1、高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征 hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS 糖尿病急性代谢紊乱，严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，通常合并不同程度的意识障碍及昏迷（10%）。部分病人可伴有酮症，主要见于老年T2DM病人，超过2/3病人原来无糖尿病病史。相对于DKA，失水更为严重，神经及精神症状更为突出。临床特点：血糖显著升高、严重脱水甚至休克，血浆渗透压增高，进行性意识障碍。诱因 1.应激：感染（肺部、呼吸道），外伤、手术、脑卒中、心肌梗死、胰腺炎、中暑；2.摄水不足：老年患者、昏迷、胃肠道疾病 3.失水过多：呕吐、腹泻、大面积烧伤。4.药
2、物：激素、利尿剂、甘露醇等药物；5.高糖摄入：大量服用含糖饮料、静脉高营养、含糖溶液血液及腹膜透析；机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、加重脱水最终诱发或加重HHS的发生与发展。临床表现特征 常见于老年人，部分已知有糖尿病，30%有心脏疾病、90%有肾脏疾病；诱发疾病表现：肺炎、泌尿系感染、胰腺炎；前驱期表现 前驱期：1-2w，神经系统症状至昏迷前 糖尿病症状：口渴、多尿、倦怠、乏力；神经系统：反应迟钝、表情淡漠 易忽略、早期诊治效果好。典型期表现 脱水及神经系统症状 脱水表现：皮肤干燥、弹性减退，眼球凹陷、唇舌干裂，颈静脉充盈不好、立位血压下降、休克。神经系统：意识模糊、嗜睡、昏迷 取决于血浆渗
3、透压：320mmol/L：淡漠、嗜睡；350mmol/L：定向力障碍、幻觉、癫痫、昏迷、病理征（+）。易误诊为脑卒中。实验室检查 血常规：血液浓缩、血红蛋白升高，白细胞升高；尿液检查：尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性血糖及肾功能 血糖：，通常：，BUN、Cr：严重脱水、肾前性 BUN 21-36mmol/L；Cr 124-663mmol/L；治疗后可显著下降HCO3常18mmol/L神经系统症状：癫痫、抽搐、病理反射病死率高，早诊断预后好；低血糖：因治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发生。进行性意识障碍伴脱水表现HHS缓
4、解的标准包括渗透压及精神神经状态恢复正常。糖尿病急性代谢紊乱，严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，通常合并不同程度的意识障碍及昏迷（10%）。（1）第1h输入生理盐水（0.若血糖第一小时未下降10%，则给予胰岛素静推后继续先前的速度输注摄水不足：老年患者、昏迷、胃肠道疾病此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在13.（5）当HHS患者的血糖16.HHS缓解的标准包括渗透压及精神神经状态恢复正常。补液方法（版中国高血糖危象诊断与治疗指南）HHS胰岛素治疗渗透压及酸碱平衡 血浆渗透压：320mOsm/L 计算公式：有效血浆渗透压2（Na+K+）+血糖 酸碱平衡：一般无明显
5、酸中毒或轻-中度代谢性酸中毒，PH常；HCO3常18mmol/L电解质改变电解质：Na+正常或升高。诊断及注意事项 病死率高，早诊断预后好；中、老年患者，无论有无糖尿病，如下情况 1.进行性意识障碍伴脱水表现 2.神经系统症状：癫痫、抽搐、病理反射 3.感染、心肌梗死、手术应激情况下多尿 4.大量摄糖、静脉输糖、激素致血糖升高多尿意识改变 5.昏迷休克、休克未经纠正而尿量多。提高HHS诊断警惕诊断依据 1.中老年，血糖 2.渗透压320mOsm/L；，HCO318mmol/L；4.尿糖强阳性、酮体阴性或弱阳性；HHS均存在高渗状态，如渗透压320mOsm/L，则考虑其他并发症。DKADKA与与
6、HHSHHS鉴别诊断鉴别诊断 DKAHHS轻度轻度中度中度重度重度血糖血糖13.913.913.933.3血血pH7.25-7.307.007.247.30HCO3-15-18101518尿酮尿酮*阳性阳性阳性微量血酮血酮*阳性阳性阳性微量血浆渗透压血浆渗透压可变的可变的可变的320mOsm/L阴离子间隙阴离子间隙10121212精神状态精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷治疗原则 病理生理：高血糖、高渗透压、脱水、电解质丢失，血容量不足，患者休克，肾脏、脑组织脱水与功能损害，危及生命。原则：1.补液；2.胰岛素治疗；3.纠正电解质紊乱；4.防治并发症补液治疗 迅速补液恢复血容量、纠正高
7、渗和脱水。脱水量DKA，失水量：约体重10%15%；24小时补液量可达6000-10000ml一般在每1L输入溶液中加KCl 1.摄水不足：老年患者、昏迷、胃肠道疾病糖尿病急性代谢紊乱，严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，通常合并不同程度的意识障碍及昏迷（10%）。HHS缓解的标准包括渗透压及精神神经状态恢复正常。糖尿病急性代谢紊乱，严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，通常合并不同程度的意识障碍及昏迷（10%）。低血糖：因治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发生。0g，以保证血钾在正常水平。昏
8、迷休克、休克未经纠正而尿量多。病死率高，早诊断预后好；前驱期：1-2w，神经系统症状至昏迷前高血糖危象时建议补液速度进行性意识障碍伴脱水表现若血糖第一小时未下降10%，则给予胰岛素静推后继续先前的速度输注脱水表现：皮肤干燥、弹性减退，眼球凹陷、唇舌干裂，颈静脉充盈不好、立位血压下降、休克。（2）如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250-500ml/h的速度补充0.（3）HHS缓解且患者可以进食时，可以改为胰岛素皮下注射治疗。DKA与HHS鉴别诊断8U/kg/d的不同的胰岛素方案。补液方法（版中国高血糖危象诊断与治疗指南）（1）第1h输入生理盐水（0.9%NaCl），速度为15-20ml/
9、kg/h（一般成人）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。（2）如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250-500ml/h的速度补充0.45NaCl，同时输入0.9NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于正常，仅输入0.9NaCl。（3）要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压），出入量、实验室指标及临床表现。（4）对于有心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估以防止出现补液过多。（5）当HHS患者的血糖16.7 mmol/L时，须补5葡萄糖并继续胰岛素治疗，直到血糖得到控制。高血
10、糖危象时建议补液速度胰岛素治疗（1）连续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h。若第1h内血糖下降不到10，则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注。（2）当HHS患者血糖达到16.7 mmol/L，可以减少胰岛素输入量至0.02-0.05U/kg/h，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在13.9-16.7 mmol/L之间。（3）HHS缓解且患者可以进食时，可以改为胰岛素皮下注射治疗。已确诊糖尿病的患者可给予HHS起病前的胰岛素治疗剂量，未用过胰岛素的患者，起始可以给予0.5-0.8U/kg/d的不同的胰岛素方案。HHS缓解的标准包括渗透压及精神神经
11、状态恢复正常。HHS胰岛素治疗静脉输注（HHS）胰岛素持续静脉滴注若血糖第一小时未下降10%，则给予胰岛素静推后继续先前的速度输注血糖达到时，静脉胰岛素减至，保持血糖在，直至患者清醒补钾治疗（1）为防止发生低钾血症，在血钾5.2 mmol/L时，并有足够尿量（40ml/h）的前提下，应开始补钾。一般在每1L输入溶液中加KCl 1.5-3.0g，以保证血钾在正常水平。（2）发现血钾3.3 mmd/L，应优先进行补钾治疗。防治并发症低血糖：因治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发生。低血钾：为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2 mmol/L之后，确实有足够尿量（40ml/h）的前提下，应开始补钾。脑水肿：以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分（渗透压的下降速度不得大于3 mmol/L/h），当HHS患者血糖达到16.7 mmol/L时，要增加葡萄糖输注。HHS患者血糖水平应保持在水平，直至高渗状态和神经症状得到改善，患者临床状态稳定为止。血栓形成：低分子肝素钙可预防血栓形成，血栓形成高危患者可预防性治疗。THANK YOU感谢聆听高柔内一科谢谢观看！
