1、临床诊断？临床诊断？胸腔内液体：胸腔内液体：5-15ml动态平衡：动态平衡：0.5-1L/24h作用：润滑作用：润滑高压高压低压低压-1cmH2O71.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生胸膜腔内液体由壁层胸膜产生2.液体主要由壁层淋巴微孔吸收液体主要由壁层淋巴微孔吸收3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小脏层胸膜对胸水循环的作用较小stomas8 由于全身或局部病变破坏了此种动态由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体平衡，致使胸膜腔内液体形成过快形成过快或或吸收过吸收过缓缓，临床产生胸腔积液，临床产生胸腔积液(Pleural effusion(Pleural effusion，简称胸水简称胸
2、水)。10124.4.损伤所致胸腔内出血损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。胸导管破裂等。5.5.壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞癌症淋巴管阻塞发育性淋巴管引流发育性淋巴管引流异常等异常等151、由于由于全身或局部全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体胸膜腔内液体形成过快形成过快或或吸收过缓吸收过缓，故此，故此胸腔积液胸腔积液是一种常见的是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现全身或局部许多疾病的共同表现，而，而并非呼吸系统特有疾病并非呼吸系统特有疾病。2 2、胸腔积液可以是单因素也可以
3、是多因素共同作用、胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用的结果。一病多因。的结果。一病多因。注意点：1、胸膜毛细血管内静水压增高、胸膜毛细血管内静水压增高2、胸膜毛细血管通透性增加、胸膜毛细血管通透性增加3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低4、损伤、损伤5、壁层胸膜淋巴引流障碍、壁层胸膜淋巴引流障碍 2022-10-516体征体征signsign局部叩诊浊音，呼吸音减低；局部叩诊浊音，呼吸音减低；大量积液时纵隔脏器受压，纵隔移位；大量积液时纵隔脏器受压，纵隔移位；慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄。慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄。量量部位部位移动度移动
4、度四、临床表现四、临床表现极少量：肋膈角变钝，300ml积液量多：外高内低外高内低反抛物线大量积液：一侧胸腔密度增高包裹性积液：不随不随体位改变体位改变202425（二）、细胞（二）、细胞 cell1、正常胸水：少量间皮或淋巴细胞。、正常胸水：少量间皮或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数、漏出液：细胞数500 x106/L。4、脓胸：、脓胸：WBC常多达常多达10000 x106/L。6、恶性胸水、恶性胸水(malignant pleural effusion)：肿瘤细胞，：肿瘤细胞，7、SLE并发胸水：狼疮细胞。并发胸水：狼疮细胞。261.pH：SLE和恶性常7.352.蛋白质：Rivalta定性
5、试验 蛋白定量 30g/L 胸水/血液白蛋白比值0.53.葡萄糖：脓胸 结核 类风湿下降4.类脂：真乳糜 假乳糜（三）、胸液检查之生化27（四）、胸液检查之酶学恶性胸液、脓胸LDH 500U/L28（五）、肿瘤标志物（五）、肿瘤标志物癌胚抗原癌胚抗原(CEA)：若胸液：若胸液CEA值值20g/L 或胸液或胸液/血清血清CEAl，常提示为恶性胸液。，常提示为恶性胸液。29（六）、免疫学检查（六）、免疫学检查 结核性胸膜炎结核性胸膜炎-干扰素多大于干扰素多大于200pg/ml。（七）、七）、胸液检查病理及病原学胸液检查病理及病原学32渗出液渗出液明确病因明确病因明确病因明确病因未明确未明确病因病因
6、胸腔检查胸腔检查反复抽液反复抽液漏出液漏出液第一步第一步：确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液六、胸腔积液鉴别诊断步骤六、胸腔积液鉴别诊断步骤第二步第二步 分析积液性质分析积液性质第三步第三步 寻找病因寻找病因胸腔积液胸腔积液胸膜增厚胸膜增厚肺不张肺不张气胸气胸胸廓胸廓患侧饱满患侧塌陷患侧平坦患侧饱满呼吸动度呼吸动度患侧减弱患侧减弱患侧减弱减弱或消失气管位置气管位置健侧移位患侧移位患侧移位健侧移位语音震颤语音震颤减弱或消失减弱减弱或消失减弱或消失叩诊音响叩诊音响实音浊音浊音鼓音呼吸音呼吸音减弱或消失减弱减弱或消失减弱或消失啰音啰音无无无无语音共振语音共振减弱或消失减弱减弱或消失减弱或消失第一步：确
7、定有无胸水第一步：确定有无胸水目前认为：目前认为：Light标准区别漏出液和渗出液最为可靠，准确率可达标准区别漏出液和渗出液最为可靠，准确率可达9940v但是目前胸腔积液的诊断常为临床诊断。胸腔积但是目前胸腔积液的诊断常为临床诊断。胸腔积液、特别是结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断，一液、特别是结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断，一直是呼吸科医师需解决的临床难题之一。即使经过直是呼吸科医师需解决的临床难题之一。即使经过多次化学、微生物学、和细胞病理学检查，甚至胸多次化学、微生物学、和细胞病理学检查，甚至胸膜活检，仍有约膜活检，仍有约20的胸腔积液不能确诊。的胸腔积液不能确诊。影像学是早期发现胸腔积液的
8、重要手段影像学是早期发现胸腔积液的重要手段病原学和病理学是病因诊断的金标准病原学和病理学是病因诊断的金标准42胸水化验胸水化验血常规血常规血沉血沉血血CEA结核与恶性鉴别结核与恶性鉴别49肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。六、鉴别诊断六、鉴别诊断5051七、治疗七、治疗522HRZ/4HR全身症状重；大量胸水533.胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液 目的：目的：1有助于诊断，2解除肺及心、血管受压，改善呼吸，3防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。4抽液后可减轻毒性症状，体温下降，5有助于使被压迫的肺迅速复张。方法：方法：每次不超过1000ml 大量胸液2-3次/周胸膜反应胸膜反应 头晕 冷汗 心悸 四肢凉肺水肿肺水肿 气促 剧咳 大量泡沫血痰、满布湿罗音54进展：分子靶向治疗1.表皮生长因子受体 EGFR2.血管内皮抑制素预后差55 治疗原则治疗原则是抗炎、引流、促使肺复张。尽早尽早用有效抗菌药物引流引流是脓胸最基本的治疗方法反复冲洗反复冲洗胸腔
