中小学（幼儿园）疫情防控期间健康状况登记表中小学（幼儿园）疫情防控期间健康状况登记表 学 生 基 本 信 息 姓 名 班 级 年 龄 性 别 期间家庭成员是否被 隔离医学观察/是否确 诊/是否疑似 家长姓名 联系电话 家庭住址 所在小区 （社区、 街道、 村）是否有确诊病例 每 日 健 康 信 息 日期 （2 月） 体温 情况 接触对象情 况 外出情况 是否有发热、咳嗽等症 状（如有请填写采取的 处理措施） 15 日 16 日 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日 家长签字 监护人： 2020 年 月 日 说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正 常； 2.接触对象情况是指： 是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑 似病例以及疫情重点地区（湖北、浙江温州、重庆等地）人员有密切接触； 3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责， 如因信息不实引起疫情 传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
