1、南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 医 学 院 儿童医院,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,黄杰,Email:huang999_999,手 足 口 病 （Hand food mouth disease，HFMD）,概 述,手足口病：（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由肠道病毒引起的传染病。 引发手足口病的肠道病毒有20多种(型) 主要病源为柯萨奇
2、A16型和肠道病毒71（EV71型）,概 述,多发生5岁以下婴幼儿，尤以3岁以下多发。 临床以发热，手、足、口腔等部位皮疹或疱疹为特征；少数患者并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹和心肌炎等。个别患儿病情进展快，易发生死亡。,病原体,主要为小RNA病毒科肠道病毒 埃可病毒（Echovirus,ECHO） 柯萨奇病毒-CoxA：2、4、5、7、9、10、16型等；CoxB：1、2、3、4、5型等） 新型肠道病毒（Human Enterovirus） -EV68、69、70、71型 常见病原体 CoxA16 EV71,病原体,抵抗力 病毒无脂质包膜 适合在湿热环境生存与传播。 对酒精、来苏，对乙
3、醚、去氯胆酸不敏感。 对紫外线、及干燥敏感，各种氧化剂;高锰酸钾、含氯消毒剂、甲醛、碘酒均可使之灭活。,病原体,EV71无脂质包膜。 神经毒性仅次于脊髓灰质炎病毒。 传染性强、传播途径复杂，流行强度大。,病原学,属微小RNA病毒科(picornaviridae) 无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA,EV71特点,EV71 较强的传染性：爆发、流行 较高的重症率和病死率 较为特殊的发病机制： 病情加重突然 较难做到重症病例的早期识别,流行病学,传染源,患者：流行期间，患者为主要传染源。患者在发病急性期可自咽部排出病毒；疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，患者仍可自从粪便
4、中排出病毒。 隐性感染者。,传染源,本病的传染源包括患者和健康携带者（或隐性感染者） 流行期间，患者为主要传染源。,患病第1周传染性最强， 患者的糞便在數周內仍具傳染性,传播途径,主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播。 亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。 也可经污染的水或食物传播。,可通过唾液、疱疹液、粪便等污染,可通过咳嗽、喷嚏、谈话等造成经呼吸道传播,易感人群,人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。 手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高。 由于不同病原型感染后抗体缺乏交叉免疫，可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体。,流行特征,手足口病分
5、布广泛，无明显的地区性。 四季均可发病，以夏秋季高发。 本病常呈暴发流行后散在发生；流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也可发生聚集发病现象。 该病传染性强，传播途径复杂，在短时间内可造成较大规模流行。 据国外文献报道，每隔23年在人群中可流行一次。 传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。,历 史,手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有流行报导。 1957年新西兰首次报导该病，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出“手足口病”命名。 早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型，1969年EV71在美国被首次确认。,世界流行概况,1975年保
6、加利亚以CNS为临床特征EV71感染-报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡。 2000年日本EV71毒株与以往不同。,世界流行概况,1997年马来西亚由EV71引起的HFMD。共有2628人发病，死亡29例，平均年龄1.5 岁，病程仅2天。,我国疫情概况,我国自1981年在上海发现本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、广东等十几个省（市）均有报导,我国流行概况,1998年，台湾流行EV71感染引起HFMD和疱疹性咽峡炎，129106个病例，重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的幼儿。,发病机理,两次病毒血症学说 心、肺、脑等重要脏器 接触病毒后在上呼吸道、肠道局
7、部淋巴结增值第一次病毒血症全身单核巨噬系统增值二次病毒血症。,病理变化,CNS 脑膜充血、出血、水肿，单核细胞浸润 淋巴、单核细胞增生血管套 神经细胞变性坏死软化灶微脓肿 胶质细胞增生、嗜神经现象 梗死灶中性粒细胞增生,病理变化,神经细胞变性坏死,血管淋巴套,病理变化,胶质小结,脑组织 软化灶,病理变化,肺部变化 炎症分布广泛 肺间质水肿 肺淤血、肺泡腔出血、透明膜形成 肺泡腔淋巴、单核细胞浸润。,病理变化,肠道 肠系膜淋巴结肿大 粘膜下淋巴细胞增生，滤泡形成； 集合淋巴结肿大、淋巴细胞增生、淋巴滤泡形成。,临床表现,一般病例表现,急性起病，发热。 口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹
8、、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，无后遗症（一周）。,重症病例表现,少数病例（尤其是小于3岁者）在短期内出现急性呼吸窘迫综合征、中枢神经系统异常、心力衰竭等多器官功能损伤,可在数小时内死亡。 1、神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝； 2、 呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音 。 3、循环系统：面色苍白
9、，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。(Shock),辅助检查,实验室检查,1、末梢血白细胞。一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。 2、血生化检查。部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。 3、脑脊液检查。外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 4、病原学检查。特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。 5、血清学检查。特异性EV71抗体检测阳性。,物理学检查,1、胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，
10、快速进展为双侧大片阴影。 2、磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 3、脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 4、心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。,诊断,临床诊断,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 （一）诊断依据 1、以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。 2、部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。 3、重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。,临床诊断,（二）确诊依据 在临床诊断基
11、础上，COX、EV71核酸检测阳性、分离病毒或IgM抗体检测阳性，抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。,鉴别诊断,水痘 疱疹（单。带） 幼儿急疹 麻疹 口蹄疫 传单,小儿危重患者的早期发现,具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。,小儿危重患者的早期发现,1、年龄小于3岁； 2、持续高热不退； 3、末梢循环不良； 4、呼吸、心率明显增快，闻及湿啰音。 5、精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； 6、外周血白细胞计数明显增高； 7、高血糖； 8、高血压或低血压。 9、胸片异常在短期内明显加重。,并发征,少数病例(尤其是小于3岁
12、者) 脑炎 脑脊髓炎 脑膜炎 肺水肿 循环衰竭,治疗,临床治疗,一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 抗病毒治疗：利巴韦林静滴或口服。干扰素外用。 对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理，疱疹处局部用药。 重症病人出现神经、呼吸、循环系统症状给予相应处理及静丙、激素、呼吸机。,治疗原则,出现低氧血症、呼吸困难等呼吸衰竭征象者,宜及早进行机械通气治疗； 治疗休克； 其他重症处理:如出现DIC、肺水肿、心力衰竭等,应给予相应处理；,治疗原则,注意维持水、电解质、酸碱平衡及对重要脏器的保护； 有颅内压增高者可给予甘露醇等脱水治疗,重症病例可酌情给予甲基泼尼松龙
13、、静脉用丙种球蛋白等药物；,治疗原则,密切监测病情变化； 尤其是脑、肺、心等重要脏器功能； 危重病人特别注意监测血压、血气分析、血糖及胸片； 加强对症支持治疗,做好口腔护理。,神经系统受累阶段的临床治疗,该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐、急性迟缓性麻痹、中枢性呼吸障碍等。,神经系统受累阶段的临床治疗,（一）控制颅内高压 1、脱水疗法 （1）渗透性脱水剂：给予甘露醇0.51.0 g/kg/次，每48小时一次，2030 min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。 （2）利尿剂：常用速尿，每次12mg/kg，每日23次。可迅速降低血容
14、量，减轻脑水肿，降低颅内压。与甘露醇合用可增加疗效，并减少各自用量。,神经系统受累阶段的临床治疗,（3）液体疗法：限制液量，又应保持水和电解质平衡。原则“边脱边补”。急性期每日液量应限制在4060ml/kg，总量在24小时内均匀输入，液体张力以1/21/4张。以使患儿处于轻度脱水状态为宜：眼窝稍凹、皮肤弹性好、体重减少5%。,神经系统受累阶段的临床治疗,2、肾上腺皮质激素：首选地塞米松，每次0.5mg/kg ，静脉注射，每日36次。 3、其他降低颅压的方法 过度通气：用呼吸机进行控制性人工通气，使PaO2维持于90150mmHg，PaCO2维持于2530mmHg，PaCO2降低10mmHg，脑
15、血流量减少40%。 有条件的可采取头部亚低温疗法，头部体温控制在3234，降低脑代谢缓解脑水肿。,神经系统受累阶段的临床治疗,（二）丙种球蛋白 可增加机体免疫力，有补充抗体和免疫调节作用，增加吞噬细胞杀菌能力，抑制炎症介质释放，具有较强的抗菌及抗病毒作用，1g/kg2。,神经系统受累阶段的临床治疗,（三）糖皮质激素 酌情应用糖皮质激素治疗，抑制机体免疫反应减少炎性渗出，参考剂量：甲基强地松龙每日12mg/kg；氢化可的松每日35mg/kg；地塞米松每日0.20.5mg/kg，分12次。重症病例可给予短期大剂量甲基强地松龙冲击疗法，每日1020mg/kg，分12次，使用23d。应用冲击疗法时注意
16、血糖、血压监测和防止胃溃疡发生。,神经系统受累阶段的临床治疗,（四）其他对症治疗 如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；脑干脑炎时应用纳洛酮0.030.1 mg/kg，加入葡萄糖盐水中静滴，每日一次，应用35天。必要时可应用促进脑细胞恢复的药物，如神经节苷酯20mg/d，静滴。,呼吸循环系统受累阶段的临床治疗,患儿表现为在原发病的基础上突然出现高热、呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰，出现肺部罗音增多，血压短期内明显变化，频繁的肌阵挛、惊厥、意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、酸中毒，胸片异常明显加重或出现肺水肿。,呼吸循环系统受累阶段的临床治疗,
17、（一）保持呼吸道通畅，吸氧呼吸道通畅对改善通气功能有重要作用。开放气道，保持头側位。由泡沫痰引起的呼吸道梗阻常是造成或加重呼吸衰竭的重要原因，但有肺出血时负压吸引不能负压过高。,呼吸循环系统受累阶段的临床治疗,（二）呼吸机应用 机械通气是指用呼吸机产生间歇正压，将气体送入肺内的机械呼吸。呼吸机的治疗作用在于改善通气和换气功能，减少呼吸肌的负担，也有利于呼吸道通畅的保持。,呼吸循环系统受累阶段的临床治疗,（三）改善心功能 1、强心甙：手足口病患者因心肌炎而发生心功能障碍，所以用强心甙剂量要减量。常规地高辛洋地黄化用量：大于2岁0.030.04mg/kg；小于2岁0.050.06mg/kg。西地兰
18、洋地黄化用量：大于2岁0.020.03mg/kg；小于2岁0.030.04mg/kg。,呼吸循环系统受累阶段的临床治疗,2、利尿剂：利尿剂主要通过作用于肾小管不同部位，阻止钠和水的再吸收产生利尿作用，减轻水肿，减少血容量，减轻心脏前负荷。应用利尿剂应根据充血性心力衰竭可根据病情轻重，及利尿剂的作用机制及效应力，合理选择或联合应用。,生命体征稳定期的治疗,经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。 1、做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染； 2、支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物，复方氨基酸23g/kg，脂肪乳剂23g/kg，水溶维生素和脂溶维生素补充； 3、功能康复治疗或中西医结合治疗。,預 防,保持空氣流通； 在流行季节要少带孩子到公共场所游玩； 教育孩子养成讲卫生的良好习惯做到饭前、便后洗手（推荐较合理的五步洗手法：湿、搓、冲、捧、擦。）； 对餐具、生活用品、玩具等应定期消毒。,个人预防措施,4、本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被； 5、儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染； 6、多洗手、防接触、增强抵抗力。,
