1、1共识背景及概述共识背景及概述1药理学及血药监测药理学及血药监测2微生物学及药敏微生物学及药敏3MRSAMRSA诊治诊治4使用疗程使用疗程52022-12-102022-12-102022-12-10输注速率 5 mg/mL静脉输注至少滴注1h，或最大输注速率应10mg/min稳定性室温室温(1至至30)下保存，配制后的溶液应尽早使用，若必须保存，则下保存，配制后的溶液应尽早使用，若必须保存，则可保存于室温、冰箱内，在可保存于室温、冰箱内，在24小时内使用小时内使用2022-12-10共识背景及概述共识背景及概述1药理学及血药监测药理学及血药监测2微生物学及药敏微生物学及药敏3MRSAMRSA
2、诊治诊治4使用疗程使用疗程52022-12-10吸收(生物利用度)A腹腔注射：38%口服：几乎不吸收代谢 M 体内基本不代谢分布 D蛋白结合率：30%-55%各体液分布广泛(除脑脊液外)表观分布容积：0.2-1.25L/kg脑膜无炎症：0-4mg/L脑膜有炎症：6.4-11.1mg/L消除 E肾清除率为1.091.37 mL/(kgmin)90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除普通血透与腹透均不能清除消除半衰期(h)正常肾功能儿童早产儿肾衰4-65-114.3-21.6延长2022-12-102022-12-10药物名称临床症状及处置方法机理及危险因素全身麻醉药硫喷妥钠等同时给药时可出现红斑、组
3、胺样潮红、过敏反应等副作用在全身麻醉开始前1小时停止静滴本药机理：全身麻醉有致过敏释放组胺的作用，本品也有释放组胺作用，但其相互作用的机理不明有肾毒性和耳毒性的药物氨基糖苷类抗生素阿米卡星、妥布霉素等含铂抗肿瘤药物顺氯氨铂等可引起肾功能、听觉的损害及加重，所以应避免连用，若必须合并用药应慎重给药机理：两种药物均有肾毒性和耳毒性其相互作用的机理不明危险因素：肾功能损害、老年及长期用药患者有肾毒性药物两性霉素环孢菌素可引起肾功能的损害及加重所以应避免连用，若必须合并用药应慎重给药机理：两种药物均有肾毒性其相互作用的机理不明危险因素：肾功能损害、老年及长期用药患者2022-12-10万古霉素：抑制细
4、胞壁的合成1万古霉素：影响细胞膜的通透性1万古霉素：抑制细菌浆内RNA合成15050503030核糖体(mRNA)THFA(四氢叶酸)DHFA(二氢叶酸)细菌细胞302022-12-10不同肾功能状态患者万古霉素给药间歇推荐不同肾功能状态患者万古霉素给药间歇推荐肾功不全肾功不全肌酐清除率肌酐清除率(ml/min)万古霉素给药间歇万古霉素给药间歇正常正常501g Q12H轻度轻度20500.5g Q12-24H中度中度10190.5g Q2448H重度重度4mg/LMIC4mg/LVAN-3-20111017-049万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌分为万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌分为3
5、3种种:192022-12-10共识背景及概述共识背景及概述1药理学及血药监测药理学及血药监测2微生物学及药敏微生物学及药敏3MRSAMRSA诊治诊治4MRSAMRSA诊治诊治4使用疗程使用疗程52022-12-10MRSAMRSA诊治诊治儿科儿科其他其他骨关节感染骨关节感染感染性心内膜炎感染性心内膜炎皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染中枢神经系统感染血流感染血流感染肺炎肺炎2022-12-10其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史 静脉毒瘾 从事身体密切接触的某些体育运动的运动员(如：橄榄球)群聚/不健康的生
6、活方式如军营中的士兵、监狱中的犯人免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病流感并发细菌性肺炎重症肺炎，且影像学呈现坏死性肺炎危险因素GRAFFUNDER EM，VENEZIA RA.Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)infection including previous use of antimicrobials J.J Antimicrob Chemother,2002,49(6):999-1005.万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）J.中国新药
7、与临床杂志,2011,30(8):e561-573.2022-12-1023其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史 严重脓毒症或脓毒症休克 下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌 近3月内接受抗菌药物治疗史 机械通气治疗5天年龄65岁 长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院者，或近90天曾住院2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者 危险因素具备具备 2 2项项危险因素者经验性抗危险因素者经验性抗MRSAMRSA治疗的指征更强治疗的指征更强万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）J.中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.PEA F，VIA
8、LE P.The Antimicrobial therapy puzzle:could pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships be helpful in addressing the issue of appropriate pneumonia treatment in critically ill patients?J.Clin Infect Dis,2006,42(12):1764-1771.2022-12-10PRSP=PRSP=青霉素耐药的肺炎链球菌青霉素耐药的肺炎链球菌青霉素MIC4mg/ml时对内酰胺类严重过敏者如果存在PRSP
9、风险(如发病前3个月内用过抗生素)住院(包括住ICU)的重症CAP患者治疗指征 经验性抗经验性抗MRSAMRSA治疗耐药肠球菌肺炎的指征：万古霉素仅可用于治疗耐药肠球菌肺炎的指征：万古霉素仅可用于 内酰胺酶阳性、青霉素耐药的粪肠球菌内酰胺酶阳性、青霉素耐药的粪肠球菌确诊者，但此种情形很少见确诊者，但此种情形很少见 万古霉素临床应用中国专家共识（万古霉素临床应用中国专家共识（20112011版）版）J.J.中国新药与临床杂志中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.,2011,30(8):e561-573.2022-12-10感染类型治疗类型推荐CAP经验性联合MSSA敏感药物
10、*直至鉴定为MRSA时改用万古霉素PRSP(分离率10%)目标性肺炎链球菌青霉素MIC 4mg/l，不作为经验性治疗HAP经验性适用于近3月内未使用过糖肽类药物者目标性MRSA对万古霉素MIC2 mg/L者*敏感药物=苯唑西林、双氯西林、头孢唑啉等2022-12-10MRSAMRSA诊治诊治儿科儿科其他其他骨关节感染骨关节感染感染性心内膜炎感染性心内膜炎皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染中枢神经系统感染血流感染血流感染肺炎肺炎2022-12-10感染类型治疗推荐危及生命的血流感染(无明显病灶)抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌氨基糖苷类联合第三
11、、四代头孢菌素哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸疑MRSA：加用万古霉素疑VRE：加用利奈唑胺或奎努普汀/达福普汀静脉导管相关血流感染万古霉素达托霉素如免疫功能缺陷 (烧伤或粒细胞缺乏)万古霉素联合抗假单胞菌第三代头孢菌素 或抗假单胞菌青霉素、碳青霉烯类、第三代头孢菌素联合抗假单胞菌氨基糖苷类2022-12-10Liu C,et al.Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococ
12、cus Aureus Infections in Adults and Children.CID 2011:52(3):e18-e55.万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）J.中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.2022-12-10MRSAMRSA诊治诊治儿科儿科其他其他骨关节感染骨关节感染感染性心内膜炎感染性心内膜炎皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染中枢神经系统感染血流感染血流感染肺炎肺炎2022-12-10手术类型普通清洁手术创伤或植入物手术头孢唑林1.0g切皮前1小时内静脉应用MRSA高发病区万古霉素1.
13、0g切皮前1小时内静脉应用2022-12-102022-12-10感染类型首选治疗替代治疗脑膜炎静脉万古霉素治疗2周万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mg bid利奈唑胺600mg PO或IV bidTMP-SMX 5mg/kg IV q8-12h脑脓肿、硬膜下积脓和硬脊膜下脓肿评估后进行外科切除脓肿或脓肿引流万古霉素 IV 4-6周万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mg bid细菌性海绵窦或静脉窦栓塞外科评估手术切除和引流感染源或脓肿万古霉素 IV 4-6周万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mg bid小儿患者万古霉素中枢神经系统分流管感染：推荐拔管
14、，重复多次脑脊液培养阴性时，考虑重新置管中枢神经系统分流管感染：推荐拔管，重复多次脑脊液培养阴性时，考虑重新置管2022-12-10MRSAMRSA诊治诊治儿科儿科其他其他骨关节感染骨关节感染感染性心内膜炎感染性心内膜炎皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染中枢神经系统感染血流感染血流感染肺炎肺炎2022-12-10ANC=中性粒细胞减少2022-12-10任一部位的皮肤或软组织感染 临床疑有严重导管相关感染(例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎)X线摄片检查确认的肺炎 严重黏膜炎，尤其是应用氟喹诺酮类药物预防 耐甲氧西林金黄色
15、葡萄球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植 在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性 血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据 治疗指征FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et alet al.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update.Clinical practice guideline for the use
16、of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4):427by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4):427431.431.2022-12-10FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al.Clinical practice
17、 guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4):427431.2022-12-10MRSAMRSA诊治诊治儿科儿科其他其他骨关节感染骨关节感染感染性心内膜炎感染性心内膜炎皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染中枢神经系统感染血流感染血流感染肺炎肺炎2022-1
18、2-10经验治疗初始推荐后续治疗化脓性骨髓炎80%为金葡菌万古霉素1.0 q12h或达托霉素6mg/kg qd静脉滴注复方磺胺甲噁唑2片bid首剂加倍联合利福平600mg qd、利奈唑胺600mg bid或 克林霉素600mg tid口服可在上述抗生素的基础上加用利福平口服2022-12-10LIU C,BAYER A,COSGROVE SE,et al.Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Sta
19、phylococcus aureus infections in adults and childrenJ.Clin Infect Dis,2011,52(3):e18-55.2022-12-10类型初始推荐后续治疗早发(3周者及时清创并移除装置脊柱植入物感染早发感染(放置植入物后30天)移除人工装置部分病例可联合或不联合利福平，特别是不能移除装置时Liu C,et al.Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resi
20、stant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children.CID 2011:52(3):e18-55.2022-12-10MRSAMRSA诊治诊治其他其他骨关节感染骨关节感染感染性心内膜炎感染性心内膜炎皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染中枢神经系统感染血流感染血流感染肺炎肺炎2022-12-10*首先对血，伤口，导线，埋藏部位及泵尽可能做培养首先对血，伤口，导线，埋藏部位及泵尽可能做培养类型首选治疗备选治疗自体瓣膜感染性心内膜炎瓣膜病或先天性心脏病（葡萄菌20-30%）(非静
21、脉吸毒者)青霉素、氨苄西林、萘夫西林或苯唑西林+庆大霉素万古霉素+庆大霉素自体瓣膜感染性心内膜炎(静脉吸毒者)无右心心内膜炎万古霉素或达托霉素人工瓣膜感染性心内膜炎早期(术后2个月)万古霉素+庆大霉素+利福平后期(术后2个月)起搏器或除颤器感染(金葡40%)去除装置+万古霉素+利福平去除装置+达托霉素利福平 化脓性心包炎万古霉素+环丙沙星万古霉素+头孢吡肟心室辅助装置相关性感染*万古霉素+环丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑(800mg IV qd)LIU C,BAYER A,COSGROVE SE,et al.Clinical practice guidelines by the infectiou
22、s diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and childrenJ.Clin Infect Dis,2011,52(3):e18-55.Gilbert DN,Moellering RC,Eliopoulos MG.The Sanford guide to antimicrobial therapy.41 ed.Sperryville,VA:Antimicrobial Therapy,Inc;2011.20
23、22-12-1043血培养结果首选治疗表皮葡萄球菌阳性者万古霉素+利福平+庆大霉素(1mg/kg IV q8h，14d)MSSA萘夫西林+利福平或+庆大霉素MRSA万古霉素+利福平+庆大霉素(1mg/kg IV q8h，14d)2022-12-1044MRSAMRSA诊治诊治儿科儿科其他其他骨关节感染骨关节感染感染性心内膜炎感染性心内膜炎皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染中枢神经系统感染血流感染血流感染肺炎肺炎2022-12-10类型治疗推荐一般情况下轻度感染半合成青霉素一代或二代头孢菌素大环内酯类或克林霉素青霉素过敏或MRSA万古霉素、利
24、奈唑胺或达托霉素STEVENS DL,BISNO AL,CHAMBERS HF,et al.Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infectionsJ.Clin Infect Dis,2005,41(10):13731406.2022-12-10MRSAMRSA诊治诊治儿科儿科其他其他骨关节感染骨关节感染感染性心内膜炎感染性心内膜炎皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染中枢神经系统感染血流感染血流感染肺炎肺炎2022-12-10
25、共识背景及概述共识背景及概述1药理学及血药监测药理学及血药监测2微生物学及药敏微生物学及药敏3MRSAMRSA诊治诊治4使用疗程使用疗程5使用疗程使用疗程52022-12-10感染类型治疗时间血流感染 非复杂性2周 复杂性4-6周 儿童2-6周中枢神经系统感染 脑膜炎2周 脑脓肿、硬膜下积脓和硬脊膜下脓肿4-6周 细菌性海绵窦 或静脉窦栓塞4-6周2022-12-1049感染类型治疗时间中性粒细胞减少伴发热持续直至ANC0.5109/L骨关节感染 化脓性骨髓炎至少8周 化脓性关节炎3-4周心内膜炎 天然瓣膜感染性2周 人工瓣膜感染性2周皮肤与软组织感染1-2周2022-12-10502022-12-1051
