1、咳嗽变异性哮喘诊断标准-中国指南1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘慢性咳嗽和咳嗽变异性哮
2、喘(CVA)指南慢性慢性咳嗽n以咳嗽为主要或唯一症状n咳嗽时间8周n胸部X线检查无明显异常CVA-GINA 2014nPatients with cough-variant asthma have chronic cough as their principal,if not only,symptom associated with airway hyper-responsivenessnIt is more common in children and often more problematic at nightnLung function may be normalnDocumentat
3、ion of variability in lung function is importantCVA-GINA 2014nCVA must be distinguished from eosinophilic bronchitis in which patients have cough and sputum eosinophils but normal spirometry and airway responsiveness2009咳嗽诊断与治疗指南nCVA诊断标准n慢性咳嗽，常伴明显的夜间刺激性咳嗽n支气管激发试验阳性、呼气峰流速（PEF）日间变异率20或支气管舒张试验阳性n支气管舒张剂
4、治疗有效漏诊漏诊漏诊n长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”n大量使用抗菌药物治疗而无效n或者因诊断不清重复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担过诊ACCP慢性咳嗽指南nCVA诊断具有挑战性n体格检查和肺功能检查可能完全正常n支气管激发试验能证实BHR存在n诊断只有通过抗哮喘治疗好转才能证实n绝大部分患者对吸入支气管扩张剂和吸入激素有反应n少部分需要加入白三烯受体拮抗剂和/或短程口服激素CHEST 2006;129:75S79S1.胸片检查胸片检查2009咳嗽诊断与治疗指南n建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，依据病变特征选择相关检查。如无明显病变，
5、则按慢性咳嗽诊断顺序n胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部X线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值n高分辨率CT有助于诊断晚期间质性肺疾病和非典型支气管扩张 咳嗽的诊断与医治指南（2009版）2.支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验nBHR,merely consistent with,but is not diagnostic of,CVAn慢性咳嗽患者支气管高反应性（BHR）仅仅与CVA一致，而不是CVA的唯一诊断依据CHEST 2006;129:75S79S支气管激发试验支气管
6、激发试验n支气管激发试验阳性可见于许多疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管炎、支气管扩张症、过敏性肺炎、呼吸道感染后咳嗽、UACS等n吸烟者甚至正常人也可有程度不同的变化n有气道高反应性的不一定都是CVA或哮喘支气管激发试验支气管激发试验n由于BHR非常高的阴性预测值，支气管激发试验阴性基本可排除CVA诊断CHEST 2006;129:75S79S3.FeNOFeNOnFeNO升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关n测定eNO可作为辅助诊断经典哮喘、CVA、EB的非侵入性检查方法FeNOnSato发现典型哮喘和CVA患者FENO值显著增高，应用FeNO从慢性咳嗽患者中诊断哮喘的界值为38.8 ppb，
7、敏感度79.2%，特异度91.3%nEB?nAC?4.治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应nCVA只有在特异性抗哮喘治疗咳嗽好转后才能确诊CHEST 2006;129:75S79S治疗反应治疗反应n治疗方法与经典哮喘相似n1周吸入支气管扩张剂常取得部分缓解n完全缓解需要8周吸入激素治疗n初始方案吸入支气管扩张剂和吸入激素n重度咳嗽或对吸入激素部分反应：口服激素CHEST 2006;129:75S79S治疗反应治疗反应n支气管扩张剂：吸入支气管扩张剂或茶碱n吸入支气管扩张剂：2激动剂单独制剂？确切疗效？n茶碱：普通/缓释？确切疗效？Relief of cough with bronchodilato
8、r therapy（日本）治疗反应治疗反应n对激素治疗反应良好n不能排除非哮喘性嗜酸性粒细胞支气管炎（NAEB）的可能n不能排除变应性咳嗽（AC）的可能5.最需要鉴别的疾病最需要鉴别的疾病-EBEBnFeNO能否将CVA从EB中鉴别出来？n经验性治疗（ICS+LABA）对气道嗜酸性粒细胞炎症（EB、CVA、经典哮喘均有效）n支气管激发试验至关重要！nEB气道反应性正常nCVA气道高反应性6.最需要鉴别的疾病最需要鉴别的疾病-感染后感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽n急性呼吸道感染后，咳嗽持续3周以上，但不足8周，可考虑为感染后咳嗽n胸片必须正常，因而排除肺炎n咳嗽可最终自行消散n如果咳嗽8周，应考
9、虑其他病因感染后咳嗽感染后咳嗽n感染后咳嗽（自限性、3-8周，不超过8周）3-8周的CVA?感染后咳嗽感染后咳嗽n当患者在急性呼吸道感染后仍咳嗽3-8周，应考虑感染后咳嗽n感染后咳嗽有多种致病因子-病毒感染后气道炎症伴BHR-粘液高分泌和粘液纤毛清除功能受损-上气道咳嗽综合症（UACS）-哮喘-GERDCHEST 2006;129:138S146S感染后咳嗽感染后咳嗽n如咳嗽持续超过8周，应考虑其他诊断n可考虑吸入异丙托溴铵，它可能减弱咳嗽n当咳嗽严重影响患者生活质量，吸入异丙托溴铵后咳嗽持续，应考虑吸入激素n重度感染后咳嗽，当其他常见咳嗽原因被排除后，可考虑短期强的松30-40mg/dCHEST 2006;129:138S146S7.Case ReportCaseCVA诊断同哮喘一样，属于排外性诊断！诊断同哮喘一样，属于排外性诊断！谢谢 谢谢！
