1、-2医疗纠纷防范策略n加强医疗质量加强医疗质量n增强医疗风险告知的意识增强医疗风险告知的意识n规范病历书写规范病历书写-3 目前医患关系比较紧张，全国有目前医患关系比较紧张，全国有73.3373.33的医院出的医院出现过病人及家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员。现过病人及家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员。59.6359.63的医院发生过因病人对治疗结果不满意，的医院发生过因病人对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全。纠集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全。据中华医院管理学会调查：据中华医院管理学会调查：-4 76.6776.67的医院发生过患者及其的医院发生过患者及其家属在
2、诊疗结束后拒绝出院，不交纳家属在诊疗结束后拒绝出院，不交纳住院费用；住院费用；61.4861.48的医院发生过病的医院发生过病人去世后，病人家属在院内摆设花圈人去世后，病人家属在院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等。、烧纸、设置灵堂等。-5 2006年年12月底，深圳市山厦医院月底，深圳市山厦医院医生护士戴钢盔上班，不仅值班医医生护士戴钢盔上班，不仅值班医生在诊室内戴着钢盔给病人看病，生在诊室内戴着钢盔给病人看病，连护士也不戴护士帽而用钢盔代替连护士也不戴护士帽而用钢盔代替。-6-7-8-9-10-11-12-13-14 上述例子只是冰山一角上述例子只是冰山一角.在当在当前的社会风气前的社会风气.目
3、前的医疗环目前的医疗环境下境下.我们急需做什么呢？一我们急需做什么呢？一学学会防范，学会自我保护。会防范，学会自我保护。-15-16-17医疗风险原因医疗风险原因医疗失误医疗失误 患方权利意识过强患方权利意识过强媒体误导媒体误导医疗投入不足医疗投入不足法院适用法律双重性法院适用法律双重性法律供应不足法律供应不足-18医院的要求医院的要求医疗安全医疗安全管理目标管理目标-19医疗质量义务医疗质量义务-20医疗安全义务医疗安全义务-21课程目标课程目标 识别医院各环节易发风险识别医院各环节易发风险 熟悉医疗法律及相关法律熟悉医疗法律及相关法律 运用法律手段应对、防范风险运用法律手段应对、防范风险-
4、22医疗风险识别医疗风险识别 一、医疗主体风险一、医疗主体风险 二、医疗病历风险二、医疗病历风险 三、医疗程序风险三、医疗程序风险 四、医疗实体风险四、医疗实体风险 五、医疗管理风险五、医疗管理风险 六、医疗边缘风险六、医疗边缘风险-23医院风险概述医院风险概述风险风险指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越
5、大，风险越大。医院风险医院风险指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。医院风险的特点医院风险的特点客观性、严重性、不确定性、可控性客观性、严重性、不确定性、可控性。最严重的医院风险最严重的医院风险医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规常规，过失造成患者人身损害的事故。，过失
6、造成患者人身损害的事故。-24一一 医疗主体风险医疗主体风险 法律依据：法律依据：医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则执业医师法执业医师法护士条例医疗美容服务管理办法护士条例医疗美容服务管理办法外国医师来华短期行医暂行办法外国医师来华短期行医暂行办法医院分级管理办法（试行医院分级管理办法（试行综合医院分级管理标准（试行草案综合医院分级管理标准（试行草案)等等等等-25案例案例 医师超越执业范围医师超越执业范围外科医师行妇科手术外科医师行妇科手术 患者女，患者女，3535岁，因腹痛至某医院急诊，经岁，因腹痛至某医院急诊，经B B超检查超检查发现患者腹腔
7、内有积液，外科医师以急腹症收住发现患者腹腔内有积液，外科医师以急腹症收住入院并手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂，入院并手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂，右侧卵巢囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查右侧卵巢囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状，提起对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状，提起诉讼。诉讼。-26案例案例 整形失败案例整形失败案例 患者李某，女，患者李某，女，20052005年年5 5月月3030日以祝琳的名日以祝琳的名义前往某整形医院进行宽鼻缩窄术。术后义前往某整形医院进行宽鼻缩窄术。术后一年，以手术失败为由将某整形医院诉诸一年，以手术失败为由
8、将某整形医院诉诸法院，要求赔偿各项损失人民币法院，要求赔偿各项损失人民币1010万余元。万余元。被告认为，与自己发生医患关系的患者是被告认为，与自己发生医患关系的患者是祝琳而非李某，因此与李某不存在医患关祝琳而非李某，因此与李某不存在医患关系，要求驳回诉讼请求。系，要求驳回诉讼请求。-27二二 医疗病历风险医疗病历风险 法律依据法律依据 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）中医、中西医结合病历书写基本规范（试中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）行）处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）医疗事故处理条例医疗事故处理条例 等等-28病历概
9、念病历概念 病历病历指医务人员在医疗活动过程中形成的指医务人员在医疗活动过程中形成的文文字、符号、图表、影像、切片等资料字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。括门（急）诊病历和住院病历。客观病史客观病史门诊病历、住院志、体温单、医嘱门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。门规定的其他病历资料。
10、主观病史主观病史病程记录（含抢救记录）、疑难病病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。亡病例讨论记录等。-29病历的作用病历的作用 病历真实反映患者病情；病历真实反映患者病情；反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研提供基础资料，也病历不但为医疗、科研提供基础资料，也为医院管理提供医疗信息；为医院管理提供医疗信息；在医疗诉讼中是重要证据；在医疗诉讼中是重要证据；在医疗保险中是报销的凭据。在医疗保险中是报销的凭据。-30病历的法律价值病历的法律价值1
11、、病历在发生医疗争议时属于原始证据。是解决医疗争议、判断法律责任的依据。2、是处理意外伤害、鉴定伤残程度及身体恢复情况的依据。3、是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。4、对某些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。如是否承担自己的民事责任的能力、是否患精神病、有无家族遗传病等。5、病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。-31案例案例 病历遗失案病历遗失案 手术患者整套病历遗失手术患者整套病历遗失 封存病历中缺少手术记录封存病历中缺少手术记录 1010年后患者住院病历缺失年后患者住院病历缺失-32案例案例 伪造签名伪造签名 伪造手术
12、医师签名伪造手术医师签名 主任外出讲学期间，伪造主任查房主任外出讲学期间，伪造主任查房 夜班护士伪造日班护士签名等夜班护士伪造日班护士签名等-33医嘱单涂改医嘱单涂改 20062006年年1010月月1515日，经产妇徐某，女，日，经产妇徐某，女，3030岁，至某医院临产。岁，至某医院临产。当月当月1717日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。1919日晨日晨8 8：3030分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，8 8：5555
13、分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进行分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进行会诊抢救。会诊抢救。2020日凌晨日凌晨1 1：4040分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如将将1010的的GSGS改为改为5 5，胰岛素，胰岛素12u12u改为改为8u8
14、u等，因此，病历资等，因此，病历资料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的时间。时间。-34小小 结结 病历的重要意义病历的重要意义 举证责任原则举证责任原则 如何收集保存合法的病历资料如何收集保存合法的病历资料-35三三 医疗程序风险医疗程序风险 医疗程序医疗程序指在医疗行为中，医务人员必须严指在医疗行为中，医务人员必须严格按照医疗卫生
15、法律、行政法规、诊疗护理操作格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。为。医疗程序风险医疗程序风险 告知风险、注意风险、救治风告知风险、注意风险、救治风险等险等-36程序之一：告知义务程序之一：告知义务法律依据法律依据 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 医疗机构管理条例医疗机构管理条例 医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则 执业医师法执业医师法-37 侵权责任法侵权责任法第第55条规定，医务人员在条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措说明病情和医疗措施施。需要
16、实施手术、特殊检查、特殊治疗。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明的，医务人员应当及时向患者说明医疗风医疗风险、替代医疗方案险、替代医疗方案等情况，并取得其书面等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任害的，医疗机构应当承担赔偿责任。-38 医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第11条规定，条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应
17、当将员应当将患者的病情、医疗措施、医患者的病情、医疗措施、医方风险方风险等如实告知患者，及时解答其等如实告知患者，及时解答其咨询。咨询。-39 病历书写基本规范病历书写基本规范第第10条规定，对按条规定，对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、实特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗验性临床治疗等），应当由等），应当由患者本人患者本人签署签署同意书。同意书。-40 医疗机构管理条例医疗机构管理条例第第33条规定，医疗条规定，医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得，必须
18、征得患者同意，并应当取得其，并应当取得其家属家属或者关系人或者关系人同意并签字。（同意并签字。（1994年）年）执业医师法执业医师法第第26条规定，医师应当如条规定，医师应当如实向实向患者或者其家属患者或者其家属介绍病情，但应注意介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。（避免对患者产生不利后果。（1999年）年）-41告知概述告知概述 告知目的告知目的 尊重患者的知情同意权，尊重患者的知情同意权，配合治疗，配合治疗，沟通医沟通医患关系，自我保护。患关系，自我保护。-42患者入院评估患者病情权衡救治措施生命垂危，须立即救治病情重，可治有时间告知病情危救治效果难料立即实施具体措施患方同意患方不表
19、态患方反对机构负责人签字剥夺患方同意权患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意告知后以患方意见为准患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意患及家属均同意不实施-43 告知前提告知前提 对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等实验性临床医疗、保护性医疗措施等-44 告知对象告知对象 患者、近亲属、关系人等患者、近亲属、关系人等-45告知对象告知对象 医疗告知对象患者本人患者近亲属医疗机构负责人首选首选保护性医疗，未成年，保护性医疗，未成年，精神病，昏迷精神病，昏迷紧急情况紧急情况-46 告知内容告知内容 病情、诊断、医疗措施、替
20、代医疗方案、病情、诊断、医疗措施、替代医疗方案、医疗风险等医疗风险等-47 入院病情告知 病情变化、改变治疗方案 术前、术后告知 特殊检查、特殊治疗 自费药品、医用材料告知 出院、退院、转院告知 病情危（重）通知书-48 拒绝检查、治疗风险告知 擅自离院风险告知 尸检告知 对可疑药品、器械、血制品封存告知-49如：如：替代医疗方案替代医疗方案 定义 医疗机构拟确定即将给患者实施的诊断、治疗和手术方案之外的其他方案 范围范围 本医疗机构开展的医疗技术本医疗机构开展的医疗技术 学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医疗学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医疗技术技术-50告知方法告知方法 替代医疗方
21、案的告知 常规签署知情同意书 附带写两句话 已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。该患者在其他科的替代医疗方案已经通过会诊程序向患者告知-51如：药物选择与使用风险告知 药物使用存在对患者伤害的风险 药物固有毒副作用 用药告知 普通药物、特殊药物 毒品、第一类精神药品 药物治疗的告知 药物使用中存在的严重并发症 多种药物选择的权利-52 检查风险告知不力，已经成为知情同意权纠纷的一种重要类型 一般检查与特殊检查告知 检查手段存在对患者伤害的可能性 检查手段可能会导致一些并发症 检查手段存在其固有的局限性，从而可能会造成误诊和漏诊 通病检查手段的局限性不注
22、意告知-53-54如：拒绝必要治疗与放弃抢救的医疗如：拒绝必要治疗与放弃抢救的医疗告知告知拒绝必要的治疗原因经费、痛苦、顾虑医疗机构告知放弃治疗，拒绝抢救强制缔约医疗机构解除医疗服务合同患者有选择在医院治疗和不治疗的权利面临问题放弃治疗但病人滞留医院、谁来拔出患者身上的医用管医疗告知在拒绝治疗与放弃抢救下的区别与选择-55医疗告知在拒绝必要治疗与放弃抢救下的医疗告知在拒绝必要治疗与放弃抢救下的区别与选择区别与选择 区别：前者仍然要求救治，后者是不治疗；前者有治疗与不治疗的选择，后者面对的是生与死的选择，但是患者有选择死亡的权利吗？患者近亲属有选择死亡的权利吗？告知的目的在于征得患方的同意，所以
23、，患者有权利拒绝实施必要的检查手段，但是对拒绝救治而言，告知的目的在于让患方明白不救治的结果是患者死亡，患方此时无权作出死亡的选择-56 医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据。鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析 从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。-57自我保护自我保护 1.详细而且有选择的记录患者及家属的详细而且有选择的记录患者及家属的对病对病情治疗不利的要求及行为情治疗不利的要求及行为，部分要求其签，部分要求其签字。字。2.按治疗的要求按治疗的要求书写病案，而不是按实际情书写病案，而不是按实际情况书写。况书写。3
24、.每次的检查及治疗都要上医嘱，每次的检查及治疗都要上医嘱，患者未行患者未行或拒绝的，千万别忘记入病程记录或拒绝的，千万别忘记入病程记录。-58 4.全面书写全面书写手术前谈话。手术前谈话。5.、“出院医嘱出院医嘱”宁多勿少。该写的一定宁多勿少。该写的一定要写，出院后此患者执行不执行是他的事要写，出院后此患者执行不执行是他的事。6.全体同事要团结，遇事一致对外。全体同事要团结，遇事一致对外。7.最后，时刻想着，你眼前的这个病人可能最后，时刻想着，你眼前的这个病人可能就是下周到法庭上告你的人就是下周到法庭上告你的人。-59告知告知存在的问题存在的问题：1、重视不够。重视不够。2、少数医生不愿意履行
25、知情同意。少数医生不愿意履行知情同意。3、缺少重要的内容。缺少重要的内容。4、缺少书面证据。缺少书面证据。5、提供的信息不充分。提供的信息不充分。6、术前谈话流于形式。术前谈话流于形式。7、提供信息时机不对。提供信息时机不对。8、履行告知义务不看对象。履行告知义务不看对象。-60知情同意书存在的问题：知情同意书存在的问题：1、知情同意书遗失。、知情同意书遗失。2、知情同意书出现错误。、知情同意书出现错误。3、知情同意书千篇一律。、知情同意书千篇一律。4、知情同意书包罗万象。、知情同意书包罗万象。5、随意和不规范修改、添加知情同意书中的、随意和不规范修改、添加知情同意书中的内容和项目。内容和项目
26、。-616、知情同意书没有患者或其家属、知情同意书没有患者或其家属签字签字。7、知情同意书使用英文、知情同意书使用英文字母或符号字母或符号。8、知情同意书、知情同意书口气口气生硬，完全是命令口气。生硬，完全是命令口气。9、知情同意书、知情同意书缺漏缺漏重要的项目或者内容。重要的项目或者内容。10、知情同意书字迹潦草，、知情同意书字迹潦草，难以辨认难以辨认。-62相关的案例相关的案例 案例案例一位一位29岁的女病人术后换药时，突岁的女病人术后换药时，突然发现自己右侧乳房被完全切除了，顿时然发现自己右侧乳房被完全切除了，顿时嚎啕大哭，指责医生为什么不经过她本人嚎啕大哭，指责医生为什么不经过她本人同
27、意就切除。同意就切除。医生一再解释，不切除乳房会危及生命医生一再解释，不切除乳房会危及生命，而且术前已经听取了她丈夫的意见并签，而且术前已经听取了她丈夫的意见并签字同意，然而她仍然不能平息愤怒，并声字同意，然而她仍然不能平息愤怒，并声称如果术前知道病情，宁死不同意切除乳称如果术前知道病情，宁死不同意切除乳房，丈夫也无权决定。房，丈夫也无权决定。-63案例案例4-3某男，因某男，因慢性胆囊炎急性发作；胆石症。行胆囊切慢性胆囊炎急性发作；胆石症。行胆囊切除术。除术。术中见：右上腹被大网膜、十二指肠等粘连包裹，术中见：右上腹被大网膜、十二指肠等粘连包裹，稍分离后见有混浊液体流出约稍分离后见有混浊液体
28、流出约50ml。分离胆囊与周围粘。分离胆囊与周围粘连，予逆行切除胆囊，分离中见胆囊粘膜坏死，胆囊颈部连，予逆行切除胆囊，分离中见胆囊粘膜坏死，胆囊颈部结石嵌顿，因胆囊颈部粘膜坏死，组织溃烂，并呈炎性肿结石嵌顿，因胆囊颈部粘膜坏死，组织溃烂，并呈炎性肿块状，胆囊管无法辩认，查找胆总管时见肝十二指肠韧带块状，胆囊管无法辩认，查找胆总管时见肝十二指肠韧带炎性水肿甚，直径约炎性水肿甚，直径约02cm03cm，故行胆管，故行胆管空空肠肠RouxY吻合术，胆管置入支架引流。吻合术，胆管置入支架引流。5个月后在该院个月后在该院拔除支架引流。拔除支架引流。因术后因术后9月右上腹胀痛月右上腹胀痛1月再次住入该院
29、。月再次住入该院。B超示：胆超示：胆总管上段轻度扩张。总管上段轻度扩张。MRI示：左右肝内胆管轻度扩张，吻示：左右肝内胆管轻度扩张，吻合口轻度狭窄。合口轻度狭窄。-64 术中发现胆囊局部炎症水肿严重，解剖不术中发现胆囊局部炎症水肿严重，解剖不清，术式选择欠当，致胆道损伤，损伤后清，术式选择欠当，致胆道损伤，损伤后处理欠妥与患者目前存在的吻合口狭窄、处理欠妥与患者目前存在的吻合口狭窄、胆管炎、肝功能轻度损伤存在因果关系。胆管炎、肝功能轻度损伤存在因果关系。本病例定为本病例定为三级乙等三级乙等医疗事故，医方承担医疗事故，医方承担主主要责任要责任。在手术发现异常情况及准备手术方式改变时在手术发现异常
30、情况及准备手术方式改变时未有及时与家属沟通，术后亦未有明示术未有及时与家属沟通，术后亦未有明示术后可能发生的情况，未有实行告知义务后可能发生的情况，未有实行告知义务。-65案例案例4-5某女，某女，21岁，因胎位异常入院行岁，因胎位异常入院行剖宫产术剖宫产术，术中加行阑尾切除术，术中加行阑尾切除术。术后第。术后第2日起，病人持日起，病人持续发热，续发热，T385C。术后第。术后第11天，病情无好转天，病情无好转，转某市级医院，确诊为结肠子宫阴道瘘。术后，转某市级医院，确诊为结肠子宫阴道瘘。术后14天行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分肠天行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分肠切除术、子宫瘘修补
31、术。术后切除术、子宫瘘修补术。术后18天出院。半年后天出院。半年后因因“腹痛腹痛6小时小时”入住某市级医院，予抗感染、入住某市级医院，予抗感染、解痉、活血化瘀等对症治疗，六天后出院。出院解痉、活血化瘀等对症治疗，六天后出院。出院后后1个月又因个月又因“上腹疼痛伴恶心呕吐上腹疼痛伴恶心呕吐1天天”入住某入住某市级医院，诊断为粘连性肠梗阻，经胃肠减压等市级医院，诊断为粘连性肠梗阻，经胃肠减压等对症处理，病情好转于对症处理，病情好转于3天后出院。天后出院。-66 医方在剖宫产手术过程中同时行阑尾切除术，未医方在剖宫产手术过程中同时行阑尾切除术，未得到家属同意签字，违反了医疗常规；且手术粗得到家属同意
32、签字，违反了医疗常规；且手术粗糙，阑尾残端未能处理好，术后造成盆腔感染、糙，阑尾残端未能处理好，术后造成盆腔感染、肠粘连、结肠子宫阴道瘘而导致二次手术损害了肠粘连、结肠子宫阴道瘘而导致二次手术损害了产妇的身心健康。上述后果和医方的医疗操作行产妇的身心健康。上述后果和医方的医疗操作行为有直接的因果关系。本病例属于为有直接的因果关系。本病例属于三级丙等三级丙等医疗医疗事故，医方承担事故，医方承担全部责任全部责任。术中擅自扩大手术范围（在剖宫产手术过程中术中擅自扩大手术范围（在剖宫产手术过程中同时行阑尾切除术，未得到家属同意签字，违反同时行阑尾切除术，未得到家属同意签字，违反了医疗常规）；了医疗常规
33、）；手术是由助产士资格的人员作为手术是由助产士资格的人员作为术者，违反了术者，违反了“执业医师法执业医师法”-67案例案例4-7某女，出生次日，诊断某女，出生次日，诊断超低体重超低体重儿；流产儿；硬肿症；贫血。儿；流产儿；硬肿症；贫血。予维持正常予维持正常体温、防治呼吸暂停发作、抗感染、静脉体温、防治呼吸暂停发作、抗感染、静脉营养支持等治疗同时，营养支持等治疗同时，予鼻导管给氧。予鼻导管给氧。72日后出院。日后出院。出院出院1月余，诊断：双眼先天性青光眼；双月余，诊断：双眼先天性青光眼；双眼早产儿视网膜病变可能。眼早产儿视网膜病变可能。出生出生9个月，诊断：双眼视网膜脱离。个月，诊断：双眼视网
34、膜脱离。-68 患儿系早产、低体重儿，为抢救生命，采患儿系早产、低体重儿，为抢救生命，采用高压氧、吸氧措施，符合诊疗常规规范用高压氧、吸氧措施，符合诊疗常规规范，不够成医疗事故，不够成医疗事故，但医方在予病人吸氧但医方在予病人吸氧和高压氧治疗前，未能详尽告知病人家属和高压氧治疗前，未能详尽告知病人家属发生视网膜病变的可能性发生视网膜病变的可能性。同时亦。同时亦未告知未告知“在发现病人双眼视物异常情形在发现病人双眼视物异常情形”后应及后应及时就诊的建议时就诊的建议。-69与与特殊检查有关特殊检查有关的知情同意案例。的知情同意案例。案例案例原告李某因怀孕自原告李某因怀孕自2000年年8月起开始在被
35、告月起开始在被告某区妇幼保健院接受定期的某区妇幼保健院接受定期的产前检查产前检查。2001年年1月，原告在该院生下一月，原告在该院生下一“左前臂不健全左前臂不健全”男孩。男孩。2002年年1月，原告向法院起诉称：被告医护人员月，原告向法院起诉称：被告医护人员未履行对孕妇的告知医务，没有明确告知原告孕未履行对孕妇的告知医务，没有明确告知原告孕后后20周时应做一次周时应做一次B超检查，从而未及时发现胎超检查，从而未及时发现胎儿四肢存在的缺陷，请求法院判令被告赔偿医疗儿四肢存在的缺陷，请求法院判令被告赔偿医疗费经济损失费经济损失65余万元，精神损失费余万元，精神损失费20万元。万元。-70 法院经审
36、理认为，被告法院经审理认为，被告在产前检查过程中在产前检查过程中，未告知原告应在孕后，未告知原告应在孕后20周时进行一次周时进行一次B超超检查，未进到告知义务，结果导致原告错检查，未进到告知义务，结果导致原告错过了检查胎儿肢体是否健全的最佳时机，过了检查胎儿肢体是否健全的最佳时机，失去了通过检查发现胎儿肢体缺陷的可能失去了通过检查发现胎儿肢体缺陷的可能性性。对此，被告应适当承担责任。对此，被告应适当承担责任。-71与与尸体解剖有关尸体解剖有关的知情同意案件。的知情同意案件。案例案例原告之女在医院做双下肢大隐静脉高原告之女在医院做双下肢大隐静脉高位结扎和剥脱手术，术后第位结扎和剥脱手术，术后第7
37、天突然死亡。天突然死亡。尸体火化后，原告对患者死因有怀疑，向尸体火化后，原告对患者死因有怀疑，向法院提出诉讼，认为被告在手术后护理用法院提出诉讼，认为被告在手术后护理用药方面存在严重问题。一审判决原告败诉药方面存在严重问题。一审判决原告败诉。原告不服，提起上诉。原告不服，提起上诉。-72二审法院经审理查明，根据卫生行政部门有二审法院经审理查明，根据卫生行政部门有关规定，关规定，临床诊断不能明确死因时，被告临床诊断不能明确死因时，被告医院有义务告知家属应在患者死亡医院有义务告知家属应在患者死亡48小时小时内进行尸检，但被告未履行告知义务内进行尸检，但被告未履行告知义务。同时同时被告对患者的术后处
38、理和药物治疗方被告对患者的术后处理和药物治疗方面存有不当之处，有促发和加重患者静脉面存有不当之处，有促发和加重患者静脉血栓形成的可能。血栓形成的可能。据此，法院判决被告赔偿原告精神损失及据此，法院判决被告赔偿原告精神损失及经济损失经济损失5万元。万元。-73 病历规范书写的内容及要求病历规范书写的内容及要求 按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求-742010病历书写规范de 7大变化 1.基本原则：增加“规范”。2.病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。3.知情同意
39、书签署的要求 4.新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。5.增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书 6.对病历文书书写提出了一些细节要求。7.增加了计算机打印病历的要求。-75 病历文件种类齐全 病历的内容要完整（尤其入院记录、手术记录、病程记录、护理记录）疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的“印证”-76-77 医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改
40、病历历 病历完善病历完善 影响病历真实性的三大硬伤影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历-78 第第58条条患者有损害，因下列情形之一的，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；诊疗规范的规定；（二）（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。伪造、篡改或者销毁病历资料。-79病历复制病历复制、封存、封存 1.复印病历，必须有患
41、者及其权利承受者的复印病历，必须有患者及其权利承受者的授权授权.2.留出缓冲时间，抓紧查漏补缺。留出缓冲时间，抓紧查漏补缺。3.封存病历前，应当复印封存病历前，应当复印2份，尽可能封存复印件份，尽可能封存复印件 4.约定封存的期限约定封存的期限,1年为限。年为限。5.在场人签字。在场人签字。6.依照法律规定，应当由医疗机构保管。患方要依照法律规定，应当由医疗机构保管。患方要求保管的，可以交由患方保管，但是应当留存相求保管的，可以交由患方保管，但是应当留存相关证据。关证据。7.谨防对方录音、录像谨防对方录音、录像-80 医疗告知基本要求 注重告知的程序性程序性 医院有条件应当设立专门的谈话室谈话
42、室-81北京高院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件干问题的指导意见 16、患者就医后死亡，医患双方当事人不患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。后果。-82告知注意事项 首先明确告知目的 全面、要有重点 个性化告知：针对不同患者要有不同的特点和针
43、对性，不能千篇一律。不要盲目抬高患者的期望值，将患者的期望值打回到正常值。对某些与治疗及看护有重要意义的事项,应向病人或病人家属反复多次告知。注意态度-83告知义务是医务人员必须履行的法定义务，随着患方维权意识、法律意识的提高，涉及医方告知义务与患方知情同意权的纠纷会逐渐增长逐渐增长，医务人员在临床工作中要加强法律意识，按照医疗程序谨慎履行告知义务，以减少医疗纠纷。-84 告知形式告知形式 公示、口头、书面 口头告知注意事项 缺陷：难以获得证据，诉讼中被动 必要时口头告知可转变成书面告知 必要时对口头告知予以书面固定 门诊病历记载 住院病历中的病程记录、护理记录予以记载 书面告知书面告知，履行
44、签字手续，履行签字手续-85知情同意的必要性知情同意的必要性 手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。疗目的。手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意，从而获得合法依据。同意，从而获得合法依据。因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担风险提供法律依据。风险提供法律依据。-86知情同意的内容知情同意的内容 包括知情权和同意权两个部分包括知情权和同意权两个部分 患者知情不是
45、目的，而是其行使选择患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和抉择，以保护其人身权和作出自我选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。自我决定权的尊重。-87案例案例 术中发现异常，告知未曾签字术中发现异常，告知未曾签字 患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左侧卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。侧卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。征询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者征询意见后，行右
46、侧卵巢囊肿剥出术。术后患者以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取正确的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。正确的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。-88案例案例9 9 特殊检查中改变操作未告特殊检查中改变操作未告知知患者郭某，女，因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中，患者郭某，女，因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中，医师为患者施行了半月板切除术。术后，患者膝关节肿胀，活动医师为患者施行了半月板切除术。术后，患者膝关节肿胀，活动受限，经鉴定构成八级伤残（膝关节功能
47、丧失受限，经鉴定构成八级伤残（膝关节功能丧失5050以上）。以上）。司法鉴定认定，根据送检病史，术前、术后影像学资料及手术记司法鉴定认定，根据送检病史，术前、术后影像学资料及手术记录，患者左膝外侧盘状半月板诊断成立，行盘状半月板切除术是录，患者左膝外侧盘状半月板诊断成立，行盘状半月板切除术是允许的。允许的。法院判定，被告在纯医疗上没有过错，但作为原告在寻求医疗过法院判定，被告在纯医疗上没有过错，但作为原告在寻求医疗过程中有选择以何种方式进行治疗或放弃治疗的权利。本案中，被程中有选择以何种方式进行治疗或放弃治疗的权利。本案中，被告在为原告实施诊治的过程中，没有向原告说明治疗的方案，履告在为原告实
48、施诊治的过程中，没有向原告说明治疗的方案，履行必要的告知义务，从而使原告失去选择的机会，对术后产生的行必要的告知义务，从而使原告失去选择的机会，对术后产生的后果没有必要的心理准备，均在一定程度上影响术后的健康。后果没有必要的心理准备，均在一定程度上影响术后的健康。尽管原告目前伤残并不能简单解释为由手术造成，手术与伤尽管原告目前伤残并不能简单解释为由手术造成，手术与伤残之间不存在必然的因果关系，但原告目前的状况终究是在手术残之间不存在必然的因果关系，但原告目前的状况终究是在手术后造成，原告被动接受手术治疗后产生了不良后果，故被告对原后造成，原告被动接受手术治疗后产生了不良后果，故被告对原告因手术
49、而多支出的费用应承担一定的赔偿责任。告因手术而多支出的费用应承担一定的赔偿责任。-89案例案例 产前检查告知不足产前检查告知不足 阳子因怀孕定期在某医院进行产前检查。孕两月阳子因怀孕定期在某医院进行产前检查。孕两月余经检查发现妊娠胎儿：余经检查发现妊娠胎儿：“开放性脊柱裂（开放性脊柱裂（OSBOSB）的危险度超过预定筛查标准，建议使用超声波结的危险度超过预定筛查标准，建议使用超声波结果确认孕周后重新计算危险度，如仍然阳性，建果确认孕周后重新计算危险度，如仍然阳性，建议进一步的遗传咨询或测定羊水中议进一步的遗传咨询或测定羊水中AFPAFP浓度。浓度。”医医师书面记录：建议对孕妇进行羊膜穿刺，但孕
50、妇师书面记录：建议对孕妇进行羊膜穿刺，但孕妇丈夫拒绝。丈夫拒绝。后阳子施行剖宫产术，分娩一男婴，发现：新生后阳子施行剖宫产术，分娩一男婴，发现：新生儿儿“骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮肤缺损，仅有一层透明膜覆盖。皮肤缺损，仅有一层透明膜覆盖。”-90告知相关法律规定告知相关法律规定 医院工作制度医院工作制度（19821982年）年）实行手术前必须由病员家属或单位签实行手术前必须由病员家属或单位签字同意，紧急手术来不及征求家属或机关字同意，紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务
