1、心 力 衰 竭 （Heart Failure）,北京医院心内科 李 康 Likang_md,心衰流行病学-美国,美国有500万心衰患者； 每年新增55万； 过去的30年增长了500%,1 Heart Disease and Stroke Statistics 2004 Update. American Heart Association and American Stroke Association, 2004.,我国心衰的流行病学,中国成人患病率0.9%； 估计中国的 总心衰人口数 585万； 女性 1.0% 男性 0.7% 华北 1.4% 华南 0.5% 城市 1.1% 农村 0.8% 2
2、1世纪新的心血管流行病；,心衰患者的预后,死亡原因 心功能恶化 心律失常 猝死 其致死率高！危害性极大！,心衰死亡率与恶性肿瘤相同,男性结肠癌,女性结肠癌,男性心力衰竭,女性心力衰竭,前列腺癌,乳腺癌,存活率,100 90 80 70 60 50 40 30 20,0 1 2 3 4 5 6,诊断后存活年,心力衰竭的定义,由于任何原因的初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血和（或）充盈功能低下而引起的一组临床综合征。 表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。,心力衰竭的分类,按心力衰竭起病及病程发展速度分 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 按心力衰竭的发病部位分 左心衰竭 右心衰竭 全心衰
3、竭 按心脏收缩与舒张功能的障碍 收缩功能不全性心力衰竭 舒张功能不全性心力衰竭,慢性心力衰竭 （Chronic Heart Failure）,又称为充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure）,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量）,后负荷 （射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄,心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,诱因,感染：最常见 心律失常：心房纤颤， 肺栓塞
4、 容量负荷过重：输液过快 劳累、紧张、妊娠、分娩等。 治疗不当 原有心脏病加重或并发其他疾病,病理生理,一、代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心腔压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑,二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心房利钠肽和脑钠肽 Atrial Natriuretic Peptide（ANP） Brain Natriuretic Peptide（BNP） B-type Natriuretic Peptide
5、NT-pro BNP 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin） 三、舒张功能不全 四、心肌损害和心肌重构（remodeling）,病理生理,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化 疾病进展,血管紧张素 儿茶酚胺 毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,心衰发生发展的基
6、本机制是心肌重构,心肌重构特征： 病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 心肌细胞的凋亡与坏死 心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加 临床表现为： 心肌肌重、心室容量的增加 心室形状的改变（横径增加呈球状）,14,心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。,心力衰竭中的心室重构,机制：主动松弛能力受损 心肌僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化） 左心室舒张期充盈受损而使左室舒张末期压增高 多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚，并常有冠状动脉疾病或房颤。 舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现，可单独存在,舒张性心力衰竭,心力衰竭事件链,17,Dzau V, et
7、 al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.,危险因素 高血压 糖尿病,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭,SCD,Survivors,VT , VF 心源性休克 机械并发症,18,ACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级的对应关系,Hunt SA, et al
8、. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 叶任高等主编. 内科学（第6版）,心衰的主要临床表现,左心衰：最常见，肺淤血、心排血量降低 右心衰：体静脉淤血 全心衰,左心衰竭 主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。,1. 肺循环淤血为主的症状 (1) 呼吸困难（Respiratory Distress, Breathlessness） 劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿 (2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis) 2.心排血量降低为主的症状 主要为疲乏无力(Fatigue and weakness)、发绀(Cya
9、nosis)等。,3. 体征： (1) 心脏增大（Cardiomegaly） (2) 奔马律（Gallop sounds） (3) 肺罗音（Pulmonary Rales）包括湿罗音（bubbling rales）、哮鸣音（wheezes）和 干罗音（rhonchi） (4) 部分病人有交替脉（Pulses Alternates） (5) 原有心脏病的体征,右心衰竭 主要表现为体循环淤血为主的综合征,症状 ：主要有：烦闷不适（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、 腹胀（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（
10、Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。,体征： (1) 颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位， Hepatojugular Reflux 肝颈返流征 (2) 充血性肝肿大（Congestive Hepatomegaly）和压痛 (3) 水肿（Edema） (4) 胸水和腹水（Hydrothorax and Ascites） (5) 其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音,临床表现,全心衰 左心衰右心衰 当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。,实验室检查,脑钠肽:心衰敏感且特异的标志物 NT-proBNP2000pg/ml，BNP400pg/ml 主要是由心肌壁受压后心室应答
11、释放，浓度与心功能障碍的严重程度相关,NT-proBNP(pg/ml),NYHA 分级,什么是NT-proBNP,BNP（Brain-type Natriuretic Peptide）：脑型利钠肽（脑钠肽） NT-proBNP：N-端脑钠肽前体,1.心影形态及大小 （病因） 2.肺淤血肺影： （心功能） 肺静脉压增高，肺门阴影增大 肺间质水肿：Kerley B线 急性肺泡性肺水肿：肺门呈蝴蝶状、 胸腔积液,胸部X线检查 chest X-ray film,肺门血管影增强，呈蝴蝶状，上肺血管影增多， Kerley B线,充血性心力衰竭,左心衰竭X线表现,肺瘀血（肺野外带血管影重、模糊）,超声心动图
12、,心脏结构,EF值,E/A,心腔大小 瓣膜结构,反映心脏 收缩功能,判断心脏 舒张功能,正常LVEF50% LHF时，LVEF40 1.2（Nor）,二尖瓣血流,放射性同位素 心室造影,明确心室大小，室壁运动情况，射血分数，舒张功能等,有创性血流动力学监测 （hemodynamic monitoring),Swan-Ganz导管技术：直接测定各腔室的压力，计算心排血量及相应参数 RAP(右房压力）：0-5mmHg RVP(右室压力）： 1830/05mmHg PCWP(肺毛细血管嵌顿压）： 6-12mmHg CO(心排血量）：4-6L/min CI（心排指数）：2.5L/min/m2 SVR(
13、体循环阻力)：900-1400 dyn.s.cm-5 PVR(肺循环阻力)：150-250 dyn.s.cm-5,诊 断,诊断依据： 1. 症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、水肿 2. 体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大 3.心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高。,包括心脏病的病因，病理解剖、病理生理、心律、及心功能分级 例：,心衰临床诊断,风心病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 左室、右室、左房扩大 心房颤动 心衰 心功能级,心衰患者的临床评估,心脏病性质及程度判断 心功能不全的程度判断 液体潴留及其严重
14、程度判断 其他生理功能评价,心衰患者的临床评估,心功能不全的程度判断 NYHA心功能分级 I级：日常活动无心衰症状 II级：日常活动出现心衰症状 III级：低于日常活动出现心衰症状 IV级：在休息时出现心衰症状,心衰患者的临床评估,心功能不全的程度判断 6分钟步行试验 重度心衰：450 m,心衰常并发传导异常，导致房室、室间、室内运动不同步。 房室不同步:P-R间期延长，使左室充盈减少 左右心室不同步:左束支传导阻滞，右室收缩早于左室 室内传导阻滞:QRS时限延长120ms 以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。,心衰患者的临床评估-心脏不同步,舒张性心衰,诊断 有典型心衰的症状和体征； LV
15、EF正常(50)，左心腔大小正常； 超声心动图有左室舒张功能异常的证据； 无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸润性)心肌病等,鉴别诊断,肺源性呼吸困难：COPD、支气管哮喘 心包病变：右心衰表现，心音弱，胸片及超声心动图协助诊断 肝脏疾病鉴别：腹水与下肢浮肿，肝病表现，黄疸等，易于心源性肝硬化混淆。 肾脏疾病鉴别：肾功能障碍，浮肿。 肺栓塞,慢性心衰的治疗模式,心肌收缩力降低(心肾模式) 40-60年 洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)70-80年代 血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)90年代 ACEI,-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞
16、凋亡,治 疗,治疗原则 1. 去除充血性心衰发生发展的始动机制 原发病的治疗。 2. 避免适应不良 拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。 3. 缓解心功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量。,治疗目的 1. 缓解症状。 2. 提高运动耐量，改善生活质量。 3. 防止心肌损害进一步加重。 4. 降低死亡率。,早期干预，最终获益 心力衰竭事件链的治疗重点在于预防,43,Dzau V, et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-63. Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,治 疗,一.基本病因治
17、疗 高血压的控制、冠心病改善心肌的血供，瓣膜病及先心病的手术治疗 二.诱因的去除 感染，心律失常，贫血、甲亢、糖尿病的治疗 三.一般治疗 限制劳动量 限制盐、水摄入量,神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂） 利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂） 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪） 其它（抗心律失常药、抗凝药）,药物治疗,血管收缩,血管扩张,Kininogen,Kallikrein,灭活片段,血管紧张素元,血管紧张素 I,肾素,Kininase II,抑制剂,血管加压素,前列腺素,tPA,血管紧张素 II,缓激肽,A.C.E.,ACEI的作用机制,醛固酮,
18、交感神经,肾小球滤过率 蛋白尿 醛固酮释放 肾小球硬化,AII在器官损害过程中扮演核心角色,Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19S24, Booz GW, Baker KM
19、Heart Fail Rev 1998; 3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 179188,A II AT1 受体,动脉粥样硬化* 血管收缩 血管增厚 内皮
20、功能紊乱,左心室肥厚 纤维化 重构 细胞凋亡,中风,死亡,*preclinical data,高血压,心肌梗塞 心衰,肾衰,ACEI心衰治疗的基石-降低死亡率,全部慢性心衰患者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。 禁忌证：严重过敏（血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女。 慎用： 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高265.2umol/L(3mg/d1) 高血钾症(5.5mmol/l) 低血压(收缩压90 mmHg)。 左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。,ACEI在慢性心衰中的应用,从极小剂量开始，如能耐受则每隔12周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持
21、应用。 不良反应 血管紧张素II抑制有关 低血压 肾功能恶化 高血钾,缓激肽积聚有关 咳嗽 血管水肿,对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB。,ARB治疗CHF的适应症,交感神经活化的作用,NE水平增高 受体兴奋,受体阻滞剂在心衰治疗中评价,负性肌力药，治疗初期对心功能有抑制作用，LVEF；长期治疗(3个月时)则改善心功能，LVEF；治疗4 12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。 长期治疗改善临床状况和左室功能，降低死亡率、住院率，显著降低猝死率。 ACEI 、受体阻滞剂两种药物同时应用抑制神经内分泌系统，可产生相加的有益效应。,受体阻滞
22、剂适应症,慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰 (LVEF40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需终身使用受体阻滞剂。 NYHA 级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。,受体阻滞剂的禁忌证,支气管痉挛性疾病 心动过缓(心率60次/分) 度及以上房室阻滞(除非已按装起搏器) 心衰患者有明显液体潴留，应先利尿，达到干体重后再开始应用。,受体阻滞剂的不良反应,低血压 液体潴留 心衰恶化 心动过缓 房室阻滞 无力,醛固酮受体拮抗剂,作用机制：醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用。保钾利尿剂，对抗醛固酮 临床
23、应用：降低全因死亡率、心源性猝死、心血管死亡和因心衰住院率。 适用于中、重度心衰，NYHA -级患者；AMI后并发心衰且LVEF40%患者亦可应用。 不良反应：高血钾，男性乳房增生症,利尿剂,机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状（数小时或数天内） （3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗 适应症：有液体潴留的心衰患者或原先有过液体潴留者。,不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠、低镁等）神经内分泌激活、低血压、氮质血症 每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
24、出现利尿剂抵抗时的处理：呋塞米静脉注射40mg继以持续静脉滴注(1040mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的多巴胺,心衰药物治疗-利尿剂,? ? ?,!,利尿剂在心衰治疗中的评价,对病死率和死亡率的影响尚未可知,短期可以明显改善症状,洋地黄的药理作用,1、正性肌力作用： 2、电生理作用： 一般治疗剂量可抑制心脏传导系统 大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性 3、迷走神经兴奋作用,62,62,机制：抑制Na+-K+-ATP酶增加Ca2+内流学说,强心苷类与心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶结合并抑制其活性，导致钠泵失灵，使细胞内Na+， K+。,随后通过
25、Na+-Ca2+双向交换机制等作用最终导致心肌细胞内Ca2+，心肌收缩。,洋地黄适应证,适用于已应用ACEI/ARB、受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者上述药物可同时应用。 适用于伴快速心室率的房颤患者，合用受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效 无明显降低心衰患者死亡率的作用，不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA级患者。,洋地黄禁忌证和慎用的情况,伴窦房传导阻滞、二度或高度AVB患者，禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。 AMI急性期（24h）的患者，特别是有进行性心肌缺血者应慎用或不用。 与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、受体阻滞剂)合用时须
26、谨慎。 奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需慬慎，地高辛宜减量。 肥厚梗阻型心肌病、预激伴房颤。,洋地黄的不良反应,主要见于大剂量时，包括： 心律失常最常见为室性前收缩，多见非阵发性房室交界区性心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速性房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现 胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐)； 神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱)。 常出现于血清地高辛药物浓度2.0ng/ml时，也可见于地高辛水平较低时。特别在低血钾、低血镁、心肌缺血、肾功能不全、甲状腺功能低下时。,洋
27、地黄中毒-室性早搏,洋地黄中毒-心房颤动,洋地黄中毒的处理,立即停药 快速性心律失常者，补钾镁，利多卡因。禁用电除颤 缓慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih./iv.。,洋地黄在心衰治疗中的评价,改善症状和心功能，降低因心衰住院的危险，停用地高辛可导致血流动力学和临床症状恶化 对总死亡率的影响为中性正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物。 安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时。,非洋地黄类正性肌力药物,肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 amrinone 米力农 milrinone,可能增加病死率 小剂量较安全 仅用于难治性终末期心衰 不用于慢性
28、心衰的长期治疗,非洋地黄类正性肌力药物的评价,硝酸酯的临床应用,肺充血：缓解呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 充血性心衰伴有心肌缺血 急性充血性心衰和肺水肿,心衰的药物治疗,digitalis,diuretics,减慢病变进展,治疗剩留症状,ACEI,-BLOCK,控制容量,+,+,+,慢性收缩性心力衰竭治疗小结,NYHA心功能级：控制危险因素；ACEI。 NYHA心功能级：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛用或不用。 NYHA心功能级：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛。 NYHA心功能级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用受体阻滞剂。,非药物治疗,心脏再同步化
29、治疗CRT cardiac resynchronization therapy ICD implantable cardioverter defibrillator 左室辅助装置 心脏移植 分子生物学技术：干细胞移植,CRT治疗心衰,CRT改善房室机械运动的时相关系,缩短AV间期 延长左室充盈时间 减少舒张晚期二尖瓣返流 减少室间隔运动障碍,双室起搏前后QRS 宽窄变化,- Stimulation On -,- Stimulation Off -,Lead III,双心室起搏治疗心衰的适应症,充血性心衰 心功能III、IV级 LVEF0.35 完全性束支传导阻滞或QRS时限大于120ms 左室
30、舒张末期内径大于等于55mm 药物疗效不满意,ICD 工作方式,感知心电,识别,治疗(除颤/起搏),记录存储,慢性或快速性,否,是,ICD除颤过程,结论： 目前最有效的治疗恶性室性心律失常的方法 使5年心脏猝死和总死亡率均明显下降（40-50%）,ICD降低死亡率% -与抗心律失常药比较,左室辅助装置,缓解肺淤血：小剂量应用静脉扩血管剂和利尿剂。 控制心率和心律： 逆转左室肥厚：ACEI/ARB，-受体阻滞剂，钙拮抗剂 去除引起心力衰竭的因素 不用正性肌力药: 地高辛。 如同时有收缩性心力衰竭，则以治疗后者为主,单纯性舒张性心力衰竭的治疗,难治性心衰,定义：指经各种治疗心衰不见好转，甚至进展者
31、。 原因：风湿活动、感染性心内膜炎、贫血甲亢、电介质紊乱、洋地黄过量、肺栓塞 治疗：强化药物治疗，CRT,心脏移植,降低危险因素，病人和家庭健康教育,控制高血压、糖尿病、高脂血症；某些病人可使用ACEI和ARB,所有病人使用ACEI/ARB; 选择性应用受体阻滞剂,所有病人应用AECIBeta受体阻滞剂,限钠饮食、利尿剂和地高辛,如有LBBB，心脏再同步起博治疗,血管再建手术，二尖瓣外科治疗,考虑多学科治疗,醛固酮受体拮抗剂,正性肌力药,左室辅助泵，心脏移植,住院治疗,心功能I级 NYHA I,心功能,心功能=II级 NYHA =II,利尿剂、ACEI 血管扩张剂：卸货,Beta阻滞剂：减慢速度,强心：鞭子,CRT：脚上安滑轮,左室辅助装置：加一头小毛驴,心脏移植？,
