1、肝功能衰竭,2015.04.20,消化内科 林,学习大纲, 肝功能衰竭的定义和病因 肝功能衰竭的分类 肝功能衰竭的诊断 肝功能衰竭的治疗,定义,肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,病因,常见或较常见 肝炎病毒 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝 炎病毒 其他病毒 巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等 药物及肝毒性物质 异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚 抗代谢药、化疗药物等 乙醇、毒蕈等 细菌及寄生虫等病原体感染 严重或持续感染(如败血症、血吸 虫病等) 妊娠急性脂肪肝 自
2、身免疫性肝病,少见或罕见 代谢异常 肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等 缺血缺氧 休克、充血性心力衰竭等 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 先天性胆道闭锁 其他 创伤、辐射等,分类,急性肝衰竭（Acute liver failure，ALF） 亚急性肝衰竭（Subacute liver failure，SALF） 慢加急性肝衰竭（Acute-on-chronic liver failure, ACLF) 慢性肝衰竭（Chronic liver failure, CLF）,分类,亚急性和慢加急性（亚急性）肝衰竭可以分为早、中、晚期： 早期： (1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。
3、(2)黄疸进行性加深(血清总胆红素 171 umol/L或每日上升 17.1 u mol/L)。 (3)有出血倾向，30凝血酶原活动度(prothrombin activity， PTA) 40。 (4)未出现肝性脑病或明显腹水。,分期,2. 中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现 以下两条之一者。 (1)出现度以下肝性脑病和(或)明显腹水。 (2)出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20PTA30。,分期,3. 晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现 以下三条之一者。 (1)有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严 重感染和难以纠正的电解质紊乱等。 (2)出现度
4、以上肝性脑病。 (3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA20。,分期,肝功能衰竭的诊断,临床诊断：需依赖病史、临床表现和辅助检查等综合确定 (1)急性肝衰竭：急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病 (按度分类法划分)并有以下表现者。 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化 道症状。 短期内黄疸进行性加深。 出血倾向明显，PTA40，且排除其他原因。 肝脏进行性缩小。,(2)亚急性肝衰竭：起病较急，15 d26周出现以下表现者： 极度乏力，有明显的消化道症状。 黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日 上升17.1 umolL。 凝血酶原时间明显延长，PTA40并排除
5、其他原因者。,肝功能衰竭的诊断,(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发 生急性肝功能失代偿的主要临床表现。 (4)慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代 偿。诊断要点为： 有腹水或其他门静脉高压表现。 可有肝性脑病。 血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。 有凝血功能障碍，PTA40。,肝功能衰竭的诊断,组织病理学表现： (1)急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的 23；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重 变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。 (2)亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏 死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤
6、维沉积； 残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和 胆汁淤积。,肝功能衰竭的诊断,亚急性肝衰竭病理组织学改变,新旧不等的亚大片肝坏死，网状纤维塌陷，细小胆管增生，胆汁淤积,(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上， 发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。 (4)慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成， 可伴有分布不均的肝细胞坏死。,肝功能衰竭的诊断,诊断格式：肝衰竭是一个功能性诊断，完整的诊断应包括 病因、临床类型和分期 (1)药物性肝炎 急性肝衰竭 (2)病毒性肝炎，急性，戊型 亚急性肝衰竭(中期) (3)病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型
7、慢加急性(亚急性)肝衰竭(早期),肝功能衰竭的诊断,(4)肝硬化，血吸虫性 慢性肝衰竭 (5)亚急性肝衰竭(早期) 原因待查(入院诊断) 原因未明(出院诊断)(对可疑原因写出并打问号),肝功能衰竭的诊断,内科综合治疗： 一般支持治疗 (1) 卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 (2) 加强病情监护 (3) 高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食（1500kcal/d） (4) 积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，补充凝 血因子 (5) 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 (6) 注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生,肝功能衰竭的治疗,2. 针对病因和发病机制的治疗 针对病因治疗或特异性治
8、疗： HBV DNA阳性的肝衰竭：核苷类似物 药物性肝衰竭：停用肝损害的药物，如对乙酰氨基酚中毒， 应在肝衰竭出现前口服活性炭，加N-乙酰半胱氨酸（NAC） 静脉滴注 毒蕈中毒：可应用水飞蓟素或青霉素G (2) 免疫调节治疗：目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗 中的应用尚存在不同意见,肝功能衰竭的治疗,(3) 促肝细胞生长治疗：肝细胞生长因子和前列腺素E 1脂质 体（前列地尔）等药物 (4)其他治疗：肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，减少 肠道细菌易位或内毒素血症；改善微循环药物及抗氧化 剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等,肝功能衰竭的治疗,3防治并发症 肝性脑病 脑水肿 肝肾综合征 感染 出血
9、,肝功能衰竭的治疗,人工肝支持治疗：指通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。 人工肝分为非生物型、生物型和组合型三种,肝功能衰竭的治疗,肝移植：是治疗晚期肝衰竭最有效的手段 需掌握好适应症和禁忌症,肝功能衰竭的治疗,肝性脑病,2015.04.20,消化内科 林,学习大纲, 肝性脑病的定义 肝性脑病的病因和常见诱因 肝性脑病的发病机制 肝性脑病的临床表现和辅助检查 肝性脑病的诊断 肝性脑病的治疗,定义,肝性脑病：hepatic encephalopathy, HE
10、 由严重肝病或门-体分流引起的 以代谢紊乱为基础 中枢神经系统功能失调的综合征 主要临床表现：智力减退、意识障碍、行为失常和昏迷,肝硬化 重症肝炎 暴发性肝衰竭 原发性肝癌 严重胆道感染 妊娠期急性脂肪肝,病因,诱因,消化道出血 高蛋白质饮食 便秘 尿毒症 大量排钾利尿 大量放腹水 催眠镇静药、麻醉药 外科手术 感染,肝细胞功能衰竭以及门-体静脉之间有自然形成或手术造成的侧支循环，导致来自于肠道的有毒代谢产物，未经肝解毒和清除，经侧支循环进入体循环，透过血脑屏障到达脑部，引起大脑功能紊乱。,发病机制,氨中毒 神经递质的变化 - 氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质 假性神经递质 色氨酸
11、 锰离子,发病机制,非离子型氨（NH3）有毒性，能透过血脑屏障。 离子型（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。 NH3+H2O NH3H2O NH4+OH H+ NH3 NH4+ OH-,氨中毒学说,正常血氨值：100ug/ml （59mmol/L） 正常合成及排出途径：,NH3,腺苷酸分解,谷氨酰胺分解,蛋白质分解,尿素酶 氨基酸氧化酶,鸟氨酸循环,尿素、 谷氨酰胺,肠肝循环,谷氨酰胺分解,NH3,腺苷酸分解,谷氨酰胺分解,蛋白质分解,摄入蛋白质过多 消化道出血 便秘 细菌繁殖,氨中毒学说,结肠内PH6时，经肠道排出。 结肠内PH6时，NH3大量入血。,谷氨酰胺分解,肝功能
12、衰竭,受阻,氨对脑功能的影响 1. 干扰脑细胞的三羧酸循环，影响能量供应 2. 增加脑对具有抑制作用的中性氨基酸的摄取 3. 增加脑星形胶质细胞合成谷氨酰胺，导致脑水肿 4. 氨可直接干扰神经电活动,氨中毒学说,-酮戊二酸,A,谷氨酸,谷氨酰胺,NADH,NAD,ATP,B,葡萄糖G,丙酮酸,乙酰辅酶A,ATP产生,氧化脱羧,NH3,(-),NH3,NH3,- 氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质： GABA受体与BZ、巴比妥受体紧密相连形成复合体 NH3作用下，星形胶质细胞BZ受体上调，对镇静安眠药极为敏感,神经递质的变化,假性神经递质：结构与去甲肾上腺素相似,神经递质的变化,苯丙氨
13、酸 酪氨酸,肠道细菌脱羧,苯乙胺 酪胺,吸收后 进入肝脏 经单胺氧化酶 作用,进入脑内 经-羟化酶 作用,解毒,苯乙醇胺 -羟酪胺,色氨酸： 正常情况：色氨酸与白蛋白结合 肝功能衰竭时：白蛋白合成减少，游离色氨酸增多，可通过血脑屏障，在脑中生成5-HT，5-羟吲哚乙酸（5-HITT），属抑制性神经递质，与睡眠节律改变有关。,神经递质的变化,锰具有神经毒性 肝病时不能经肝排入肠道而进入体循环 在脑沉积损伤脑组织，影响神经递质功能，造成细胞功能障碍,锰离子,A型：多发生在急性肝衰竭（2周），亚急性肝衰竭的2-12周 B型：门-体分流有关 C型：慢性肝病、肝硬化的基础上发生，最常见,HE病理生理分型
14、,主要表现为高级神经中枢功能紊乱以及运动和反射异常： 0期（潜伏期）：轻微肝性脑病 无性格、行为异常，无神经系统体征，EEG正常，只在心理或智力测试时有轻微异常。,HE临床表现,HE临床表现,1期（前驱期）：轻度性格改变和精神异常（焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等），可有扑翼样震颤,2期（昏迷前期）：以睡眠障碍、行为异常为主，如嗜睡、衣冠不整、随地大小便、言语不清、书写障碍、定向力障碍等。腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性。此期扑翼样震颤存在，EEG异常。 3期（昏睡期）：呈昏睡状态，但可唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力升高，腱
15、反射亢进，锥体束征常呈阳性，EEG异常。,HE的临床表现,4期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。患者不能配合，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。EEG明显异常。,HE的临床表现,辅助检查,血氨：慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的脑病，血氨多正常。 血浆氨基酸：支链AA/芳香AA1 脑电图：典型的改变为节律变慢，II-III期患者出现每秒47次的波或三相波。昏迷时出现高波幅的波，每秒少于4次。对轻微肝性脑病和I期肝性脑病诊断价值较小。,诱发电位：各种感觉器官受刺激后，在皮质和皮质下层所产生的电位。可用于轻微肝性脑病
16、的诊断。 临界视觉闪烁频率：大脑胶质星形细胞病变可通过此检查间接测定，主要用于检测轻微肝性脑病,辅助检查,心理智能测验：用于筛选轻微肝性脑病，测验内容包括书写、构词、画图、搭积木、用火柴杆搭五角星等，而作为常规使用的是数字连接试验。,辅助检查,影像学检查：急性者CT和MRI可发现脑水肿，慢性者有不同程度的脑萎缩。磁共振波普分析（MRS）可检测患者脑部某些有机渗透物质如胆碱、谷氨酰胺、肌酸等的含量变化。,辅助检查,严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环； 精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤； 肝功能生化指标异常和（或）血氨增高； 脑电图异常； 心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常； 头颅
17、CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等。,诊断,以精神症状为突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，因此凡遇精神错乱患者，应了解肝病史和检测肝功能。 肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。,鉴别诊断,原则：去除诱因、维护肝功能、促进氨代谢清除及调节神经递质，防治并发症 （一）及早识别及去除HE发作的诱因 1. 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 2. 止血和清除肠道积血 3. 预防和控制感染 4. 慎用镇静药及损伤肝功能的药物 5. 其他：防治便秘、避免大量蛋白质饮食、警惕低血糖,治疗,（二）营养支持治疗 急性起病数日内禁食蛋白质（1-2期可
18、限制20g/d） 神清后可从20g/d起逐渐加至1g/kg.d 慢性者无禁食必要 植物蛋白较好 保证热量、维生素 酌情输注血浆和白蛋白,治疗,（三）减少肠内氮源性毒物的生成和吸收 1. 清洁肠道：灌肠、导泻 2. 乳果糖或乳梨醇：降低肠道pH值，减少氨吸收，有利于 乳酸杆菌生长。30-60g/d，分3次口服或者稀释灌肠 3. 口服抗生素：可抑制产尿素酶的细菌，减少氨生成。利福昔明（Rifaximin）、甲硝唑、新霉素等。 4. 益生菌制剂,治疗,（四）促进体内氨的代谢 1. L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（OA）：可促进体内尿素循环， 20g/d，可降低血氨，改善症状。,治疗,苹果酸,草酰乙酸,天门
19、冬氨酸,延胡索酸,三羧酸循环,精氨酸,瓜氨酸,尿素循环,精氨琥珀酸,鸟氨酸,尿素,2. 鸟氨酸-酮戊二酸：降氨 3. 其他：谷氨酸钠或钾、精氨酸，少用 （五）调节神经递质 1. GABA/BZ复合受体拮抗剂：氟马西尼，对III-IV期患者有 促醒作用，1mg/hr静脉滴注 2. 减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸（BCAA）竞争 性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质形成。 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等,治疗,（六）基础疾病的治疗 去除或减轻病因：抗病毒、戒酒等 护肝治疗 阻断肝外门-体分流 人工肝 肝移植,治疗,预后及预防,预后 预后与肝功能密切相关 暴发性肝衰竭所致者预后最差 肝移植的开展明显改善了患者的预后 预防 健康教育，防治肝病 避免诱因 及早治疗,Thank You !,
