1、一例髌骨骨折的围手术期的护理查房2018.12018.1解剖及生理第一章定义第二章病因及发病机理第三章分型第四章主要内容临床表现第五章治疗第六章护理及健康教育第七章病例简介患者：韩琴，女，59岁现病史：患者3小时前不慎摔伤，伤及右膝关节当即感右膝部剧烈疼痛，同时伴肿胀明显，不能站立、行走。遂急诊就诊与当地医院，摄片示右髌骨骨折，骨折移位明显。患者遂转至我院就诊，门诊拟”右髌骨骨折“收住入院。患者子本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可，大便如常，小便如常，体重未明显下降。主诉：摔伤致右膝肿痛活动受限3小时体格检查神志清楚，呼吸平稳，问答切题，口齿清晰，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点
2、，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清，双肺未闻及啰音类型心律（次/分），率齐，杂音未闻及，服部平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢浮肿，病理征阴性。初步诊断右髌骨骨折、既往有糖尿病史专科检查脊柱无叩击痛，盆骨挤压分离试验（-），右膝关节外观明显肿胀，可见皮下淤血，髌骨中断压痛（+），可扪及髌骨断端及骨擦感，右膝屈伸受限，足趾末梢血运及感觉、运动正常。余肢体未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。护理查体T:36.6 P:87次/分 BP:100/68 mmHg鉴别诊断半月板损伤局部肿胀不明显，髌面
3、压痛（-），骨擦音阴性，浮。实验（-），研磨实验阳性，膝眼处压痛（+），患肢屈伸基本不受限，磁共振可明确诊断。胫骨平台骨折多见于高处坠落及车祸伤，X线可见胫骨平台近端骨皮质连续性中断，关节面不平整，髌骨骨皮质连续性好。十字韧带损伤多见于赌球运动员膝关节扭伤，局部肿胀多不明显，抽屉实验阳性，多合并半月板损伤及内外侧副韧带损伤，X线可无明显异常，磁共振可明确诊断。010203添加标题.添加标题.添加标题.添加标题.病情观察及措施病情观察及措施术前术后髌骨：是体内最大的籽骨，包埋于股四头肌腱内，为三角形的籽骨，底朝上，尖朝下，参与膝关节的构成。是股四头肌伸膝作用的主要支点,与股骨髁上部位形成髌股关节
4、，起到保护膝关节的作用。股四头肌肌腱沿髌骨的前方向下形成髌韧带，止于胫骨结节上，其两侧为髌旁腱膜，是膝关节重要支持带。一、解剖及生理 伸膝作用增强肌力 保护膝关节髌骨解剖髌骨髌骨骨折：是较常见的损伤，以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。二、定义三、病因及发病机理髌骨骨折为直接暴力和间接暴力所致。1、直接暴力：多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。2、间接暴力：多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌
5、韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重 1.骨折无移位 2.骨折有移位:上极骨折移位 下极骨折移位 中段横断骨折 3.髌骨完全粉碎并移位临床分类髌骨骨折骨折类型 1、膝部擦伤、肿胀、疼痛、压痛、皮下淤 血、瘀斑、关节内积液，膝关节不能自主伸直。2、有时可在髌骨面摸到骨折裂隙。3、X线摄片可明确骨折类型及移位情况。临床表现治疗（一）目的：属于关节内骨折，恢复膝关节屈伸功能，保持关节面完整光滑，防止创伤性关节炎的发生。（二）方法1、无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定2、有移位：手术内固定3、尽早练习股四头肌4、药物配合：中药熏洗，通利关节治疗保守治疗
6、：膝关节伸直位固定4-6周，固定期间在可忍受范围内允许负重。骨折分离2mm 关节面不平1mm手术治疗：合并伸膝支持带的骨折、开放性骨折、骨折移位2-3mm，关节面不平整 手术时间：皮肤正常，尽快手术 皮肤存在挫伤或裂伤，最好在接诊后立即或稍后尽快急诊手术。一旦裂伤部位出现浅层感染，手术必须延迟7-10天，直至手术伤口被污染的可能性降到最小。治疗髌骨骨折张力带内固定术后治疗钢丝固定治疗钢丝固定加螺丝钉钢丝固定加螺丝钉 双手推挤骨折块复位治疗抱膝圈、抱膝兜、抓髌器护理及功能锻炼（保守）骨折后如关节肿胀明显、积液较多应抽尽膝关节内积血积液，并用无菌辅料加压包扎，再用直夹板固定4周，抬高患肢卧床休息，
7、可直退下地行走，避免负重，每日行股四头肌的收缩练习。伤后4-5周:每天去夹板练习屈膝到50，每天10分钟，时间不要太长，一次即可。练习完后将夹板带上。伤后5-6周：每天屈膝练习到60,练习时间和次数同上。练习完成后带上夹板。伤后7周：屈膝关节练习到80，可以考虑去除夹板，但决定前应先拍X线片。伤后8周:彻底去除夹板，屈曲关节可以达到90。伤后9周:屈曲可到100。伤后9周以后:以最快的速度恢复正常的膝关节活动度。1.做好心理护理2.训练病人床上大小便3.指导病人有效咳嗽方法和深呼吸4.皮肤准备5.药物准备5.术前常规检查6.术前评估：服药史、疾病史、各系统功能、营养状态、实验室检查、影响学检查
8、、血管超声术前护理术后护理（一）一般护理 妥善安置床位，监测生命体征，保持各管道通畅，交代饮食、用药、锻炼、疼痛等注意事项，协助并落实各项生活护理。（二）患肢护理 1、术后患肢给予抬高，高于心脏，以利血液回流，防止患肢肿胀。2、观察患肢血液循环、皮肤温度、神经感觉情况、踝关节及足趾活动、足背动脉搏动情况。3、观察伤口有无渗血渗液术后护理（三）疼痛护理1、切口疼痛 遵医嘱使用止痛剂，如氯诺昔康2、若为伤口包扎过紧所致疼痛，止痛药疗效不理想，松解绷带后疼痛会迅速缓解。术后护理（四）支具护理1、术后观察支具的松紧度，观察末梢血液循环、皮肤色泽，温度、感觉、活动以及患肢肿胀情况，2、若有肢端剧痛、发绀
9、或苍白、皮肤温度低、感觉减退、不能主动活动或被动活动时疼痛，都是缺血的表现，可能是绷带压迫所致，应及时报告医生处理；如有局限性松动、肢体疼痛、切勿随意使用止痛剂，如疑有局部受压，可及时检查、或重新固定。3、支具避免污染、潮湿。体位护理及功能锻炼术后第1天：可尝试股四头肌收缩练习，并进行踝泵练习；术后第2天：患者持拐下地行走,只是去厕所及必要的日常活动。术后第3天：后抬腿练习，方式为俯卧位，后抬腿足尖距床5厘米。术后1、2、3周：要继续练习踝泵及股四头肌力量。4周内绝对不可以进行直抬腿练习；护理及功能锻炼术后4周：根据情况由医生决定开始关节活动度练习，屈膝练习时在0-60的范围，如有关节内有明显
10、的发热、发胀感，即刻冰敷20分钟左右。如平时有关节内明显的发热、发胀感，可再冰敷，2-3次/日。开始使用单拐，扶于健侧行走，如关节无明显不稳，室内行走可以脱拐。术后5周：屈膝关节练习达60。术后6周：屈膝关节练习可达70，睡眠时可不戴夹板，完全脱拐行走。术后7周：屈膝关节练习到80,可考虑去除夹板，但要以X线的检查结果决定。术后8周，去除夹板，屈膝关节练习到90度。术后9周，屈膝关节练习到100度。要保证以最快的速度恢复正常的关节活动度。在功能恢复中，不能忽视肌肉力量、平衡能力、协调能力及日常生活能力的训练。1.术后恢复期应进高热量，高蛋白，营养丰富，含钙量较高的饮食，禁油腻辛辣食物；以促进骨
11、折早期愈合。进食富含纤维素的食物，多饮水，保持大便通畅。2.禁止吸烟，以免导致骨折不愈合。3.保持心情愉快，劳逸适度。4.出院后继续加强患肢功能锻炼。5.遵医嘱1个月3个月、6个月、1年复诊。放置内固定的患者证实骨折愈合良好后，可再次住院取出内固定，一般为8个月至一年。出院指导患者现存的护理问题1、常用物品置病人床旁易取到的地方。自理能力缺陷3、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划2、及时提供便器，协助大小便并做好便后的清 洁卫生。加强巡视及时满足患者的日常生活所需。5、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。患者现存的护理问题1、严格进
12、行床头交接班，密切观察肢端颜色、温度情况。有肢体血液循环障碍的可能3、患肢予以抬高，利于静脉血液，淋巴液回流，减轻疼痛和肿胀。4、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。2、患侧肢体制动，避免加重损伤。指导患者进行功能锻炼。5、倾听患者主诉，有异常情况及时告知医生。患者住院期间患肢得到重点观察患者现存的护理问题1、督促并指导患者行踝泵、股四头肌的静力收缩运动，强调其重要。有下肢深静脉血栓的可能3、密观患肢血运情况。患者住院期间患肢未发生肿胀疼痛等症状2、向心性按摩下肢关节，促进患肢血液循。患者现存的护理问题1、向病人说明功能锻炼的目的、方法和注意事项，使其积极配合。关节僵硬3、协助
13、或指导病人及其家属进行局部按摩，以促进血液循环。4、功能锻炼要循序渐进，逐步锻炼，主动和被动锻炼。2、指导病人采取正确的方法适当床上活动、功能锻炼。5、密切观察病情变化及对症处理。患者患肢仍予以支具外固定中 1.术后恢复期应进高热量，高蛋白，营养丰富，含钙量较高的饮食，禁油腻辛辣食物；以促进骨折早期愈合。进食富含纤维素的食物，多饮水，保持大便通畅。2.禁止吸烟，以免导致骨折不愈合。3.保持心情愉快，劳逸适度。4.出院后继续加强患肢功能锻炼。5.遵医嘱1个月3个月、6个月、1年复诊。放置内固定的患者证实骨折愈合良好后，可再次住院取出内固定，一般为8个月至一年。出院指导规范教学查房细则 3.3.2
14、住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90
15、分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及及时时了解和掌握学了解和掌握学员员的的临临床床实实践教学效果、知践教学效果、知识识面及面及临临床技能的掌握情况。床技能的掌握情况。进进行示范教学，行示范教学，纠纠正学正学员员不正确或不不正确或不规规范的技范的技术术操作；操作；传传授正确的授正确的临临临临床思床思维维方法，培养学方法，培养学员员独立独立观观察、分析、察、分析、处处理和操作等理和操作等临临床工作能力。床工作能力。教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对
16、该病理论和临床有一较为全面了解。查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在
17、教学价具在教学价值值，规规范范诊诊断、治断、治疗疗方案方案 达到达到锻炼锻炼其其临临床思床思维维。常常见见病，多病，多发发病病 典型病例典型病例 疑疑难难病例病例 罕罕见见病例病例人人员员要求要求：主治医：主治医师师及以上及以上职职称老称老师师主持，也可根据病区情况由教学主持，也可根据病区情况由教学经验经验丰富的高年丰富的高年资资住院医住院医师师主持，下主持，下级级医医师师和住院医和住院医师师全部参加，并指定全部参加，并指定专专人人认认真作好教学真作好教学查查房房记录记录。教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提
18、前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟主持者主持者a:a:熟悉熟悉查查房病例的病情及房病例的病情及诊诊治治疗经过疗经过b:b:发现发现和和寻寻找找查查房病例存在的主要房病例存在的主要问题问题c:c:准准备备好好查查房病例的基房病例的基础础及新近研究的及新近研究的动态动态病人准病人准备备提前告知，良好沟
19、通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学教学查查房流程房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C:C:主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报汇报病病历历：住院医住院医师师将病将病历历交主持医交主持医师师，脱稿，脱稿汇报汇报病病历历。内容包括患者一般情况（姓名、年。内容包括患者一般情况（姓名、年龄龄、性别、性别、职业职业等），等），现现病史、既往史、阳性体征、重要病史、既往史、阳性体征、重要辅辅助助检查结检查结果，提出初步果，提出初
20、步诊诊断及断及诊疗诊疗措施。措施。要求：要求：语语言流利、表达精言流利、表达精练练、重点突出，、重点突出，时间约时间约6 61010分分钟钟。补补充材料充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规规范范查查房房：主持医主持医师师按医按医疗规疗规范范进进行行查查房，房，时间时间15-2015-20分分钟钟。根据病史中的不足予以根据病史中的不足予以补补充充询问询问。对对患者患者进进行重点突出的行重点突出的查查体，体，检查过检查过程注意手法程注意手法规规范；范；现场阅读现场阅读、分析有关的、分析有关的辅辅助助诊诊断断检查检查，如心，如心电
21、图电图、X X线检查线检查、CTCT检查检查等。等。检查检查病案病案书书写情况，写情况，纠纠正病案中正病案中书书写存在的写存在的问题问题对对下下级级医医师师提出提出问题问题并并纠纠正、解答。正、解答。向病人做好病情解向病人做好病情解释释和安慰工作，并适当和安慰工作，并适当进进行健康教育。体行健康教育。体现现人文关人文关怀怀。教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室：回示教室讨论讨论，时间时间2525分分钟钟左右。要求：左右。要求：紧紧密密围绕围绕本次教学本次教学查查房目的。房目的。必必须紧须紧扣病人情况扣病人情况进进行分析、行分析、讨论讨论。以以问题为问题为中心，中心，结结合合“三基三基”进
22、进行启行启发发式教学，注意式教学，注意临临床思床思维维培养。培养。注意理注意理论联论联系系实际实际，突出重点，突出重点难难点、条理清晰。点、条理清晰。结结合病例，适当介合病例，适当介绍绍基基础础理理论论及新及新进进展。（可借助幻灯片）展。（可借助幻灯片）注意注意调动调动下下级级医医师师主主动动参与参与查查房，活房，活跃跃教学气氛，各教学气氛，各级级医医师师的的发发言要言要语语言流利，精言流利，精练练清晰，主清晰，主动热动热烈。烈。教学查房流程教学查房流程主持医主持医师师小小结结：2-5分钟 总结总结本次教学本次教学查查房是否达到房是否达到预预期的目期的目标标。点点评评医医师师在教学在教学查查房中的表房中的表现现，提出改，提出改进进意意见见。根据需要，提出根据需要，提出问题问题、布置思考、布置思考题题和指定参考和指定参考资资料。料。宣布本次教学宣布本次教学查查房房结结束束教学查房流程教学查房流程注意保注意保护护病人病人隐隐私私主持老主持老师应师应言言传传身教，体恤病人，培养学生身教，体恤病人，培养学生树树立良好的医德医立良好的医德医风风。下下级级医医师积师积极提极提问问，气氛活，气氛活跃跃。及及时书时书写写查查房房记录记录。注意事项注意事项
