1、鼻咽癌 （Nasopharyngeal Carcinoma - NPC）,什么是鼻咽癌 (NPC) ?,非常特殊类型的头颈部癌 流行病学、病理学、临床表现、治疗方式都与其他头颈部癌不同,一、鼻咽癌的流行病学特点,鼻咽癌“广东瘤” （Canton Tumor） 两个80%： 中国和广东 好发年龄：30-60岁 高发区域发病率： 男性30/10万，女性15/10万 男女比例： 2-3.8：1,一、鼻咽癌的流行病学特点,中等发病区域： - 马来西亚：马来人 - 新加坡： 马来人 - 北美洲： 爱斯基摩人 - 北非： 阿拉伯人 - 美国： 移民的中国人 发病率: 5-10/100,000,一、鼻咽癌的
2、流行病学特点,低发病区域： -北美洲 （白人），欧洲（白人） ，日本，印度 发病率: 1 / 100,000,一、鼻咽癌的流行病学特点,明显的地区性 种族和部分人群的易感现象 家族聚集现象 发病率相对稳定 高发区及低发区的差异,（一）明显的地区性,东南亚：主要是香港和新加坡的中国人 国内：广东、广西、湖南、江西、福建、海南 广东省内：珠江三角洲及西江流域各县市（肇庆、佛山、广州等地）,湖 南,江 西,福 建,广 西,广 东,海南,中国南方六省鼻咽癌分布图,（二）种族和部分人群的易感现象,种族：蒙古人种黑种人白种人,（二）种族和部分人群的易感现象, 侨居后的高发地区居民：,附： 洛杉矶和新加坡中
3、国移民和其他种族鼻咽癌发病率比较,（二）种族和部分人群的易感现象, 方言：,附：广东省不同方言人群鼻咽癌死亡率 (/10万),（二）种族和部分人群的易感现象, 方言：,附：新加坡中国人鼻咽癌发病率 (/10万),（三）家族聚集现象,鼻咽癌患者 鼻咽癌家族史： 12.3% 癌家族史： 21.6% 孪生者同时或先后发生鼻咽癌的现象,叶梁氏家族, male NPC Breast Cancer female NPC Male Liver Cancer,34.2% 癌症 26.3% NPC,（四）发病率相对稳定,鼻咽癌高发现场-每年的发病率相对稳定,（五）高发区及低发区的差异,发病年龄：,（五）高发区及
4、低发区的差异,Type I: 角化性鳞状细胞癌 Type II: 分化型非角化性癌 Type III: 未分化型非角化性癌,2. 病理类型（ WHO 鼻咽癌病理学分型）：,（五）高发区及低发区的差异,2. 病理类型（ WHO 鼻咽癌病理学分型）：,Type II and III,Type II and III,98%,75%,二、病因学,（一）遗传易感性,抑癌基因的缺失： NPC细胞中常发现的染色体异常为3p13-3p25, 7p32-qter和9p21-22的缺失。 易感基因：人类白细胞抗原(HLA) 目前认为有易感基因与HLA连锁，使NPC的患病危险性增加。,（二）EB病毒感染（EBV-E
5、pstein Barr Virus）,EB病毒呈水平传播，其感染遍布世界各地的居民 我国90%以上的人群在35岁时都已感染过 血清学改变(EB病毒抗体阳性)，可终生隐伏于人体内 经常释放少量病毒到唾液内 壳抗原(VCA)、膜抗原(MA)、早期抗原(EA)及核抗原(EBNA)等多种特异性抗原 EBV-DNA copies,（二）EB病毒感染（EBV-Epstein Barr Virus）,壳抗原(VCA)、早期抗原(EA)抗体和EBV-DNA检测： NPC患者中VCA-IgA, EA-IgA 和 EBV-DNA阳性率高于正常人群及其他癌症患者 可作为诊断标志物 可为早诊提供帮助,（三）环境因素,
6、1. 亚硝胺： 广东咸鱼二甲基亚硝胺 二乙基亚硝胺 小鼠的子代 鼻腔、鼻咽肿瘤,（三）环境因素,2. 芳香烃： 其中的3,4-苯并芘(3,4-benzpyrene)已肯定是致癌 性较强的化合物 动物实验中可以诱发大鼠鼻咽部肿瘤,（三）环境因素,3.微量元素： 硫酸镍 ：在小剂量二亚硝基哌嗪诱发大鼠鼻咽癌的过程中起促进癌变的作用 镍：激发EB病毒,并促进其抗原表达 硒：鼻咽癌患者硒含量偏低 钙：低钙区与鼻咽癌高发区分布一致,三、鼻咽解剖,咽隐窝,咽鼓管咽口,三、鼻咽解剖,鼻中隔,后鼻孔,隆突,*,腭升A,咽升A,颈外A,颌内A：咽A和翼A,四、鼻咽血液供应,颈寰椎侧旁的咽后淋巴结：Rouvier
7、es 淋巴结, 为鼻咽引流的第一站淋巴结 颈深淋巴结： 颈内静脉淋巴结，副神经淋巴结（颈后三角） 锁骨上淋巴结：颈横动静脉淋巴结链,五、鼻咽淋巴引流,五、鼻咽淋巴引流,go,六、鼻咽癌的临床表现,鼻咽局部肿瘤产生的症状 颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状 远处转移症状,（一）鼻咽局部肿瘤产生的症状,鼻部症状 耳部症状 神经损伤症状 颅神经损伤症状 头痛,（1）鼻部症状,回吸性涕血：70% 鼻衄（鼻出血）： 37% 鼻塞：50%,（2）耳部症状,耳鸣 : 60% 听力下降或耳聋: 50% 耳胀或耳痛 闷塞感,（3）颅神经损伤症状,颅神经损伤: 45% V、 VI对颅神经最易受损 多见于原发灶的同侧
8、 损害部位发生在其离颅(或更下方)的位置 头痛: 57-68% （注意鉴别）,舌下神经孔: XII,圆孔:V2,卵圆孔: V3,内耳门: VII, VIII,颈静脉孔: IX, X, XI,眶上裂:III,IV,V1 , VI,（3）颅神经损伤症状,海绵窦：位于蝶鞍两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩尖,（3）颅神经损伤症状,（3）颅神经损伤症状-海绵窦侵犯,（3）颅神经损伤症状-几个概念,眶上裂综合征：上眼睑下垂、外展障碍、三叉神经痛或脑膜刺激征 侵犯破裂孔、岩尖、卵圆孔和海绵窦区 、（1，2）、 眶尖或岩蝶综合征： 眶上裂综合征+,（3）颅神经损伤症状-几个概念,Honers征: 睑裂狭窄、
9、眼球内陷、瞳孔缩小、同侧无汗 鼻咽肿物侵犯茎突后间隙，或者咽旁转移淋巴结压迫或者浸润 、及颈交感神经节,（3）颅神经损伤症状-咽旁间隙受侵,（3）颅神经损伤表现及发生率,（3）颅神经损伤症状-动眼神经, 内、上、下直肌、下斜肌和提上睑肌 症状：眼球处于半固定状态（只能向外及外下方移动）；上眼睑下垂，不能睁眼。 副交感纤维瞳孔括约肌和睫状肌 症状：瞳孔散大，对光及调视反应消失,（3）颅神经损伤症状-三叉神经,（3）颅神经损伤症状-混合神经,V3、 VI,（3）颅神经损伤症状- 混合神经,VI、 XII （+） Honer s （+）,（二）颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状,首发症状： 40% 初
10、诊症状： 60-80%,（二）颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状,治疗前,治疗后,（二）颈部淋巴结（特殊区域转移淋巴结）,（三）远处转移症状,骨: 最常见的转移部位 (骨盆、脊柱、肋骨、四肢) 肝: 第二常见转移部位 肺: 第三常见转移部位,（三）远处转移症状,CT scan,endoscopy,laboratory,七、诊断,（一）诊断程序,病史 鼻咽、颈部查、颅神经检查 实验室检查：三大常规、传染病(HIV+USR)、CB6等 EBV 血清学检查: VCA-IgA; EA-IgA; （早诊意义） 分子诊断检测：EBV-DNA copies 影像学检查: MRI（鼻咽+颈部）、胸片/胸部CT、
11、腹部超声/ CT、骨扫描（ECT） 病理检查 其它：心电图、PET/CT等,（1）间接鼻咽镜检查,（2）直接经鼻鼻咽纤维镜检查,（3）直接经鼻电子镜检查,浸 润 型,溃 疡 型,混 合 型,鼻咽肿物形状,结 节 型,菜 花 型,粘膜下型,（4）影像学检查的意义,帮助诊断 确定疾病分期 确定放疗靶区 评价治疗结果 随访,（4）影像学检查,（4）影像学检查,（4）影像学检查,（5）病理学检查的意义,鼻咽肿瘤必须经活检并行病理学检查后才能确诊 只有在鼻咽活检不能确诊的情况下，才考虑行颈部淋巴结活检,（二）临床分型,上行性 下行性 混合性 转移性,（三）鉴别诊断,（三）鉴别诊断,（三）鉴别诊断,鼻咽部
12、肿瘤的鉴别： 鼻咽增生性病变 鼻咽结核 鼻咽恶性坏死性肉芽肿 鼻咽血管瘤,（三）鉴别诊断,颈部肿瘤的鉴别： 颈淋巴结炎症 颈淋巴结结核 恶性淋巴瘤 颈部其它淋巴结转移癌,T1: 局限于鼻咽腔或累及口咽和鼻腔，无咽旁间隙受侵 T2: 侵犯咽旁间隙 T3:累及颅底骨质和/或副鼻窦 T4: 颅内受侵和/或累及颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙,（四）鼻咽癌UICC（2009年第7版）,（四）鼻咽癌UICC（2009年第7版）,N0: 未扪及肿大淋巴结 N1:单侧、锁骨上窝以上淋巴结，最大径6cm和/或单侧或双侧咽后淋巴结，最大径6cm N2: 双侧、锁骨上窝以上淋巴结，最大径6cm N3:转移淋
13、巴结6cm，或位于锁骨上窝 N3a：淋巴结6cm N3b：锁骨上窝淋巴结 M0: 无远处转移 M1: 有远处转移,（四）鼻咽癌UICC（2009年第7版）,放射治疗（放疗）: 根治手段 化学治疗（化疗）：辅助治疗手段 手术:补充治疗手段 分子靶向治疗：辅助治疗手段 生物治疗 中医中药,（五）鼻咽癌的治疗,（五）鼻咽癌的治疗,（1）放疗-2D技术,（1）放疗-2D技术,（1）放疗-2D照射野,（1）放疗-3D技术,（1）鼻咽癌放疗方法,诱导化疗 辅助化疗 同时期化放疗,（2）化疗-方式,PF: DDP+5-Fu TP/ TPF: Paclitaxel + DDP / Paclitaxel + D
14、DP + 5-Fu GP: Gemcitabine + DDP,（2）化疗-方案,五年生存率的比较,（3）手术-适应症,放疗后鼻咽局部复发，且病灶较局限者。 根治量放疗后3个月，局限性的鼻咽原发灶残留者。 根治量放疗后颈部淋巴结残留或复发者。 分化较高的鼻咽癌，如鳞癌、级及腺癌等。 放射性并发症（如放射性鼻窦炎、放射性溃疡、放射性骨髓炎等）。,病例分析（一）,女性，39岁，广东中山人。晨起偶有痰中带血1月，偶伴左侧头痛及左耳鸣。于当地医院行中耳炎治疗2周，未见明显改善，现来诊。 既往史：否认肝炎、结核等病史。 问题： 1.可能的初步诊断及诊断依据？还可能有哪些症状？ 2.确诊前要做哪些检查？ 3.鉴别诊断？,病例分析（二）,男性，45岁，广东阳春人。左颈肿物5月，近来增长迅速。于当地医院行左颈淋巴结活检示“符合转移性低分化鳞癌”，现查原发灶。鼻咽MRI未见明显肿物，VCA-IgA(-)， EA-IgA(-)。 既往史：否认肝炎、结核等病史。 问题： 1.如何查找原发灶？ 2.如果原发灶不明，如何治疗？,
