1、水、电解质代谢障碍,水、电解质代谢障碍,概述 水钠代谢障碍,体液,水+溶质，约占体重,细胞内液 40%,组织间液 15%,血浆 5%,细胞外液 20%,体液容量及分布,60%,透细胞液 2%,60%,体液中的电解质,阳离子,阴离子,细胞 外液,Na+,K+ Ca2+ Mg2+,Cl- HCO3-,SO42- HPO42- 有机酸,细胞 内液,K+,Mg2+ Na+ Ca+,HPO42- 蛋白,SO42- HCO3- Cl-,组织间液、血浆不同在于蛋白含量,体液渗透压,体液渗透压取决于体液中溶质分子及离子的数目,正常血浆渗透压 阳离子(151) 阴离子(139) 非电解质(10) 300mmol
2、/L (280 310 mmol/L),晶体渗透压（电解质） 胶体渗透压（蛋白质） 血浆内 蛋白质(50g/L) 电解质 (10g/L) 但由蛋白质产生的渗透压仅占血浆总渗透压的1/200,渗透作用示意图,Na,H2O,H2O,H2O,H2O,Na,H2O,H2O,Na,Na,钠水出入平衡,水平衡：,钠平衡：,体钠分布 45mmol/kg,骨 （40%） 细胞外液（50%） 130-150mmol/L(血浆) 细胞内液（10%） 10mmol/L,多摄多排,少摄少排,不摄不排,90%,钠水出入平衡,体液平衡的调节,渴觉中枢,下丘脑,血浆渗透压 血容量,刺激渴感饮水行为（维持水平衡）,ADH,下
3、丘脑,血浆渗透压 血容量,远端小管重吸收水 （维持水平衡）,体液平衡的调节,醛固酮,心房肽,肾上腺 皮质,血容量,远端小管保钠排钾 （维持钠平衡）,心房肌,急性血容量 血钠 Ang,肾素 维持 抗醛固酮 钠 抗Ang 平衡,血管紧 张素,RAAS,血容量,Ald分泌 肾重吸收Na （维持钠平衡）,水、电解质代谢障碍,概述 水钠代谢障碍,低钠血症,高钠血症,正常钠血症,低 钠量 正常 高,低 容量 正常 高,等容量性高钠血症,高容量性高钠血症,等容量性低钠血症,高容量性低钠血症,高容量性正常钠血症,水钠代谢障碍的分类,水肿 Edema,过多液体在 组织间隙 或 体腔 内积聚,积水 Hydrops
4、,（二）水肿 (Edema) （高容量性正常钠血症）,局部性,全身性,心性、肝性、肾性 营养不良性、特发性,炎性、淋巴性、 血管神经性,分类,按分布范围,按发生原因,按部位,Anasarca Edema,Local Edema,皮下水肿、肺水肿、脑水肿、 喉头水肿、视乳头水肿、,组织间液,体 液 （60%）,细胞内液 （40%）,血 浆,回 收,渗 出,摄 入,排 出,体内外 液体交换,血管内外 液体交换,失平衡,失平衡,细胞外液 （20%）,机理,有效流体静压 25,有效胶体渗透压 17,实际滤过压 8, 组织液生成过多,1.血管内外液体交换失平衡,机理,（1）毛细血管流体静压 （2）血浆胶
5、体渗透压 （3）微血管壁通透性 （4）淋巴回流受阻,血管内外液体交换失衡 的机制和原因,（1）毛细血管流体静压,原因,动脉充血,静脉 回流 受阻 淤血,静 脉 压 升 高,毛 细 血 管 压 升 高,全身水肿,肺水肿,局部水肿,炎性水肿,原因,血浆 白蛋白 减少,（2）血浆胶体渗透压,原因,血浆蛋白含量 组织液蛋白含量,（3）微血管壁通透性,炎症 (感染,创伤,化学或昆虫咬伤) 变态反应(过敏) 缺氧、酸中毒,损伤微血管壁,释放炎症介质,通透性,原因,水肿液蛋白含量高,（4）淋巴回流受阻,淋巴转移,根治手术,肿瘤,淋巴道受阻,淋巴管摘除,淋巴性 水肿,丝虫病 淋巴回流受阻,组织间液,体 液 （
6、60%）,细胞内液 （40%）,血 浆,回 收,渗 出,摄 入,排 出,体内外 液体交换,血管内外 液体交换,失平衡,失平衡,细胞外液 （20%）,机理,球管平衡和失衡,钠水潴留,2.体内外液体交换失平衡,机理,肾排钠水,球管失衡,钠水潴留,球管失衡体内外液体交换失衡的根本原因,(1)肾小球滤过率, 广泛的肾小球病变肾小球滤过面积明显,交感-肾上腺髓质、R-A系统入球小动脉收缩,心衰 肾病综合症等,急性、慢性肾小球肾炎,肾小管重吸收未相应减少 排钠、水, 有效循环血量 (ECBV)肾血流量,(glomerular filtration rate, GFR),(2)肾小管重吸收,近端小管 重吸收
7、钠水, 醛固酮分泌 抗利尿激素分泌, 心房肽分泌 肾小球滤过分数 肾血流重新分布,肾小球滤过未相应增加 排钠、水,远端小管和集合管 重吸收钠水, 心房钠尿肽分泌 (atrial natriuretic peptide, ANP),ANP 分泌,近端小管重吸收钠水,抑制醛固酮分泌 作用减弱,抑制近端小管重吸收钠 作用减弱,有效循环血量(ECBV) ,心衰 肾病综合症等,交感神经兴奋,入球小动脉粗而短 收缩+,出球小动脉细而长 收缩+,RBF (300),GFR：肾小球滤过率 RBF：肾血流量, 肾小球滤过分数 (filtration fraction, FF),30%,GFR (65),GFR
8、(90),FF,无蛋白液滤出 肾小管周围毛细血管血浆蛋白浓度,钠水重吸收增多,有效循环血量减少,肾小管周围毛细血管血流量,RBF,近 髓 肾 单 位,皮 质 肾 单 位,重吸收强,重吸收弱, 肾血流重分布,90血流,10血流,ECBV,灌注压,GFR,（心衰、肝硬化腹水、肾病综合征） ECBV 肾血流量,入球小动脉 牵张感受器,流经致密斑钠量减少,肾素,血管紧张素,近球 细胞, 醛固酮分泌 (aldosterone, ALD),醛固酮,肝硬化,下丘脑 神经垂体,渗透压-R,容量/压力-R,ADH ,肾小管 重吸收水,ECBV, 抗利尿激素分泌 (antidiuretic hormone, AD
9、H),渗透压,（一）心性水肿 1、机制 1）心输出量减少，钠、水潴留 （1）肾血流减少,GFR （2）肾血流减少,R-A-A活性增强 （3）容量感受器刺激减弱,ADH分泌增加 （4）心房利钠肽分泌减少 （5）肾血流重分布、FF 2）静脉回流障碍毛细血管流体静压增高,（二）肾性水肿 1、肾病性水肿：病人大量蛋白尿 （1）血浆胶体渗透压下降：组织间液生成多 （2）钠水潴留：上述因素使ECBV减少，ADH、醛固酮均增加 2、肾炎性水肿 因肾小球毛细血管内皮细胞、系膜细胞肿胀 增生及炎性物挤压，使肾小球毛细血管腔受 压和阻塞，肾小球囊腔变窄，导致GFR下降。,（三）肝性水肿 1、机制 1）、肝静脉回流
10、受阻：肝淋巴液生成增加 2）、门静脉高压：肠系膜区淋巴液生成增加 3）、血浆蛋白减少：肝合成白蛋白减少 4）、钠水潴留：ADH、醛固酮 2、临床特点及对机体影响 以腹水为主要临床表现：和局部血液动力因素有关,漏出液(transudate) 比重 1.015 蛋白含量 25gL 细胞数 500个100ml,（1）水肿液的性状,渗出液(exudate) 1.018 可达3050gL 可见多数白细胞,特点及影响,意义 多数水肿 炎性水肿,1. 水肿的特点,（2）水肿的皮肤特征,动态检测体重的增减，比观察皮肤凹陷 更敏感,是观察水肿消长的最有价值的指标。,凹陷性水肿 (pitting edema),显性水肿 (frank edema) 隐性水肿 (recessive edema),组织间隙水,胶体网状物吸附,游 离,(99%),(1%),（3）全身性水肿的分布特点,重力效应（心脏性水肿下垂部位）,组织结构特点（肾性水肿眼睑）,局部动力学（肝性水肿腹水）,腹 水,有利效应 炎症性水肿有抗伤损作用 稀释毒素、运送抗体、有利于吞噬细胞游走等,不利影响 细胞营养障碍 对器官组织功能活动的影响 脑水肿，喉头水肿,特点及影响,2. 对机体的影响,
