1、登 革 热 Dengue Fever 中山三院传染病教研室,张英,全球形势,1779年和1780年世界上首次报道DF 流行地区主要是热带与亚热带，涉及到100多个国家和地区，以东南亚地区流行最严重 全世界每年DF病例多达1亿以上，DHF病例达几十万，受威胁人囗达25亿 登革热已是一个严重的公共卫生问题,我国情况,最早1873年厦门登革热流行。 1976年在援外人员中发现二例输入性登革热病人，成为新中国成立后我国首次发现的登革热病例。 1978年在广东佛山首次发生登革热流行。,我国情况,以后登革热几乎每年都在广东、广西、海南及福建发生不同程度的流行, 大部分病例集中于广东地区 所有4个血清型的登
2、革病毒均在我国发生过流行 近年来我国广东、福建、浙江、云南等地分别发生局部暴发流行,我国情况,第一次大流行流行，1980年，主要在海南岛，45万多例，死亡74例。 第二次大流行，1985年，主要在海南岛，15万多例。,最近几年全国发病人数,广东、广州市登革热在全国的地位,1990-2003全国13960例,广东省占全国84.3% 1990-1999广东9346例,广州市5984例 2000-2003广东2424例,广州市1515例。其中2002年广州市1423例,占全省90.3% 广州市占全国53.7%,历年广州市登革热病例病毒型别,1978：D4 1980：D3 1985：D1 1986-1
3、988：D2 1990：D4 1991：D1，D4 1992：D4,1993：D2 1994-1995：D1 2001：D1 2002：D1 2003: D1 2006: D1,广州市历年登革热病人死亡情况,1980年发病3036例，死亡4例。D3型 1986年发病1226例，死亡4例。D2型 1987年发病497例，死亡1例。D2型 1991年发病258例，死亡3例。D4、D1型,为什么要学这个病,重要的虫媒传染病 可发生大流行 发病者：症状突出 再感染新血清型易出现加重，死亡率增,一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机制与病理解剖 五、临床表现 六、并发症 七、诊断 八、鉴别诊断
4、九、治疗 十、预防,登 革 热,一、概述,登革病毒引起 伊蚊传播 发热性急性传染病 临床特征：突起发热、多部位疼痛、疲乏、皮疹、淋巴结肿大、白细胞减少,概 述,登革(dengue):来自西班牙语 意指装腔作势。描写本病急性期由于关节疼痛,走路时步履蹒跚、步态夸张的样子，颇似纨绔子弟走起路时的那种装腔作势的架势，故称之为“公子热”。,二、病原学,黄病毒属，B组虫媒病毒 结构：单股正链RNA 糖蛋白包膜 培养：多种细胞系中生长良好,病原学,4个血清型：,病原学,耐低温 在人血清中贮存于普通冰箱可保持传染性数周 -70可存活8年之久 不耐热 60 30min或100 2min皆能使之灭活 不耐酸、不
5、耐醚 用乙醚、紫外线或0.05%福尔马林可以灭活,三、流行病学,传染源： 患者和隐性感染者是主要传染源 在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群的1/3，可能是最重要的传染源 其他：猴、蝙蝠、猪、羊、鸡、伊蚊，作用不肯定,流行病学,传播媒介 埃及伊蚊 东南亚、海南省 白蚊伊蚊 太平洋岛屿、广东 致乏库蚊、三带缘库蚊？ 埃及伊蚊喜欢孳生于室内、外积水容器 白纹伊蚊喜欢孳生于室外积水容器 主要在白天吸血，雌蚊吸血,流行病学,易感性： 新流行区：均易感，以青壮年居多 地方性流行区：儿童为主 感染后免疫力： 同型：多年 异型：短暂的部分交叉免疫力 其他B组虫媒病毒：一定程度的交叉免疫 如登革热流行后，
6、乙型脑炎发病率随之降低,流行特征 地理分布 热带和亚热带地区： 东南亚，太平洋岛屿， 加勒比海 中国：广东、海南、广西、台湾等,流行特征,季节 夏秋、雨季，海南为3-12月，广东为5-11月 流行方式 由市镇向农村蔓延 突发性，集中发病特点 隐性感染者多 周期性 地方性流行区：3-5年， 近年来不规则,有利于DF流行的因素,登革热病毒（带毒蚊、人、兽）输入 输入地自然气候 输入地伊蚊密度（布雷图指数） 屋内处积水容器 居民养花、养莲 建筑工地积水 水缸积水,登革病毒,病毒血症,单核巨噬细胞,二次病毒血症,抗原抗体复合物,激活补体,（潜伏期）,肝大、淋巴结肿大,发热 骨髓抑制,血管通透性,皮疹、
7、出血,炎性物质,四、发病机制,病理解剖,肝、肾、心和脑的退行性变 心内膜、心包、胸膜、胃肠粘膜、肌肉、皮肤及中枢神经系统不同程度的出血 皮疹内小血管内皮肿胀，血管周围水肿及单核细胞浸润，瘀斑广泛血管外溢血 脑型患者可见蛛网膜下腔及脑实质灶性出血，脑水肿及脑软化 重症患者可有肝小叶中央坏死及淤胆，小叶性肺炎，肺小脓肿形成等,登革病毒感染疾病谱 隐形感染者 登革热： 典型登革热 轻型登革热 重型登革热 登革出血热： 登革出血热(无休克) 登革休克综合征,五、临床表现,典型登革热,潜伏期：3-15天，通常5-8天 1.发热： 急起（80%） 高热， 3941 热程57天 不规则热型，或双峰热（马鞍热
8、）退12天，再发热,登革热病例体温曲线,伴发毒血症状：,骨关节、头、肌肉痛（三痛） 程度重，又叫断骨热（breakbone fever) 发热后出现，可持续数周 四肢，关节及脊背 颜面、颈、胸背充血（三红） 极度疲乏，消化道症状,典型登革热,2.皮疹 多形性、阶段性 早期：皮肤充血 第36天出现：斑丘疹或麻疹样，猩红热样 分布于躯干、四肢， 持续34天，不脱屑 血小板过低：瘀点 3.出血 病程58天2550%有不同程度或部位出血 4.肝肿大、全身性的淋巴结肿大,典型登革热,短期发热，疼痛轻，皮疹少，淋巴结肿大，病程短，常被忽视。,轻型登革热,重型登革热,早期类似典型登革热，35天后突然加重，出
9、现：脑膜脑炎，严重出血 此型在临床上不符合登革出血热的诊断 死亡原因主要是呼吸中枢衰竭,实验室检查,A.常规检查：白细胞和血小板减少 动态红血球比容(HCT) 其它有用检查： 白蛋白、肝功能、尿常规,实验室检查,B.血清学 补体结合试验 1/32 凝集抑制试验 1/1280 双份血清：4倍增高 应用最广 IgM捕捉ELISA法 特异IgM抗体/IgG抗体 免疫荧光法 双份血清IgG,C.NS1抗原 早期诊断 D.分子生物学检测 RT-PCR 、荧光定量PCR E.病毒分离 早期血标本 较困难和危险 确定血清型 可用细胞(C6/36)或蚊子分离,实验室检查,六、并发症,急性血管内溶血最多见 其他
10、： 心肌炎、肝、肾损害、精神神经异常、眼部病变,七、诊断,流行病学资料： 流行区，流行季节； 非流行区：有无流行区旅游史 临床特征：起病急，高热，全身疼痛，皮疹，出血，淋巴结肿大 实验室检查 常规检查：疾病监测 血清学：临床诊断 病毒分离：感染血清型,八、鉴别诊断,发热伴皮疹性疾病： 感染性疾病： 流感、麻疹、猩红热、 流行性出血热、钩体病 基孔肯雅热 非感染性疾病：药物疹,九、治 疗,1.一般治疗：隔离完全退热。休息 2. 监测：血压、尿量、血小板、血球容积等。至退热后24-48小时 3.抗病毒：利巴韦林,治 疗,4. 最重要的治疗：对症治疗 高热：物理降温，慎用退热药 脱水：及时补液，但不
11、滥用静滴 严重毒血症：肾上腺皮质激素 出血：止血药，输新鲜血 脑型：脱水，激素,十、预 防,控制传染源：隔离患者 不足以控制 切断传播途径：最重要 防蚊、灭蚊 预防接种：疫苗在试验阶段,登革出血热,Dengue Hemorrhagic Fever,一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机制与病理解剖 五、临床表现及诊断标准 六、鉴别诊断 七、治疗,一、概 述,登革热的严重类型，多见于儿童 临床特征：发热、出血、休克、血液浓缩、血小板减少 病死亡率高,二、病原学：型常见,三、流行病学 多发生于登革热地方性流行区 多发于儿童，我国以青壮年为主,四、发病机制,危险因素 二次感染：两个不同型别的
12、感染 抗体增强作用 病毒株：2型 年龄有关,血中有高滴度抗体,不能中和新型病毒，进入单核巨噬细胞,免疫促进作用,登革出血热,病毒产生,毒性病毒株,同型中和作用,激活补体、凝血系统,血管通透性,发病机制,病理解剖,登革出血热病理变化为全身微血管损害，导致血浆蛋白渗出及出血 消化道、心内膜下、皮下、肝包膜下、肺及软组织均有渗出和出血 内脏小血管及微血管周围水肿、出血和淋巴细胞浸润,小故事,地点：古巴 时间：1981年 人群：1977 及1980年感染过1型病毒 事件：发生2型病毒的流行时， 100，000例发生(DHF/DSS) 其中168例死亡,五、临床表现,1、典型登革热表现，腹痛 2、严重患
13、者常突然出现休克 3、皮肤粘膜出血，束臂试验阳性，常2个器官以上出血 4、经及时抢救，恢复迅速而完全,临床表现,白细胞总数正常或增多 血小板在100109/L以下 血液浓缩，血细胞比容增加20%以上 血清AST升高，血白蛋白降低 电解质紊乱，代谢性酸中毒 凝血酶原时间和出、凝血时间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白原降解物轻至中度增加,临床表现,胸片：单/双侧胸水 B超：胆囊壁水肿，腹水，肝脾肿大 CT/MR:脑水肿,诊断标准,（1）有典型登革热临床表现 （2）多器官较大量出血 （3）肝肿大 具备以上23项， 同时血小板在100109/L以下， 血细胞比容增加20%以上者。 同时伴有休克者，为登革
14、休克综合征,六、鉴别诊断,登革出血热: 黄疸出血型钩体病 败血症 流行性出血热 恙虫病,七、治 疗,病死率：不治疗：50%，治疗：3% 对症支持治疗为主：尤其需补液治疗 抗休克：积极补液，扩容，皮质激素 出血：止血、输血及血小板,几个注意问题,登革热+出血=登革出血热？ 不 登革热只会死于出血？ 不 登革热处理不当会变成登革出血热？ 不，可加重,登革热诊断标准 （WS 216-2008）,1 诊断依据 1.1 流行病学史 1.2 临床表现 1.3 实验室检查,1.1 流行病学史,1.1.1 发病前14d 内去过登革热流行区。 1.1.2 居住场所或工作场所周围（如半径100m 范围）1 个月内
15、出现过登革热病例。,1.2 临床表现,1.2.1 急性起病，发热（24h36h 内达3940，少数为双峰热），较剧烈的头痛、眼眶痛，全身肌肉痛、骨关节痛及明显疲乏等症状。可伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血等。 1.2.2 皮疹：于病程第57 日出现为多样性皮疹（麻疹样皮疹、猩红热样疹、针尖样出血性皮疹）或“皮岛”样表现等。皮疹分布于四肢躯干或头面部，多有痒感，不脱屑。持续3d5d。 1.2.3 有出血倾向（束臂试验阳性），一般在病程第58 日皮肤出现瘀点、瘀斑、紫癜及注射部位出血，牙龈出血、鼻出血等粘膜出血，消化道出血、咯血、血尿、阴道出血等。 1.2.4 消化道大出血，或胸腹腔出血，或颅内出
16、血。 1.2.5 肝肿大，胸腹腔积液。 1.2.6 皮肤湿冷、烦躁，脉搏细数，低血压和脉压小于20mmHg（2.7kPa）及血压测不到、尿量减少等休克表现。,1.3 实验室检查,1.3.1 白细胞计数减少。 1.3.2 血小板减少（低于100109/L）。 1.3.3 血液浓缩，如血细胞比容较正常水平增加20%以上，或经扩容治疗后血细胞比容较基线水平下降20%以上；低白蛋白血症等。 1.3.4 单份血清特异性IgG 抗体或IgM 抗体阳性。 1.3.5 从急性期患者血清、脑脊液、血细胞或组织等中分离到登革病毒。 1.3.6 恢复期血清特异性IgG 抗体滴度比急性期有4 倍及以上增长。 1.3.
17、7 应用RT-PCR 或实时荧光定量PCR 检出登革病毒基因序列。,2 诊断原则,依据患者的流行病学资料、临床表现及实验室检查结果进行综合判断。,诊断类型,疑似病例 临床诊断病例 确诊病例,3 诊断,3.1 疑似病例 符合下列条件之一即可诊断： 3.1.1 具备1.1.1，同时具备1.2.1。 （有接触史，有发热） 3.1.2 无1.1，但同时具备1.2.1、1.3.1 和1.3.2。 （无流行病学，有发热、WBC、PLT下降）,3.2 临床诊断病例,3.2.1 登革热 符合下列条件之一即可诊断： 3.2.1.1 疑似病例同时具备1.1.2、1.3.1 和1.3.2。 3.2.1.2 3.1.
18、2 同时具备1.3.4。 3.2.2 登革出血热（DHF） 登革热（3.2.1），同时具备1.3.2、1.3.3 和1.2.31.2.5 之一 3.2.3 登革休克综合征 登革出血热（3.2.2）同时具备1.2.6。,3.3 确诊病例,临床诊断病例（3.2）具备1.3.5、1.3.6、1.3.7 之任一项。,登革热诊疗指南(2014年版),临床表现,登革热的潜伏期一般为315天，多数58天 登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等 典型的登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期 根据病情严重程度，可将登革热感染分为普通登革热和重症登革热两种临床类型,重症登革热的预警指征
19、,（一）高危人群 1.二次感染患者 2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者 3.老人或婴幼儿 4.肥胖或严重营养不良者 5.孕妇,重症登革热的预警指征,（二）临床指征 1.退热后病情恶化 2.腹部剧痛 3.持续呕吐 4.血浆渗漏表现 5.嗜睡，烦躁 6.明显出血倾向 7.肝肿大 2 cm 8.少尿,重症登革热的预警指征,（三）实验室指征 1.血小板快速下降 2.HCT 升高,登革热的诊断,1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者 2.临床诊断病例：符
20、合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性 3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高,重症登革热的诊断,有下列情况之一者： 1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等 2.休克 3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等,解除防蚊隔离标准,病程超过5天，并且热退24小时以上可解除,出院标准,登革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院,重点： 典型登革热的临床表现； 登革出血热分型及各型表现； 登革热的诊断依据； 登革出血热的诊断标准。 熟悉 ：登革热发病机制、流行病学； 登革热及登革出血热的治疗。 了解： 病原体特点；预防措施的重点。 课后深入：发热性疾病的鉴别诊断,致谢,本课件图片部分由我科舒欣教授提供 部分来自张复春、杨智聪登革热 其余图片来自百度与google,谢谢,谢谢,谢谢,
