1、髋部骨折和骨盆骨折 Case Based Learning,王诗军,Case 1,女性，69岁 外伤后左髋部疼痛伴活动障碍4小时,病史,患者4小时前行走时不慎摔倒，左侧着地，伤后出现左髋部疼痛，疼痛剧烈，不能缓解，左下肢活动受限。 不伴腰痛，不伴双下肢麻木。 精神可，小便正常，伤后未解大便。,查体,T37.1, R20次/分, P86次/分, BP135/80mmHg。 神志清楚，心肺腹部查体未见异常。 骨科情况： 平车入院。左髋部无明显肿胀、瘀斑，左下肢外旋、短缩畸形。 左髋部压痛(+)，左大粗隆叩击痛（+）,左下肢纵向叩击痛(+)。 左髋关节活动障碍。 左下肢短缩约2cm，Shoemake
2、r线交点位于脐下，大转子尖位于Nlaton 线上方， Bryant三角底边缩短。 左踝及足趾活动良好，右髋及右下肢活动良好，双下肢无感觉减退区 双侧足背动脉搏动良好，双下肢远端皮温正常。,辅助检查,双髋正位+左髋侧位X线,X线,初步诊断,左股骨颈骨折 (Femoral neck fracture) （Garden IV型）,诊断依据,1. 老年女性，急性起病。 2. 外伤后左髋部疼痛伴活动障碍4小时。 3. 查体：左髋部无明显肿胀、瘀斑，左下肢外旋、短缩畸形。左髋部压痛(+)，左下肢纵向叩击痛(+)。左髋关节活动障碍。左下肢短缩约2cm，Shoemaker线交点位于脐下，大转子凸点位于Nlat
3、on线上方，Bryant三角底边变短。 4. X线片提示股骨颈骨折，不全移位。,股骨颈骨折,解剖概要,股骨矩（femoral calcar),弥补颈干连接部应力传到缺陷 形成完整管状骨负重结构,股骨头血供,骨折分型,按骨折线部位,骨折分型,按骨折线倾斜角分类,骨折分型,按骨折线移位程度,Garden 分型,临床症状,伤后髋部疼痛，下肢活动受限 不能站立或行走 有时伤后仍能行走，但数天后疼痛加重,查体,髋关节外旋畸形，一般在45-60 之间，髋关节轻度肿胀 腹股沟中点压痛，足跟叩击痛和大粗隆叩击痛 髋关节活动度下降 患肢短缩， Shoemaker line， Nlaton line， Bryan
4、t三角测量发现异常,Measurment,测定大转子上移： Shoemaker line： 大转子尖-髂前上棘 与腹中线交于脐下健侧 Nlaton line：（侧卧屈髋） 髂前上棘-坐骨结节 大转子尖高于此线 Bryant三角(髂股三角)： 髂前上棘垂线-大转子尖水平线-二者连线 底边缩短,X线,X线(Garden I 型）,X线(Garden II 型）,X线(Garden III 型）,X线(Garden IV 型）,X线,CT,CT,鉴别诊断,1. 股骨转子间骨折 (Intertrochanteric fracture) 2. 髋关节脱位 (Hip dislocation) 3. 髋臼骨
5、折 (Acetabular fracture) 4. 骨盆骨折 (Pelvic fracture),股骨转子间骨折,相同点：（1）常见于老年人，骨质疏松性骨折； （2） 外伤后髋部疼痛伴活动障碍； （3）常见患肢外旋畸形； （4） 髋部有压痛、叩痛，纵向叩击痛(+)。 不同点： 股骨颈骨折 转子间骨折 解剖关系： 髋关节囊内 囊外 局部肿胀： 不明显 明显，可见瘀斑 外旋程度： 60 更大，90 愈合： 移位后不愈合率高 易愈合 股骨头血供： 影响， 不影响 易发生股骨头坏死,髋关节脱位,髋关节后脱位多见 有明显外伤史，通常暴力很大 患肢有屈曲、内收、内旋畸形 可在臀部摸到脱出的股骨头 部分病
6、例可有坐骨神经损伤表现,髋关节后脱位,髋臼骨折,髋臼骨折多为高能量损伤，常常合并多发损伤 髋臼后壁骨折常合并髋关节后脱位 髋部疼痛和活动受限 X线和CT可辅助诊断,髋臼骨折,骨盆骨折,暴力外伤史 骨盆区疼痛，下肢活动受限 复合伤，常有休克和低血压 体征： 骨盆分离挤压试验(+) 下肢长度不等 会阴部瘀斑,骨盆骨折,治疗,1. 手术治疗：左人工全髋置换术。 2. 左下肢功能锻炼。,左人工全髋置换术,治疗,治疗原则： 综合考虑骨折类型、对股骨头血供的影响，患者年龄、活动能力、身体状况等 非手术治疗 手术治疗,非手术治疗,适应征： 无移位 外展型或嵌插型骨折 年龄过大，全身情况差 合并严重心肺肾肝等
7、功能障碍者 治疗方法 下肢皮肤牵引 卧床6-8周 股四头肌等长训练和踝、足趾屈伸活动 并发症的预防,手术治疗,手术指征 内收型骨折和有移位的骨折 65岁以上的股骨头下型骨折 青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位 股骨颈陈旧性骨折不愈合 影响功能的畸形愈合 合并股骨头缺血性坏死 合并髋关节骨关节炎,手术方法,闭合复位内固定术 切开复位内固定术 人工髋关节置换术 人工股骨头置换术 全髋关节置换术,Male, 64yrs,Male, 51yrs,Female, 80yrs,Male,75yrs,术后处理,内固定术 卧床2-3周 3周后床上坐起 6周后扶双拐不负重行走 骨折愈合后弃拐行走,人工髋关节置
8、换术 术后1周开始下地活动,骨盆骨折（Pelvic Fracture),骨盆骨折（Pelvic Fracture),骨盆骨折是一严重的创伤，常合并致命的并发症，死亡率可高达10-50%，临床处理极为棘手。 骨盆骨折常合并膀胱、尿道和直肠损伤,解剖基础,三块骨；五个关节；两个环,解剖基础,解剖基础,损伤机制,前后挤压暴力 侧方挤压暴力 垂直剪切暴力 混合暴力,临床表现,暴力外伤史 骨盆区疼痛，下肢活动受限 复合伤，常有休克和低血压 体征： 骨盆分离挤压试验(+) 下肢长度不等 会阴部瘀斑,X线检查,三个标准的X线检查 骨盆正位X线 出口位X线 入口位X线,骨盆正位X线,显示骨盆骨折的基本征象,骨
9、盆正位X线,骨盆正位X线,入口位X线,显示骨盆环的完整性，半骨盆环的前后移位,出口位X线,显示骶骨正位、髂骨翼和骨盆的上移,骨盆CT,可准确显示X线片所未能显示的骶骨、骶髂关节等后环损伤，因此，对有或疑有后环伤者应做CT检查以弥补X线片的不足。 此外，合并髋臼骨折者也是CT检查的对象,横断面,冠状面和矢状面,骨盆前后环骨折、髋臼骨折,髋臼骨折,骨盆CT,优点：可以发现X线平片难以分辩的骨折线和碎骨片。 不足：缺乏立体、直观的感觉造成图像与解剖概念分离。,CT 三维重建技术,螺旋CT 三维重建技术是骨盆与髋臼骨折诊断的重大进展 可直观、立体、完整的展现骨盆和髋臼的结构形态,CT 三维重建技术优点
10、（1）,动态三维左右旋转360前后位、后前位、左右侧位及斜位，观察骨盆结构,CT 三维重建技术优点（2）,动态三维上下旋转360观察骨盆出口位、入口位等,CT 三维重建技术优点（3）,去除股骨头后的图像，显示髋臼和关节面,骨盆骨折分型,根据暴力方向的Young-Burgess分型 根据骨盆环稳定性的Tilt分型 骶骨骨折的Dennis分型,并发症,常比骨折本身更严重 出血：导致死亡的最重要原因 腹腔脏器损伤： 实质性脏器损伤（肝，脾）腹痛，失血性休克 空腔脏器损伤（肠管）急性腹膜炎 膀胱/尿道损伤：血尿 直肠损伤：腹膜炎；直肠周围感染 神经损伤：坐骨N；S1, S2 括约肌功能障碍,诊断步骤,
11、监测血压，生命体征 建立输血补液途径 检查合并损伤 视病人情况尽早完成X-ray、CT 排尿检查，必要时导尿 诊断性腹腔穿刺,治疗,积极抢救休克，首先处理危及生命的合并症 与相关科室协同处理 骨盆骨折的处理： 骨盆边缘性骨折： 卧床休息4周；大块骨折可内固定 骶尾骨骨折： 卧床休息4周，骶部垫气圈 骨盆环单处骨折： 卧床休息，牵引；骨盆兜悬吊固定； 必要时手术内固定 骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂： 手术复位内固定；外固定架,骨盆骨折的急诊抢救原则,针对有重度骨盆骨折的多发伤伤员，提出ABCDEF救治方案 A(气道)：通畅呼吸道，注意胸部损伤，气管插管，闭式引流等。 B(出血)： C(中枢神经系统
12、)： D(消化)：腹内脏器损伤，脐上诊断性腹腔灌洗。 E(排泄)：尿道、膀胱损伤。 F(骨折)：,这与高级创伤生命支持ATLS(Advanced trauma life support )原则一致。,思考题（1）,股骨头的主要血液供应来源是 （答案：A） A.旋股内、外侧动脉的分支 B.股圆韧带内的小凹动脉 C.股骨干的滋养动脉升支 D.闭孔动脉 E.阴部内、外动脉,思考题（2）,65岁妇女，在地上滑倒，造成股骨近端骨折 下列骨折类型预后最差的是 （答案：A ） A.头下型 B.经颈型 C.基底型 D.粗隆间 E.粗隆下,如果是头下型骨折，并有移位治疗应该是 （答案：D ） A.牵引至愈合 B
13、.手法整复后石膏裤 C.手法整复，外固定架 D.人工关节置换 E.复位物理治疗,思考题（3）,老年女性，不慎摔倒，左髋部着地，当即左髋剧痛，不能站立，急诊来院。检查见左下肢缩短，外旋畸形。其最可能的诊断是 （答案：D） A.左髋关节前脱位 B.左髋关节后脱位 C.左髋关节中心脱位 D.左股骨颈骨折 E.左股骨干骨折,Tuesday, April 7, 2020,思考题（4）,稳定型股骨颈骨折是 （答案：E） A.头下骨折 B.经颈骨折 C.基底骨折 D.内收骨折 E.外展骨折,Tuesday, April 7, 2020,思考题（5）,男，25岁，工地高空坠落受伤，出现血压下降，腹胀，腹痛。查体见骨盆挤压分离试验阳性，双下肢不等长，会阴部瘀斑。首先考虑的诊断是 （答案：D） A股骨颈骨折 B股骨干骨折 C髋关节脱位 D骨盆骨折 E脊柱骨折,Thank You!,
