1、第四十三章第四十三章 胆胆 道道 疾疾 病病 Biliary Diseases 北京医院北京医院 普通外科普通外科 刘燕南刘燕南 第第1节节 解剖生理概要解剖生理概要 1.胆道的应用解剖 （1）肝内胆管 （2）肝外胆管）肝外胆管 左、右肝管左、右肝管 肝总管肝总管（common hepatic duct） 胆囊胆囊（gallbladder） 胆囊三角胆囊三角（ cystic triangle ） 胆总管胆总管(common bile duct) 肝外胆管解剖示意图 摘自：摘自：Townsend. Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed 胆囊三角 胆囊三角 肝
2、门和肝蒂的解剖特点 肝十二指肠韧带又称肝蒂（hepatic pedicle） 内有胆总管、肝固有动脉和门静脉呈倒“品”字排列 2.胆道系统的生理功能 （1）胆汁的生成、分泌、成分及作用 生成：每日分泌胆汁约6001200ml 分泌：刺激迷走神经，促胰液素(secretin)以及脂肪 酸和蛋白质分解产物等可使胆汁分泌增加；刺激交 感神经使其分泌减少。 作用：排泄代谢产物，乳化脂肪，中和胃酸，刺激 肠蠕动，抑制肠道致病菌等 2.胆道系统的生理功能 （2）胆固醇的溶解和运输 微胶粒微胶粒 形式形式 非微胶非微胶 粒形式粒形式 动态平衡动态平衡 2.胆道系统的生理功能 （3）胆汁中的胆红素 （4）胆囊
3、的功能 （5）胆囊和胆管的流体力学：低压、低流量系统 胆汁的浓缩和贮存 收缩，排空胆汁 分泌功能：“白胆汁”（white bile） 2.胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 （6）胆汁酸的肠肝循环 （enterohepatic circulation） 95以上的结合型胆汁酸在末段回肠被主动 吸收 少量非结合型胆汁酸转变成次级胆汁酸随粪 便排出 第第2节节 特殊的诊断方法特殊的诊断方法 传统检查方法传统检查方法 1.X线检查 2.胆道闪烁成像(biliary scintgraphy) 目前常用检查方法目前常用检查方法 1.超声诊断(ultrasonography) 2.CT（computer
4、 tomography） 3.MRI、MRCP 4.经皮经肝胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和经皮经肝胆道引流 （percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD） 5.经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 6.胆道镜检查(choledochoscopy) 7.术中或术后胆道造影 新兴的检查方法新兴的检查方法 1. 内镜超声检查（endoscopic ultrasonography
5、，EUS） 2. 正电子发射计算机断层显像 (Fluorodeoxyglucose positron emission tomography，FDG-PET) 第第5节节 胆石症胆石症 Cholelithiasis 胆石病的流行病特点胆石病的流行病特点 美国 胆结石患病率10%,主要为胆固醇结石 中国 胆结石患病率0.9%-10.1%，平均5.6% 女性明显多于男性。 胆管胆色素结石逐惭向胆囊胆固醇性结石 转变-原因（饮食、生活和卫生习惯变化） 胆结石的分类胆结石的分类 1按成份分 胆固醇类结石 胆色素类结石 混合结石 2按其在胆道位置分 胆囊结石、肝外胆管结石（胆总管结 石）、肝内胆管结石
6、3按原发部位：原发性胆管结石、继发性胆 管结石 胆结石的成因胆结石的成因 胆固醇结石成因：胆固醇结石成因： -物理过程主导物理过程主导 1.胆汁中胆固醇过饱和 2.胆汁中胆盐和卵磷脂含量明显减少 成石胆汁（lithogenic bile) 3.胆汁中胆固醇有成核过程异常 析出胆固醇单水晶 4.成核因子作用 糖蛋白，粘蛋白和Ca2+使核缩短核形成 5.胆囊功能异常 收缩减弱胆汁淤积于胆囊胆泥（slug) 胆结石成因胆结石成因 胆色素结石成因（胆色素混合结石，其主要成份 是胆红素钙） .化学过程主导化学过程主导 1.细菌产生B-葡葡糖醛酸酶和磷脂酶A1使结合胆 红素水解为非结合性胆红素其与Ca2+
7、结合成 胆红素钙沉淀 磷脂酶A1水解磷脂释放出游离脂肪酸 其与Ca2+结合 棕榈酸钙和硬脂酸钙 2. 胆道感染胆道分泌大量粘蛋白 其将沉淀 物凝聚在一起 结石 胆囊结石临床特点胆囊结石临床特点 常见病。女性多见。近有增多趋势。 早期常无明显症状。有时有轻微不适，误认为胃疾病未能 及时就诊。 无症状性胆结石（asymptomatic gallstones)。 胆囊结石嵌顿于胆囊颈管胆汁不能通过和胆囊压力升高 临床症状。 胆绞痛（biliary colic) 持续性右上腹疼痛阵发性加剧、向 右肩背部放射，常伴恶心呕吐，数小时后可自行缓解。 胆囊结石嵌顿不缓解胆囊压力升高、胆囊增大、并发感 染急性胆
8、囊炎或坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔。 胆囊结石排入胆总管并发胆总管结石、胆管炎、胆源性 胰腺炎。 诊断 1.病史与体格检查 2.B超：胆囊内有强回声团伴声影、声影随体位移动胆囊壁 增厚、胆囊壁有双边征，胆囊增大、胆囊周围有积液、胆 囊萎缩变小、胆囊内充满结石、胆囊轮廓不清 3.CT 4. MRI,MRCP 2.溶（碎）石治疗效果不肯定，危险性大溶（碎）石治疗效果不肯定，危险性大 3.无症状胆囊结石的处理无症状胆囊结石的处理 定期随访并择期手术定期随访并择期手术 1.胆囊切除术是最佳治疗方式胆囊切除术是最佳治疗方式 开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC) 小切口胆囊切除术(o
9、pen minicholecystectomy，OM) 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC) 腹腔镜单孔胆囊切除术 保胆取石术 治疗治疗 2.肝外胆管结石肝外胆管结石Choledocholithiasis 在中国和东南亚各国多见在中国和东南亚各国多见 近近10年原发性胆总管结石减少年原发性胆总管结石减少 原发性胆管结石多是胆色素混合结石原发性胆管结石多是胆色素混合结石 少数是胆囊排出结石，称为继发性胆总管结石少数是胆囊排出结石，称为继发性胆总管结石 临床表现：临床表现： 常表现为胆管炎，Charcot三联征 反复发作的腹痛反复发作的腹痛 寒战高热寒
10、战高热 黄疸（黄疸（jaundice） 诊断诊断 根据病史及临床表现 超声是首选的诊断方法 ERCP CT MRCP 内镜超声检查 MRCP ERCP (From Moon JH, Cho YD, Cha SW, et al: The detection of bile duct stones in suspected biliary pancreatitis: Comparison of MRCP, ERCP, and intraductal US. Am J Gastroenterol 100:1051-1057, 2005.) 手术原则：应积极外科手术治疗手术原则：应积极外科手术治疗 取
11、净结石取净结石 畅通引流畅通引流 解除胆道梗阻，预防结石复发解除胆道梗阻，预防结石复发 应用抗生素应用抗生素 常用术式有：常用术式有： 胆总管切开取石胆总管切开取石T管引流术管引流术 腹腔镜胆总管探查腹腔镜胆总管探查 Oddi括约肌切开成形术括约肌切开成形术 胆总管与空肠胆总管与空肠Roux-en-y吻合术吻合术 微创外科治疗微创外科治疗 ERCPERCP行行OddiOddi括约肌切开（括约肌切开（Endoscopic Endoscopic SphincterotomySphincterotomy ESTEST） 内镜鼻胆管引流内镜鼻胆管引流(endoscopic (endoscopic na
12、sobiliary drainagenasobiliary drainage，ENBD)ENBD) 胆道镜取石胆道镜取石 经胆囊管汇入部微切开经胆囊管汇入部微切开 经胆囊管经胆囊管 经胆总管经胆总管 三镜联合三镜联合 肝外胆管联合肝胆管切开取石法肝外胆管联合肝胆管切开取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术 适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管 狭窄病例狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻可将空肠襻 残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路 胆管狭窄成形胆管狭窄成形
13、、空肠空肠RouxRoux- -Y Y吻合术吻合术 肝门部胆管狭窄修复重建术肝门部胆管狭窄修复重建术 3.肝内胆管结石肝内胆管结石 Hepatolithiasis 东南亚及中国华南、华东、华西和中南地区高发 成因：胆道感染、胆道狭窄、胆管变异、胆汁淤 积、胆道蛔虫等 病理特点：沿胆道系统区段性分布、病变肝纤维 化萎缩、健康肝增生肥大、肝门向患侧肝扭转 可发生癌变 临床表现因结石部位不同而不同 无特异性体征 病因和病理 3.肝内胆管结石肝内胆管结石 Hepatolithiasis 胆道感染胆道感染 胆汁淤积胆汁淤积 胆道寄生虫胆道寄生虫 胆管解剖变异胆管解剖变异 结石结石 梗阻梗阻 肝脓肿肝脓肿
14、 全身脓毒症全身脓毒症 胆道出血胆道出血 胆管炎胆管炎 肝硬化肝硬化 胆管癌胆管癌 临床表现：临床表现： 结石部位结石部位 肝脏末梢胆管肝脏末梢胆管 无明显症状无明显症状 伴发胆管炎伴发胆管炎 腹痛腹痛 寒战高热寒战高热 肝管汇合部肝管汇合部 黄疸黄疸 肝段或肝叶肝段或肝叶 肝脓肿症状肝脓肿症状 破溃穿破血管破溃穿破血管 胆道出血胆道出血 (hemobilia) 影像学诊断影像学诊断 B B超超 CTCT（平扫加增强）（平扫加增强） MRMR或或MRCPMRCP PTCPTC、ERCPERCP 可观察到结石强回声及后方声影 能较直观反映结石的部位、大小、胆 管位置、合并的肝萎缩、肝硬化、门 静
15、脉高压等，并能及时发现胆管癌胆管癌 能清晰显示肝内外胆管，但有创， 仅用于诊断困难及准备手术的病人 治疗原则：治疗原则： 无症状、无局限性胆管扩张无症状、无局限性胆管扩张 的三级胆管以上的结石，一的三级胆管以上的结石，一 般可不作治疗般可不作治疗 反复发作胆管炎的肝内胆管反复发作胆管炎的肝内胆管 结石，主要采用手术治疗结石，主要采用手术治疗 取净结石取净结石 去除病灶去除病灶 通畅引流通畅引流 防止复发防止复发 手术治疗：手术治疗： 肝切除术肝切除术 胆管切开取石胆管切开取石 胆肠吻合术胆肠吻合术 肝移植肝移植 最常用、最有效最常用、最有效 肝切除后经肝断面胆管取石法肝切除后经肝断面胆管取石法
16、 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术 经肝实质肝内胆管切开取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术 对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除， 不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式 肝部分切除术肝部分切除术 右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆 管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除 肝部分切除术肝部分切除术 右前叶肝管结石并右前叶萎缩右前叶肝管结石并
17、右前叶萎缩右前叶切除右前叶切除 肝部分切除术肝部分切除术 第第6节节 胆道感染胆道感染 Infection of Biliary Tract 急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis） 急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis) 胆囊管梗阻、胆汁排出受阻胆囊管梗阻、胆汁排出受阻 致病菌入侵致病菌入侵 约占急性胆囊炎的约占急性胆囊炎的5%10% 多见于老年人重病者多见于老年人重病者 较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔较常发生胆囊坏死、积脓或穿孔 1.急性胆囊炎急性胆囊炎 病理病理 急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆
18、囊炎急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 穿孔、胆囊周围脓肿穿孔、胆囊周围脓肿 进食脂肪餐后或夜间发作进食脂肪餐后或夜间发作 右上腹部的剧烈绞痛或胀痛右上腹部的剧烈绞痛或胀痛 常放射至右肩或右背部常放射至右肩或右背部 伴恶心呕吐伴恶心呕吐 可伴高热可伴高热 黄疸（黄疸（Mirizzi综合征）综合征） 临床表现临床表现 体征体征 右上腹压痛或叩痛右上腹压痛或叩痛 Murphy征阳性征阳性 实验室及影像学检查实验室及影像学检查 血白细胞明显增高血白细胞明显增高 血清转氨酶和血清总胆红素可有升高血清转氨酶和血清总胆红素可有升高 超声检查为超声检查为首选首选诊断方法诊断方法 治疗治疗 急
19、性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 穿孔、胆囊周围脓肿穿孔、胆囊周围脓肿 对症支持后择期手术对症支持后择期手术 尽早手术治疗尽早手术治疗 手术方法：手术方法： 开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 胆囊切开取石胆囊造口术 临床症状及诊断 治疗 胆囊切除术胆囊切除术 非手术治疗（调整饮食，利胆）非手术治疗（调整饮食，利胆） 急性胆囊炎反复发作或长期胆囊结石，致使胆囊蒌缩，急性胆囊炎反复发作或长期胆囊结石，致使胆囊蒌缩， 囊壁增厚，内含结石囊壁增厚，内含结石 临床症状多不典型。临床症状多不典型。 诊断时除外胃肠道疾病诊断时除外胃肠道疾病
20、超声检查是首选超声检查是首选 2.2.慢性胆囊炎慢性胆囊炎(chronic cholecystitis) 急性梗阻性化脓性胆管炎 （acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC） 3.3.急性胆管炎急性胆管炎 胆总管结石胆总管结石 胆道蛔虫胆道蛔虫 良性、恶性狭窄良性、恶性狭窄 感染感染 化脓化脓 梗阻梗阻 + = AOSC AOSC为胆道外科的急症，可发生急性呼吸衰竭和急性肾功为胆道外科的急症，可发生急性呼吸衰竭和急性肾功 能衰竭，严重者可在短期内死亡能衰竭，严重者可在短期内死亡 临床表现：临床表现： Charcot三联征 黄疸黄疸 剧烈腹痛剧
21、烈腹痛 神志改变神志改变 低血压低血压 寒战高热寒战高热 Reynolds五联征 辅助检查：辅助检查： 血白细胞和中性粒细胞均明显增高 尿胆红素阳性 血胆红素升高 血培养有细菌生长。 超声检查是AOSC的主要辅助诊断方法 CT、MRCP 治疗：原则是紧急手术，解除梗阻治疗：原则是紧急手术，解除梗阻 AOSC 切开减压切开减压 抗休克抗休克 通畅引流通畅引流 抗生素抗生素 第第7节节 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 Primary Sclerosing Cholangitis，PSC 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 以肝内、外胆管慢性纤维化、胆管壁增厚致胆 管狭窄或闭塞的炎症性疾病，
22、又称狭窄性胆管炎 （Stenosing cholangitis) 罕见，病因不清。男性多见。 可能发病因素有：慢性炎症性肠病（70%PSC病 人有溃疡性结肠炎）、自身免疫性疾病、病毒感 染 PSC患胆管癌的危险明显增高 2020/4/8 病理特点：病变累及肝内外胆管各个部位 组织学特点：粘膜下炎症细胞侵润和纤维化 ，不累及粘膜 MRCP和ERCP是其有效诊断方法 影像特点：“胆树”呈枯树枝样，胆管呈串 珠样改变（狭窄与扩张） 1. 间歇性发作 2. 发作时有无痛性黄疸、发热等 3. 可有胆管炎类似症状 4. 晚期出现腹水、呕血、黑便、昏迷等 临床表现：临床表现： 1.直接胆红素升高显著 2.血
23、浆铜，铜蓝蛋白和尿铜升高 3.MRCP、ERCP诊断最有效 4.最终依赖病理检查 诊断：诊断： 1. 药物治疗 2. 外科治疗、ERCP 3. 肝移植 终末期最有效的治疗方式 治疗：本病缺乏有效治疗，预后差治疗：本病缺乏有效治疗，预后差 第第8节节 胆道疾病的常见并发症胆道疾病的常见并发症 1. 胆囊或胆管穿孔胆囊或胆管穿孔 须急诊手术，切除胆囊，修补胆管及瘘口 2. 胆道出血胆道出血 周期性发作的特点 消化道出血 胆绞痛 黄疸 三联征 非手术治疗 手术治疗 放射介入法行肝动脉栓塞术 胆总管探查T管引流术 肝动脉结扎术 肝叶切除术 止血药物+输血 3. 胆源性细菌性肝脓肿胆源性细菌性肝脓肿 4
24、. 胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄 第第9节节 胆道肿瘤胆道肿瘤 按部位分 1.胆囊肿瘤： 胆囊癌 胆囊腺瘤、胆囊息肉样病变或胆囊 隆起样病变 2.胆管肿瘤：肝内胆管癌、肝门部胆管癌 胆总管癌（十二指肠上段、十二肠 后段、胰腺段和十二指肠壁内段） 良性肿瘤不常见 胆囊癌约占1/2 胆管癌约占1/3 其他为壶腹部癌 1.胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变 (polypoid lesions of gallbladder，PLG) 1.胆囊胆固醇息肉胆囊胆固醇息肉 2.胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症 3.胆囊腺瘤胆囊腺瘤 最常见，多10mm，超声下局部增厚伴特征性微囊 肿瘤性息肉，无黏膜侵润，可恶变 手术指征：
25、手术指征： 1.有症状者 2.影响胆囊排空者 3.蒂粗，体积大10mm，有恶变可能者 4.伴有胆囊结石者 5.年龄大于50岁者 2.胆囊癌胆囊癌 (gallbladder cancer) 发病率约1-4/10万人，女性多于男性。随年龄增加发病率 上升。60岁以上病人发病率增高，80%以上合并胆囊结石 病因不清，慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化恶变率高达15%- 60% 80%-90%为肿块型，仅10%-20%为浸润型 其播散方式：直接侵犯、淋巴转移、血性转移和种植转移 （腹腔镜手术时尤为明显） 临床症状无特异性，早期诊断困难 分期分期 侵犯胆囊壁全层侵犯胆囊壁全层 侵及肝和侵及肝和(或或)转移到其他脏
26、器转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 侵犯黏膜和肌层侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌黏膜内原位癌 侵犯范围侵犯范围 期期 期期 I期期 Nevin 分期分期 期期 V期期 胆囊癌的胆囊癌的TNM分期分期 T1N0M0：癌侵犯粘膜及肌层-I期 T2N0M0：侵犯胆囊壁全层 - II期 T3N0M0：癌侵犯肝2cm -IV期 IVa期和IVb期 N0：无淋巴转移 N1:有淋巴转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 临床表现：临床表现： 缺乏特异症状缺乏特异症状 右上腹痛右上腹痛 消瘦消瘦 黄疸黄疸 腹部包块腹部包块 诊断：诊断： 超声超声 CT MRI 肝动
27、脉造影肝动脉造影 内镜超声内镜超声 术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是非常 必要的,常可以发现胆囊微小癌灶 治疗：治疗： 侵犯胆囊壁全层侵犯胆囊壁全层 侵及肝和侵及肝和(或或)转移到其他脏器转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 侵犯黏膜和肌层侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌黏膜内原位癌 侵犯范围侵犯范围 姑息治疗姑息治疗 单纯胆囊切除术单纯胆囊切除术 扩大的胆囊切除术扩大的胆囊切除术 (extended cholecystectomy) 3. 胆管癌胆管癌 (cholangiocarcinoma) 指发生左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管恶 性肿瘤 少见。男女
28、无差异，50岁以上多见，其中肝门 部胆管癌最常见，占50%-75%，十二指肠上段 胆管癌占10%-25%，胰腺段包括壶腹癌在内占 10%-20%。 病因不清，与胆管慢性炎症、胆结石、胆汁淤 积有关。华支睾吸虫感染、硬化性胆管炎、胆总 管囊肿、结石、溃疡性结肠炎危险因素。 临床表现：临床表现： 进行性无痛性黄疸进行性无痛性黄疸 陶土便陶土便 食欲缺乏、恶心食欲缺乏、恶心 查体：皮肤巩膜黄染，查体：皮肤巩膜黄染， Courvoisier 征。 诊断：诊断： 总胆红素和直接胆红素明显升高总胆红素和直接胆红素明显升高 尿胆红素阳性尿胆红素阳性 CA19-9升高升高 超声是首选影像学检查超声是首选影像学
29、检查 MRCP最有价值最有价值 II 型型 IIIb型型 IIIa型型 IV型型 a b I 型型 肝门部胆管癌肝门部胆管癌BismuthBismuth- -CorletteCorlette临床分型临床分型 治疗：治疗： 肝门胆管癌根治切除术肝门胆管癌根治切除术 姑息治疗姑息治疗 中、上段胆总管癌应切除肿瘤，淋巴结中、上段胆总管癌应切除肿瘤，淋巴结 清扫清扫 中、下段胆总管癌，治疗同壶腹部癌中、下段胆总管癌，治疗同壶腹部癌 第第3节节 成人先天性胆管囊状扩张症成人先天性胆管囊状扩张症 病理和分类 好发于胆总管 型为最多见，占50% 并发症包括：胆管炎、胆结石、胆汁 性肝硬化、门静脉高压症、囊肿
30、破裂、 恶变等 临床表现（三联征） 右上腹痛 黄疸 腹部肿块 诊断 超声（首选）超声（首选） 上腹部增强CT 胆道核素扫描及ERCP 治疗：原则是早期手术减轻症状并预防远期并发症 + 肝内胆管囊状扩张症（Carolis病）的治疗 部分肝切除 肝移植 彻底切彻底切 除囊肿除囊肿 肝总管与空肠肝总管与空肠 Roux-en-Y 第第4节节 胆道蛔虫症胆道蛔虫症 Ascariasis of Biliary Tract 临床表现 诊断与鉴别诊断 超声可显示蛔虫影像 与胆石病、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、 胃痉挛和心绞痛等病鉴别 突发性剑突下方钻顶样绞痛 放射至肩部 可见寒战高热 第第10节节 胆
31、道损伤胆道损伤 创伤性胆道损伤创伤性胆道损伤 （traumatic bile duct injury） 医源性胆道损伤医源性胆道损伤 (iatrogenic bile duct injury) 造成胆道损伤的原因：造成胆道损伤的原因： 将胆总管或肝总管误认为是胆囊管而切断结扎 胆囊切除术中胆囊牵拉过度，钳夹胆囊管过多 电刀解剖胆囊三角区造成热源性损伤 匆忙止血中损伤肝总管或右肝管 胆总管下端探查、取石或扩张造成胆总管损伤 第一肝门的结构保护不够 十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭 术中及时发现胆管损伤非常重要：术中及时发现胆管损伤非常重要： 1.术中发现胆汁漏出 2.胆囊切除标本剖开后，发
32、现胆囊管处出现2个开口 或喇叭形开口 3.术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂 外溢 4.病人术后高热、黄疸、腹胀，从腹腔引流管有胆 汁引出等 术中发现胆管损伤的处理：术中发现胆管损伤的处理： 1.小裂伤(50%）或横断伤可直接修补 或对端吻合，并长期支撑 3.胆管损伤范围大，缺损多，应施肝门部胆 管与空肠Roux-en-y端侧吻合术 4.转送上级医院 A 65-year-old woman presents to the emergency department with postprandial RUQ pain, nausea, and emesis over the last 1
33、2 hours. The pain persistent and radiates to her back. She is afebrile, and her abdomen is tender to palpation in the RUQ. Sonography demonstrates cholelithiasis, gallbladder wall thichening, and dilated common bile duct measuring 12mm. Laboratory studies reveal the following values: WBC count 13,00
34、0/mm3 ,AST 220 U/L,ALT 240 U/L, alkaline phosphatase 385 U/L, and direct bilirubin 4.0mg/dl. Which of the following is the most appropriate treatment at this time? A. Admit the patient to the hospital, provide intravenous hydration, and check hepatitis serology values. B. Admit the patient to the ho
35、spital and perform a laparoscopic cholecyctectomy. C. Admit the patient to the hospital, provide intravenous hydration, begin antibiotic therapy, and recommend operation or ERCP. D. Provide pain medication in the emergency department and ask the patient to follow up in the clinic. Which of the follo
36、wing findings is most consistent with the diagnosis of acute cholecystitis? A.Fever, intermittent RUQ pain, and jaundice B.Persistent abdominal pain, RUQ tenderness, and leukocytosis C.Intermittent abdominal pain and minimal tenderness over the gallbladder D.Epigastric and back pain A 69-year-old ma
37、n presents with confusion, abdominal pain, shaking chills, a rectal temperature of 34（ 94F), and jaundice. An abdominal radiograph shows air in the biliary tree. Which of the following is the most likely diagnosis? A.Acute cholangitis B.Acute pancreatitis C.Acute cholecystitis D.Acute appendicitis Thank You!
