1、第十七章 神经-肌肉接头与肌肉疾病,神经科 黎祥喷 lixiangpen 2015年11月11日,重症肌无力的临床表现和诊断；危象的处理 周期性瘫痪的临床表现，诊断和鉴别诊断，防治 进行性肌营养不良的几个分型及其临床表现， 诊断和鉴别诊断,掌握,重症肌无力的治疗原则,重症肌无力的病因病理 周期性瘫痪的病因及发病机理 进行性肌营养不良的预防和治疗方法,Outline,概述,骨骼肌又称为横纹肌，是运动系统的效应器官，完成各种自主运动 骨骼肌接受运动神经的支配。一个运动神经元发出一根轴突，同时支配许多肌纤维，称为一个运动单位 轴突在到达肌纤维之前分为许多神经末梢支，到达一根肌纤维形成 神经肌肉接头,
2、神经肌肉接头,分类与发病机制,神经 -肌肉接头疾病,Ach合成和释放障碍 肉毒杆菌中毒、 类重症肌无力综合征,乙酰胆碱酯酶活性和含量异常 有机磷农药中毒,Ach受体病变 重症肌无力,突触前膜,突触间隙,突触后膜,分类与发病机制,肌肉疾病 肌细胞膜电位异常 周期性瘫痪，强直性肌营养不良症，先天性肌强直症 能量代谢障碍 线粒体肌病，脂质代谢性肌病，糖原累积症 肌细胞结构病变 肌营养不良症，先天性肌病，内分泌肌病，炎症性肌病，缺血性肌病,临床症状,肌肉萎缩 肌无力 不耐受疲劳 肌肥大与假肥大 肌肉疼痛与肌压痛 肌肉强直 肌肉不自主运动,Outline,概念,重症肌无力： 是一种神经-肌肉接头处传递功
3、能障碍的获得性自身免疫性疾病。,临床特征： 部分/全身骨骼肌无力和极易疲劳 活动后症状加重 经休息和抗胆碱酯酶治疗后好转,病因和发病机制,由AChR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突触后膜的AChR被大量破坏，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递功能障碍而发生肌无力,病理,胸腺： 淋巴小结增生，1020%合并胸腺瘤。 神经-肌肉接头： 突触后膜皱褶变小、平坦、突触间隙加宽，受体变性，突触皱褶中IgG-C3-AChR结合的免疫复活物沉积、突触后膜崩解。 肌纤维：病理改变不明显，偶有： 局灶性炎性变，灶性坏死； 肌纤维间小血管周围淋巴细胞浸润。,临床表现,流行病学 MG可发生于任何年龄 发病高
4、峰 2040岁，女性多见，女：男3：2 4060岁，男性多见，多合并胸腺瘤 发病率820/10万，患病率50/10万,二. 临床特征* 受累骨骼肌病态疲劳 “晨轻暮重” 受累肌的分布和表现 常受累肌群：眼外肌、咀嚼肌、咽喉肌、面肌、胸锁乳突肌和斜方肌、四肢肌肉、呼吸肌、膈肌等 重症肌无力危象 呼吸肌受累致咳嗽无力、呼吸困难，需用呼吸机辅助通气。 诱 因：呼吸道感染、精神紧张、全身疾病、抗胆碱酯酶药不足或过量、疲劳、妊娠等 胆碱酯酶抑制剂治疗有效 病程特点 起病隐匿，病程有波动,三. 临床分型：Osserman（1971年）分型*, 眼肌型（15%-20%）： 病变仅限于眼外肌，出现上睑下垂或复
5、视 此型为良性型，药物反应佳，预后好 A轻度全身型（30%）： 可累及眼、面、四肢肌肉，无明显咽喉肌受累 生活可以自理，对药物反应差，但死亡率极低 B中度全身型（25%）： 四肢肌群受累明显，较明显的咽喉肌无力症状，呼吸肌受累不明显 对药物反应差，死亡率较低,1.成人型,三. 临床分型：Osserman（1971年）分型*, 急性重症型（15%）： 急性起病 常在数周内累及延髓肌、呼吸肌，常有肌无力危象，需作气管切开及呼吸机辅助 药物疗效差，预后差，死亡率高 胸腺瘤发现率最高 迟发重症型（10%）： 病程达2年以上，常由、A、B型发展而来 症状同型 常合并胸腺瘤，预后不佳 肌萎缩型：少数患者肌
6、无力伴肌萎缩,1.成人型,三. 临床分型：Osserman（1971年）分型*,（1）新生儿型:（1%） 出生48小时内出现症状 持续数日数周，逐步改善至痊愈 （2）先天型（1%）： 婴儿期发病 有家族史，属常染色体隐性遗传 症状严重 10岁后发病 以单纯眼肌型多见,2.儿童型,3.少年型,疲劳试验（Jolly test）：,连续做眨眼动作50次，可见眼裂逐渐变小,辅助检查,令病人仰卧位连续抬头30-40次，可见胸锁乳突肌收缩力逐渐减弱而出现抬头无力 做举臂动作或眼球向上凝视持续数分钟，若出现暂时性瘫痪或肌无力明显加重，休息后可恢复 咀嚼肌力弱者可令其做重复咀嚼动作30次以上，出现肌无力加重咀
7、嚼不能,抗胆碱酯酶药物试验,新斯的明试验： 新斯的明0.5-1mg，肌内注射，20分钟后肌力改善为阳性,辅助检查,腾喜龙试验：腾喜龙10mg用注射用水稀释至1ml，静脉注射2mg，观察20秒，如无出汗、唾液增多等副作用，再给予8mg，1分钟内症状如好转为阳性，持续10分钟后又恢复原状,重复神经电刺激常用，具有确诊价值,以低频（3-5Hz）和高频（10Hz以上）重复刺激腋神经、尺神经、正中神经和副神经等运动神经 典型改变为动作电位波幅第5波比第1波在低频刺激时递减10%以上或高频刺激时递减30%以上 90%的重症肌无力患者低频刺激为阳性，且与病情轻重相关 应在停用新斯的明17小时后进行，否则可出
8、现假阴性,辅助检查,用特殊的单纤维针电极测量同一神经支配的肌纤维点位间的间隔时间是否延长，以反映神经肌肉接头处的功能 重症肌无力为间隔时间延长,辅助检查,一般无假阳性，对重症肌无力的诊断具有特征性意义 全身型重症肌无力患者，检测阳性率为85%-90%,辅助检查,诊断*,根据病史、受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重的特点，诊断不难 疲劳试验、抗胆碱酯酶药物试验、重复神经电刺激、AChR抗体滴度测定、胸腺CT等检查有助于确诊,又称肌无力综合症，因四肢近端肌无力需与重症肌无力鉴别。 是一组自身免疫性疾病，其自身抗体的靶器官为周围神经末梢突触前膜的钙离子通道和Ach囊泡释放区。 主要表现及鉴别要点
9、：,主要表现 及 鉴别要点,约2/3患者伴发癌肿 四肢近端肌无力，活动后即疲劳，但短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩后又呈疲劳状态 脑神经支配的肌肉很少受累 约半数患者伴有自主神经症状 新斯的明试验可阳性，但不如重症肌无力敏感 神经低频重复刺激时波幅变化不大，但高频重复刺激波幅增高达200%以上 血清AchR抗体阴性 用盐酸胍治疗可使Ach释放增加而使症状改善,鉴别诊断,Lambert-Eaton综合症,原发性肌肉变性病，与遗传因素有关，多有家族史 临床特征：缓慢进行性加重的对称性肌无力、肌肉萎缩或肌肉假性肥大等 肌电图：肌源性损害，血清CPK、LDH显著增高 新斯的明和滕喜龙试验阴性，抗
10、胆碱酯酶药无效,突触前膜病变 肉毒杆菌中毒的流行病学史 新斯的明和滕喜龙试验阴性,鉴别诊断,肉毒杆 菌中毒,肌营养不良症,后组脑神经受损 伴其他定位体征 新斯的明和滕喜龙试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效,亚急性起病，表现为四肢近端肌无力，多伴肌肉疼痛或压痛，可有肌萎缩 无晨轻暮重波动现象，进行性病程 急性期血沉增快，血清CPK增高明显，免疫球蛋白增高，尿肌酸增加；肌电图示典型肌源性损害，肌肉病理检查可确诊,鉴别诊断,延髓 麻痹,多发性 肌炎,治 疗,治疗*,一、胸腺治疗,成人60120mg PO TidQid 口服2小时达高峰，作用时间为6-8小时 作用温和、平稳、副作用小,成人1530mg P
11、O TidQid 餐前1530min服用，3060min达高峰作用时间为34小时 副作用为毒蕈碱样反应，可用阿托品对抗,二、药物治疗,2.肾上腺皮质激素：可抑制自身免疫反应，适用于各种类型,冲击疗法： 适用于危重、已用气管插管或呼吸机患者 甲泼尼松1000mg iv drip Qd3-5 地塞米松10-20mg iv drip Qd7-10 若吞咽功能改善或病情稳定，改为泼尼松60-80mg，隔日顿服 当症状基本消失后，每周减2次，每次减10mg 逐渐减量至5-15mg长期维持，至少一年以上,二、药物治疗,需要注意的是，大剂量类固醇激素治疗初期可使病情加重，甚至出现危象。,小剂量递增法： 从小
12、剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg，每周递增10mg，直至隔日每晨顿服60-80mg或症状明显改善 最大疗效常在用药后5个月出现，然后逐渐减量，每月减5mg，至隔日15-30mg维持数年 病情无变化再逐渐减量至完全停药,2.肾上腺皮质激素：可抑制自身免疫反应，适用于各种类型,二、药物治疗,适用于对用肾上腺糖皮质激素疗效不佳或不能耐受激素，或因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能用肾上腺糖皮质激素 如硫唑嘌呤，口服每次25-100mg，每日2次，用药后4-26周起效,3. 免疫抑制剂,二、药物治疗,禁用和慎用药物：,氨基糖苷类抗生素、新霉素、多粘菌素、巴龙霉素等可加重神经肌肉接头传递障碍 奎宁、奎尼
13、丁等药物可以降低肌膜兴奋性 吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔等药物,二、药物治疗,三、血浆置换,清除血浆中AchR抗体及免疫复合物 适用于危象和难治性重症肌无力 起效快，近期疗效好，但不持久，维持1-8周 交换量平均每次2升，每周1-2次，连用3-8次,四、大剂量静脉注射免疫球蛋白,外源性IgG可使AchR抗体的结合功能紊乱而干扰免疫反应 IgG 0.4g/（kgd）静脉注射，5日为一疗程，作为辅助治疗缓解病情,一旦发生呼吸肌瘫痪，应立即进行气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸,为最常见的危象 抗胆碱酯酶药不足引起 如注射腾喜龙或新斯的明后症状减轻，则应加大抗胆碱酯酶药的剂量,肌无力危象,
14、对抗胆碱酯酶药物不敏感 腾喜龙试验无反应，此时应停止抗胆碱酯酶药而用输液维持，过一段时间后如抗胆碱酯酶药物有效时再重新调整剂量,反拗危象,抗胆碱酯酶药物过量引起,患者肌无力加重，出现肌束颤动及毒蕈碱样反应 静脉注射腾喜龙2mg，如症状加重，则立即停用，待药物排除后可重新调整剂量,胆碱能危象,五、危象的处理*,保持呼吸道通畅，当自主呼吸不能维持正常通气量时应及早气管切开用人工辅助呼吸； 停用抗胆碱酯酶药物以减少气管内的分泌物； 积极控制感染，选用有效、足量和对神经肌肉接头无阻滞作用的抗生素（青霉素类、头孢类、红霉素、环丙沙星等）控制肺部感染； 皮质类固醇激素，选用大剂量甲基泼尼松龙500-200
15、0mg/d，或地塞米松20mg/d静滴3-5天，再逐步递减； 大剂量丙种球蛋白； 必要时血浆置换； 严格气管切开和鼻饲护理，无菌操作、保护呼吸道湿化、严防窒息和呼吸机故障。,危象是重症肌无力最危急状态，病死率15.4%-50%。 基本处理原则是：*,Outline,概述,周期性瘫痪(Periodic Paralysis)：以反复发作的骨骼肌驰缓性瘫痪为特征的一组疾病 按发作时血清钾的浓度，分为： 低钾型周期性瘫痪（最常见） 正常血钾型周期性瘫痪 高钾型周期性瘫痪 继发性周期性瘫痪或低钾性瘫痪：甲状腺功能亢进、醛固酮增多症、肾衰竭、代谢性疾病所致低钾而瘫痪,一、低钾型周期性瘫痪,病因及发病机制,
16、属于常染色体显性遗传性钙通道疾病 常有家族遗传史，我国多散发 可能机制：,病理,临床表现*,1. 年龄： 任何年龄均可发病， 20-40岁男性居多 2. 诱因： 饱餐后或激烈活动后休息；酗酒、寒冷、感染、过劳、精神刺激、月经；注射胰岛素、肾上腺素、皮质类固醇或大量输入葡萄糖等 前驱症状： 肢体疼痛、感觉异常、口渴、多汗、少尿、潮红、嗜睡、恶心等,临床表现*,4. 症状： 多于夜间或晨醒时发作 肢体肌肉对称性不同程度的无力或完全瘫痪，下肢重于上肢，近端重于远端 颅神经支配肌肉、膀胱直肠功能一般不受累 严重者可出现呼吸肌瘫痪或心律失常而威胁生命 5. 体征： 肌张力减低，腱反射减弱或消失，感觉正常
17、，无病理征，尿便正常,临床表现*,6. 发作规律 每次发作持续数小时至数天 发作频率不等，一般数周或数月或数年一次 发作间期一切正常 通常20岁前发作最多，40岁后发作减少而逐渐终止发作,辅助检查,发作期血钾降低（3.5mmo1/L） 心电图呈低钾改变 肌电图：运动电位波幅降低至消失，膜静息电位低于正常,诊断*,反复发作的四肢弛缓性瘫痪，近端为重 无脑神经支配肌肉损害，无意识障碍，无感觉障碍 发作时血钾降低及心电图呈低钾改变 经补钾治疗肌无力迅速缓解,鉴别诊断*,1. 三种周期性瘫痪的鉴别*,鉴别诊断*,重症肌无力 亚急性起病，可累及四肢及脑神经支配肌肉，症状波动性、晨轻暮重、病态疲劳。疲劳试
18、验及新斯的明试验阳性。血清钾正常，重复电刺激波幅递减，抗乙酰胆碱受体抗体阳性 3. 吉兰-巴雷综合征： 急性起病、近端肌力减退、四肢末梢型感觉障碍、脑脊液蛋白-细胞分离，血清钾正常，肌电图呈神经源性改变,鉴别诊断*,继发性低血钾 甲亢：常以低钾性瘫痪作为首发症状，易误诊。 T3、T4增高，发作频率高，每次持续时间短 原发性醛固酮增多症：常有高血压、高血钠和碱中毒 肾小管酸中毒：多有高血氯、低血钠和酸中毒 药物：应注意询问最近有无腹泻及服用双氢克尿噻、皮质激素等药物的病史,治疗,1. 发作时： 口服补钾：10%氯化钾40-50ml顿服，24小时内再分次口服，总量不超过10克 或静脉补钾：10%氯
19、化钾10-15ml加入500ml输液中静点，并口服氯化钾 严重心律失常：应在心电监护下积极纠治； 呼吸肌麻痹：应予辅助呼吸,治疗,2.发作间期 避免各种可能诱因 发作频繁者，低钠高钾饮食或每日口服氯化钾36g有助减少发作 服用乙酰唑胺250mg Bid 或 螺旋内酯20mg Tid亦可预防发病,二、高钾型周期性瘫痪 三、正常钾型周期性瘫痪,第三节 多发性肌炎和皮肌炎,临床表现 P373 诊断 P374 鉴别诊断 P374 治疗 P374,Outline,progressive muscular dystrophy,概念,PMD是一组遗传性肌肉组织的变性疾病。 临床特征：缓慢进行性加重的对称性肌
20、无力和肌萎缩，无感觉障碍。 分型：Duchenne型； Becker型； 面肩肱型； 肢带型； Emery-Dreifuss； 先天性； 眼咽型； 眼型 远端型,病因和发病机制,遗传因素即病理基因所引起的一系列酶及生化改变在发病中起主导作用 细胞膜假说：肌细胞某种遗传性代谢缺陷 肌纤维膜结构和功能改变 各种类型PMD均是一种独立的遗传病 如：假肥大型肌营养不良（DMD和BMD）基因位点在Xp染色体上，因基因缺陷而导致肌细胞内缺少Dys（抗肌萎缩蛋白），造成功能缺失而发病,病理,基本病理改变：肌纤维变性、坏死、萎缩和再生，肌膜核内移 肌细胞萎缩与代偿性增大相嵌分布，病情进展肌细胞大小差异不断增加
21、,肌细胞间质内可见大量脂肪和结缔组织增生 肌活检组化检查见抗肌萎缩蛋白缺失或异常,临床表现*,（一）假肥大型 （1）Duchenne型肌营养不良症（DMD） X连锁隐性遗传，男性发病，女性为携带者 隐袭起病，多3-5岁发病，开始多为行走慢，易跌倒 自躯干和四肢近端开始无力，萎缩。下肢重于上肢 重要体征：鸭步，Gower征，翼状肩胛 肌肉假性肥大 多数伴心肌损害，心电图多数异常。30%智能障碍 血肌酶升高，尿肌酸，尿肌酐减少。肌电图和肌活检均为肌源性损害 预后：进行性加重，12岁左右不能独行，多数于20-30岁前死于感染、心衰等,鸭步 Gower征,翼状肩胛 肌肉假性肥大,临床表现*,（2）Be
22、cker型肌营养不良症（BMD） X性连隐性遗传，较DMD少见 临床表现基本同DMD：腓肠肌肥大，近端肢体肌无力，血清CK增高，EMG和肌肉病理呈肌病表现等 不同点： 发病年龄偏晚，平均12岁后 进展慢（病程可达25年以上） 多不伴心肌损害 预后较好,临床表现*,2. 面肩肱型肌营养不良症（FSHD）： 在常染色体显性遗传的肌病中最常见（4q35） 无性别差异，青春期发病多见 面部表情肌最先受累出现肌病面容（斧头脸） 逐渐累及肩胛带（翼状肩胛），进展缓慢，一般不影响正常寿命 EMG肌原性损害， 血清酶正常或轻度 升高,临床表现*,3. 肢带型肌营养不良症（LGMD）： 属常染色体隐性或显性遗传
23、 发病年龄10-20岁 骨盆带肌首先受累鸭步，以后才出现肩胛带肌萎缩翼状肩胛，面部肌肉不受累 肌电图与肌酶学显著异常,临床表现*,4. 其他类型 眼咽型眼、面、咽部肌受累常见 Emery-Dreifuss型疾病早期出现肘部屈曲和跟腱缩短、颈部前屈受限、脊柱强直而弯腰转身困难 眼肌型慢性进行性核性眼肌麻痹 远端型自肢体远端开始发病，主要影响手部和小腿肌肉，较少见 先天型婴儿期起病,辅助检查,血清酶学检测 肌电图 肌肉活检 基因检测 其他,诊断,根据： 临床表现 遗传方式（包括基因检测） 血清肌酶检测、EMG、肌肉活检,无遗传史 血沉及白细胞升高，血清肌酶起伏不定 肌肉病理改变符合肌炎表现 激素疗
24、效较好,青少年起病 四肢近端肌肉对称性萎缩、乏力 有肌束颤动 肌电图、病理：神经源性损害,鉴别诊断*,少年型近端脊肌萎缩症,慢性多发性肌炎,四肢远端肌肉对称性萎缩、乏力 有肌束颤动、锥体束征 肌电图、病理：神经源性损害,主要与眼咽型区别； 病态疲劳、症状波动； 肌电图 治疗：胆碱酯酶抑制剂有效,鉴别诊断,肌萎缩侧索硬化症,治疗,无特效治疗 一般予对症治疗及支持治疗 钙离子通道阻滞剂可一试，但疗效尚不肯定 其他如：理疗、按摩、针灸、矫型手术等 注意预防感染，及时处理呼吸肌麻痹 药物治疗 基因治疗及干细胞移植 加强遗传咨询，产前基因分析,第五节、肌强直性肌病,第六节、线粒体肌病及 线粒体脑肌病,小结,重症肌无力的临床表现和诊断；危象的处理 周期性瘫痪的临床表现，诊断和鉴别诊断，防治 进行性肌营养不良的几个分型及其临床表现， 诊断和鉴别诊断,掌握,重症肌无力的治疗原则,重症肌无力的病因病理 周期性瘫痪的病因及发病机理 进行性肌营养不良的预防和治疗方法,Thank You !,
