，随后出现QRS波群增宽等；最严重者心脏骤停,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,高钾血症的临床表现,病史 临床表现 实验室检查 血钾浓度 5.5
21、 mmol/L ECG改变,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,高钾血症的诊断要点,停用一切含钾的药物 促使K+转移到细胞内 5% NaHCO3溶液 葡萄糖溶液 + 胰岛素 阳离子交换树脂和泻剂：从肠道带走 K+ 透析疗法 心律失常的防治： 10%葡萄糖酸钙 20ml ,静脉注射,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,高钾血症的治疗,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,血液透析,血液净化,第三节 酸碱平衡的失调,SIC
22、U, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,体液缓冲系统：HCO3-/H2CO3 缓冲对 HCO3- : H2CO3 = 24 : 1.2 = 20 : 1 三大基本要素：pH值、HCO3-、PaCO2,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,反映酸碱平衡的基本要素,代谢性酸中毒（metabolic acidosis）：HCO3- 代谢性碱中毒（metabolic alkalosis） ：HCO3- 呼吸性酸中毒（respiratory acidosis） ：PaCO2 呼吸性碱中毒（resp
23、iratory alkalosis） ：PaCO2 混合性酸碱平衡失调,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,酸碱失衡的类型,代偿性：HCO3- 或 PaCO2 异常，但 pH值= 7.357.45 失代偿性： HCO3- 或 PaCO2 异常，同时pH值7.35，或7.45,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,酸碱失衡的程度,碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘、碳酸酐酶抑制剂的应用等 酸性物质产生过多：外科休克、糖尿病酮症、过度使用高氯或酸性药物等 肾功能不全：排酸保碱
24、功能障碍,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,代谢性酸中毒的病因,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,肠 瘘,肺的代偿 肾的代偿：排 H+， HCO3- 重吸收,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,代谢性酸中毒的代偿,深快呼吸，呼气带有酮味 心率增快、血压偏低 腱反射减弱或消失 神志不清或昏迷 心律不齐、急性肾衰、休克,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,代
25、谢性酸中毒的临床表现,脓毒症休克合并代谢性酸中毒,病史：严重腹泻、肠瘘、休克 深快呼吸 动脉血气分析 HCO3- 、BE（碱剩余）、PaCO2 、 pH值正常或 CO2CP （二氧化碳结合力）,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,代谢性酸中毒的诊断,病因治疗：较轻病例在解除或控制原发病后可自行纠正 碱性药物的应用：5%碳酸氢钠注射液 HCO3- 15mmol/L时应用 适时复查动脉血气和血生化 分次补给，逐渐纠正，宁酸勿碱 注意合并高钠、低钙、低钾等离子紊乱,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen U
26、niversity,代谢性酸中毒的治疗,胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压 碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物、大量输注库存血等 缺钾：低钾性碱中毒 利尿剂应用：低氯性碱中毒,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,代谢性碱中毒的病因,肺的代偿 肾的代偿：排 H+ ， HCO3- 重吸收,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,代谢性碱中毒的代偿,病史 临床表现 呼吸浅慢 精神神经系统异常 低钾、缺水表现 组织缺氧、器官代谢障碍,SICU, Memorial Hospital, S
27、un Yat-sen University,代谢性碱中毒的临床表现和诊断,动脉血气分析 HCO3- 、BE（碱剩余） 血浆pH正常或升高 血生化：低钾、低氯血症,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,代谢性碱中毒的临床表现和诊断,病因治疗 补液、补氯、补钾 酸性药物的应用：盐酸精氨酸注射液、0.10.2mol/L稀盐酸溶液等 适时复查动脉血气和血生化 分次补给，逐渐纠正,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,代谢性碱中毒的治疗,本质：体内CO2不能充分排出，使血液PaCO2 增高
28、，引起高碳酸血症 病因：各种原因引起肺泡通气或换气功能减弱（麻醉过深、镇静药过量、颅脑损伤、呼吸机使用不当、慢性肺部疾病、术后切口疼痛、腹胀等）,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,呼吸性酸中毒的病因,代偿能力有限 血液缓冲系统： H2CO3 + Na2HPO4 = NaHCO3 + NaH2PO4 肾脏排酸保碱机制,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,呼吸性酸中毒的代偿,病史：有引起肺泡通气或换气功能减弱的病因 临床表现 胸闷、呼吸困难、紫绀、头痛等 重症表现：血压下降、谵
29、妄、昏迷、脑水肿、脑疝、呼吸骤停,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,呼吸性酸中毒的临床表现和诊断,动脉血气分析 急性呼酸：血pH值， PaCO2， HCO3-可正常 慢性呼酸：血pH值正常或略， PaCO2， HCO3- ,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,呼吸性酸中毒的临床表现和诊断,病因治疗 积极改善患者的通气功能：气管插管、气管切开并使用呼吸机辅助通气 慢性呼吸性酸中毒可针对性地采取控制感染、扩张小支气管、促进排痰等措施,SICU, Memorial Hospita
30、l, Sun Yat-sen University,呼吸性酸中毒的治疗,本质：体内CO2排出过多，使血液PaCO2 降低，引起低碳酸血症 病因：各种原因引起的过度通气（癔病、疼痛、发热、创伤、低氧血症、肝衰竭、辅助通气过度等） 机体代偿能力有限,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,呼吸性碱中毒的病因,病史：有引起过度通气的病因 临床表现 一段时间的呼吸急促后出现呼吸性碱中毒表现 呼吸性碱中毒表现：手、足、口麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐 动脉血气分析：血 pH值， PaCO2， HCO3-,SICU, Memorial Hospita
31、l, Sun Yat-sen University,呼吸性碱中毒的临床表现和诊断,病因治疗 使用纸袋罩住口鼻 调整呼吸机设置 危重患者或颅脑疾病，可用药物阻断自主呼吸，进行合适的辅助呼吸,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,呼吸性碱中毒的治疗,第四节 临床处理的基本原则,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,充分掌握病史，详查患者体征，迅速进行相应检查，尽快明确诊断（类型、程度） 标本兼治，分清重点（补充血容量、纠正缺氧、严重酸碱中毒和高钾血症等） 逐渐纠正，密切观察，结合实际
32、， 不断调整,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,体液失调处理的基本原则,重点内容,功能性细胞外液、无功能性细胞外液 细胞外液主要的阳离子、阴离子，细胞内液主要的阳离子、阴离子 酸碱平衡调节机制（体液缓冲对、肺、肾） 体液失调的三种表现（容量失调、浓度失调、成分失调）,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,重点内容,等渗性缺水概念、病因、临床表现、诊断和治疗 低渗性缺水的概念、病因、诊断、治疗要点 高渗性缺水的概念、病因、诊断 低钾血症的概念、病因、临床表现、诊断和治疗 高钾血症的概念、病因、心脏方面及心电图表现 代谢性酸中毒的病因、临床表现、诊断和治疗 常见酸碱平衡失调的动脉血气分析结果,SICU, Memorial Hospital, Sun Yat-sen University,谢谢!,
