1、.基层医疗机构医院感染防控基层医疗机构医院感染防控 存在的问题存在的问题 .基层医疗机构基层医疗机构医院感染管理现状医院感染管理现状 社区卫生服务中心（站）诊所 乡镇卫生院 村卫生室.基层医疗机构医院感染管理现状基层医疗机构医院感染管理现状 .基层医疗机构医院感染管理现状基层医疗机构医院感染管理现状 .基层医疗机构医院感染管理现状基层医疗机构医院感染管理现状 .基层医疗机构医院感染管理现状基层医疗机构医院感染管理现状 .基层医疗机构医院感染管理现状基层医疗机构医院感染管理现状 .基层医疗机构医院感染管理现状基层医疗机构医院感染管理现状 .基层医疗机构医院感染管理现状基层医疗机构医院感染管理现状
2、 .基层医疗机构医院感染管理现状基层医疗机构医院感染管理现状 .基层医疗机构医院感染管理现状基层医疗机构医院感染管理现状 .基层医疗机构医院感染管理现状基层医疗机构医院感染管理现状 .基层医疗机构医院感染管理现状基层医疗机构医院感染管理现状 .基层医疗机构医院感染管理基本要求基层医疗机构医院感染管理基本要求 本要求适用于社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、本要求适用于社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构村卫生室等基层医疗机构 基本要求包括四个方面：基本要求包括四个方面：一一.组织管理组织管理 二二.基础措施基础措施 三三.重点部门重点部门 手术室，产房、人流室
3、，口腔科，中医临床科，治疗室、手术室，产房、人流室，口腔科，中医临床科，治疗室、换药室、注射室，普通病房换药室、注射室，普通病房 四四.重点环节重点环节 安全注射，各种插管后的感染预防措施、手术操作、超声安全注射，各种插管后的感染预防措施、手术操作、超声检查、医疗废物管理检查、医疗废物管理.基本要求主要内容基本要求主要内容 医院感染的概念 基层医疗机构医院感染如何做？主要内容一、组织管理二、基础措施三、重点部门四、重点环节.医院感染定义医院感染定义 住院（住院（48h48h）病人在医院内获得的感染：）病人在医院内获得的感染：住院期间发生的感染；住院期间发生的感染；医院内获得出院后发病的感染医院
4、内获得出院后发病的感染,不包括入院已经开始或入院时已存在的不包括入院已经开始或入院时已存在的感染。感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。于医院感染。.p我国医院感染管理法律法规、部门规章、我国医院感染管理法律法规、部门规章、标准、规范体系基本形成，并正在逐步完标准、规范体系基本形成，并正在逐步完善中。善中。p医疗机构必须遵守有关法律法规要求。医疗机构必须遵守有关法律法规要求。p培训是为了让基层医疗机构相关医务人员培训是为了让基层医疗机构相关医务人员了解了解医院感染相关法律法规及国家标准，医院感染相关法律法规及国家标准，知晓知晓查阅方式方法，并严格
5、对照查阅方式方法，并严格对照执行执行。.卫生部发布技术标准卫生部发布技术标准 医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心管理规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范 医院隔离技术规范医院隔离技术规范 医院感染监测规范医院感染监测规范 医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范 医疗机构空气净化管理规范医疗机构空气净化管理规范.卫生部发文的规范卫生部发文的规范 20012001年年 医院感染诊断标准（试行）医院感染诊断标准（试行
6、）20032003年年 医疗废物分类目录医疗废物分类目录 20032003年年 医疗废物专用包装物、容器标准和医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定警示标识规定 20042004年年 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 20042004年年 内镜清洗消毒技术操作规范内镜清洗消毒技术操作规范.卫生部发文的规范卫生部发文的规范 20042004年年 医务人员艾滋病毒职业暴露防护工医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）作指导原则（试行）20052005年年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范作规范 20052005年年 血液透析器复用操作规
7、范血液透析器复用操作规范 20082008年年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知医院感染控制工作的通知 20092009年年 医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范.医院感染管理办法医院感染管理办法p共七章共七章3939条条p第二章第二章 组织管理组织管理 ：5-105-10条条 要求建立医院感染管理责任制，制定并落要求建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，有效预
8、防和控制医院感染，具体包括医院感染管理组织的组成以及职具体包括医院感染管理组织的组成以及职责责 重点在第八条重点在第八条医院感染管理部门及专医院感染管理部门及专（兼）职人员的工作职责是：（兼）职人员的工作职责是：1212点点.一、组织管理要求一、组织管理要求（一）健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。（二）制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性
9、感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。（三）医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。.二、基础措施二、基础措施1（一）布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。（二）环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置.基础措施基础措施2（三）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求：1
10、.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）有关规定执行。.基础措施基础措施3（四）基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭
11、菌技术操作规范（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选见附件1）。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。.基础措施基础措施4（五）无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。（六）从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装
12、）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。.基础措施基础措施5（七）一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证 及附件医疗器械经营企业许可证 等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。.基础措施6（八）应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必
13、须由医疗机构统一采购，购入时索要消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告 等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。具体选择原则和适用方法参照医疗机构消毒技术规范(2012年版）（WS/T367-2012）“附录C常用消毒与灭菌方法”的要求（节选见附件2）。.基础措施基础措施7（九）严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的
14、用药原则。（十）提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。有关要求参照医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）（节选见附件3）。.基础措施基础措施8（十一）医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。（十二）诊疗工作应当遵循医院隔离技术规范（WS/T311-2009）,按照标准预防的原则做好防护工作。（十三）使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。（十四）医务人员应当参照医院感染诊断标准（试行）（卫医发2001 2号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑
15、似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。.三、重点部门管理重点部门管理（）手术室手术室 1.独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。2.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。3.手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。4.麻醉
16、用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。.（二）二）产房、人流室产房、人流室 1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。3.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进
17、行终末消毒。人流室参照产房执行。.1.布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。2.进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。3.口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒（三）三）口腔科口腔科.（四）四）治疗室、换药室、注射室治疗室、换药室、注射室 1.保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手
18、设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。2.治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面或下面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。3.各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。.（五）五）普通病房普通病房 1.床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。2.病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域
19、进行清洁和终末消毒。.（六）（六）安全注射安全注射（1）1.进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。2.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。3.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。.（六）（六）安全注射安全注射（2）4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小
20、包装。5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。（500ml瓶装碘酒、酒精开封后不可超过一个月）6.药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。.一一.制度健全、管理规范制度健全、管理规范 依据医院手术部（室）管理规范（试行）、依据医院手术部（室）管理规范（试行）、综合医院建筑设计规范、医务人员手卫生规综合医院建筑设计规范、医务人员手卫生规范、医疗机构消毒技术规范、医院空气净范、医疗机构消毒技术规范、医院空气净化管理规范等相关要求，
21、建立健全医院感染管理化管理规范等相关要求，建立健全医院感染管理相关制度及质量控制标准相关制度及质量控制标准 严格执行本部门（科室）医院感染管理和消毒隔离严格执行本部门（科室）医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施制度、无菌技术操作规程和标准预防措施四四、重点重点环节管理要求环节管理要求手术室手术室1 1.手术室手术室2 2二二.基础建设：基础建设：不宜设于首层；设于顶层者，对屋盖的隔热，保温不宜设于首层；设于顶层者，对屋盖的隔热，保温和防水必须采取严格措施和防水必须采取严格措施 应邻近外科护理单元应邻近外科护理单元 建筑布局合理、区域划分明确（三区）、标识清楚；建筑布局合理
22、、区域划分明确（三区）、标识清楚；区域内房间设置，人、物和洁、污流向等应符合医区域内房间设置，人、物和洁、污流向等应符合医院感染预防与控制及卫生学要求院感染预防与控制及卫生学要求 入口处应设卫生通过区；换鞋（处）应有防止洁污入口处应设卫生通过区；换鞋（处）应有防止洁污交叉的措施；宜有推床的洁污转换措施交叉的措施；宜有推床的洁污转换措施。限制区内各房间的空气消毒器配置与其空间体积相限制区内各房间的空气消毒器配置与其空间体积相符合，空气消毒器运行正常，记录详实符合，空气消毒器运行正常，记录详实。.手术室手术室3 3 三区设置：三区设置：非限制区：非限制区：工作人员办公区（男女更衣室、卫生间、值班室
23、、学习休息工作人员办公区（男女更衣室、卫生间、值班室、学习休息室、洁具间、库房等）；室、洁具间、库房等）；患者进出通道：有洁、污平车的转换处，洁具间；患者进出通道：有洁、污平车的转换处，洁具间；有条件的设液体及药品存放间、谈话间。有条件的设液体及药品存放间、谈话间。半限制区：半限制区：麻醉及药品准备间、处置间、工作人员进入通道，麻醉及药品准备间、处置间、工作人员进入通道，有条件的可设麻醉恢复室有条件的可设麻醉恢复室 限制区：限制区：一般、隔离手术间（设置在入口处），手术间面积应满足一般、隔离手术间（设置在入口处），手术间面积应满足工作需求（工作需求（25m25m2/2/间），仅设间），仅设1
24、1张手术床；张手术床；无菌物品间；无菌物品间；外科洗手与手消毒区（洗手池、用物，干手纸巾，外科手外科洗手与手消毒区（洗手池、用物，干手纸巾，外科手消毒示意图）消毒示意图）.三、外科洗手、刷手及外科手消毒：三、外科洗手、刷手及外科手消毒：洗手池：洗手池：设在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止设在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑、无死角、易于清洁；应采用非洗手水溅出，池面应光滑、无死角、易于清洁；应采用非手触式水龙头，数量及间距等符合要求（水龙头数量应不手触式水龙头，数量及间距等符合要求（水龙头数量应不少于手术间的数量）。少于手术间的数量）。刷手刷及装放容器：刷手刷
25、及装放容器：由消毒供应室统一处理；刷手刷及装由消毒供应室统一处理；刷手刷及装放容器、无菌毛巾、外科洗手液、外科手消毒设施配备符放容器、无菌毛巾、外科洗手液、外科手消毒设施配备符合要求合要求。规范执行外科手消毒：规范执行外科手消毒：医护人员术前实施外科洗手、刷手及外科手消毒医护人员术前实施外科洗手、刷手及外科手消毒 麻醉医师、巡回护士等医务人员实施洗手或卫生手消毒麻醉医师、巡回护士等医务人员实施洗手或卫生手消毒手术室手术室4 4.手术室手术室5 5 四四.医务人员着装及职业安全防护医务人员着装及职业安全防护 1.1.进入手术部（室）医务人员应按要求规范着装，戴进入手术部（室）医务人员应按要求规范
26、着装，戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩，更换专用工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩，更换专用工作服、拖鞋等工作服、拖鞋等。2.2.实施职业安全防护各项措施；所需防护用品、职业实施职业安全防护各项措施；所需防护用品、职业暴露处理物品配备齐全暴露处理物品配备齐全。.手术室手术室6 6 五、患者管理五、患者管理1.1.术前传染病相关检测：应对择期手术患者（患儿）进行抗术前传染病相关检测：应对择期手术患者（患儿）进行抗-HIV-HIV、抗、抗-HCV-HCV、HBsAgHBsAg等检测等检测。2.2.抗抗-HIV-HIV、抗、抗-HCV-HCV、HBsAgHBsAg等阳性或特殊感染患者须安排在等阳
27、性或特殊感染患者须安排在隔离手术间手术；急诊手术按感染手术对待，手术结束后隔离手术间手术；急诊手术按感染手术对待，手术结束后应对手术间实施终末消毒应对手术间实施终末消毒。.手术室手术室7 73 3.择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。4 4.术中保持患者体温正常，防止低体温术中保持患者体温正常，防止低体温。5 5.对于需要引流的手术切口，应首选密闭负压引流，尽量对于需要引流的手术切口，应首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进
28、行置管引流，确选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管拔除引流管。.手术室手术室8 8 六六.无菌物品及消毒类物品管理无菌物品及消毒类物品管理1.1.可复用的手术器械、器具及物品：应一人一用一灭菌，在有可复用的手术器械、器具及物品：应一人一用一灭菌，在有效期内使用；使用后在科室进行初步处理后，由消毒供应室效期内使用；使用后在科室进行初步处理后，由消毒供应室统一处理统一处理。2.2.无菌物品、消毒物品应分类、分柜存放无菌物品、消毒物品应分类、分柜存放,有效期内使用。不有效期内使用。不
29、应存放在木质柜内应存放在木质柜内。3.3.无菌包应包装规范，包外化学指示物标识齐全，并在有效无菌包应包装规范，包外化学指示物标识齐全，并在有效期内期内。.七七.一次性使用医疗用品和消毒药械管理一次性使用医疗用品和消毒药械管理1.1.须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械合格的一次性使用医疗用品和消毒药械。2.2.一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用。手术室手术室9 9.八、手术间管理：八、手术间管理：1.1.非感染手术和感染手术应分室进行非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手
30、术间进行如在同一手术间进行,应先应先安排非感染手术、再安排感染手术。安排非感染手术、再安排感染手术。2.2.连台手术之间应对房间实施清洁、消毒；每日手术结束后，实连台手术之间应对房间实施清洁、消毒；每日手术结束后，实施手术间终末清洁、消毒施手术间终末清洁、消毒3.3.终末消毒后，及时添加手术所需物品（注射器、输液器、无菌终末消毒后，及时添加手术所需物品（注射器、输液器、无菌手套）、液体等，数量应满足一台手术工作需求；无菌手术手套）、液体等，数量应满足一台手术工作需求；无菌手术器械包、手术敷料包应满足一台器械包、手术敷料包应满足一台(当台当台)手术工作需求手术工作需求 九、其他：九、其他：可复用
31、敷料与手术衣、刷手衣分别放置于污衣袋内，由洗衣房统可复用敷料与手术衣、刷手衣分别放置于污衣袋内，由洗衣房统一收集和处理一收集和处理 十、医疗废物管理：十、医疗废物管理：手术室手术室1010.重点部门环节管理重点部门环节管理产房（人流室）产房（人流室）1 1 一一.制度健全、管理规范制度健全、管理规范 依据国家医院感染管理办法、综合医院建筑设计规依据国家医院感染管理办法、综合医院建筑设计规范、产妇分娩后胎盘处理问题的批复、殡葬管理范、产妇分娩后胎盘处理问题的批复、殡葬管理条例、医务人员手卫生规范、医疗机构消毒技术条例、医务人员手卫生规范、医疗机构消毒技术规范、医院空气净化管理规范、医院消毒卫生标
32、规范、医院空气净化管理规范、医院消毒卫生标准（准（GB15982-2012GB15982-2012）、医疗机构新生儿安全管理制度）、医疗机构新生儿安全管理制度（试行）等相关要求，建立健全医院感染管理相关制度（试行）等相关要求，建立健全医院感染管理相关制度及质量控制标准及质量控制标准。严格执行本部门（科室）医院感染管理和消毒隔离制度、严格执行本部门（科室）医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施无菌技术操作规程和标准预防措施。.重点部门环节管理重点部门环节管理产房（人流室）产房（人流室）2 2 二二.基础建设基础建设 产房邻近产科病房和新生儿病室产房邻近产科病房和新生儿病室。独
33、立设置，布局合理、区域划分明确（非限制区、半限制独立设置，布局合理、区域划分明确（非限制区、半限制区、限制区）、标识清楚；区域内房间设置，人、物和洁、区、限制区）、标识清楚；区域内房间设置，人、物和洁、污流向等应符合医院感染预防与控制及卫生学要求污流向等应符合医院感染预防与控制及卫生学要求。除应达到手术部（室）要求外，还应做到：除应达到手术部（室）要求外，还应做到：限制区：生理分娩室、隔离分娩室（设置在入口处）限制区：生理分娩室、隔离分娩室（设置在入口处）每间分娩室使用面积应每间分娩室使用面积应20m20m2 2，设置，设置1 1张截石位手术床张截石位手术床 半限制区：生理待产、隔离待产室、治
34、疗室半限制区：生理待产、隔离待产室、治疗室、人流室还应分设冲洗室、休息观察室人流室还应分设冲洗室、休息观察室。.妇产科门诊手术室建筑布局改建图妇产科门诊手术室建筑布局改建图.产房（人流室）产房（人流室）3 3 三三.胎盘、死胎及死婴管理胎盘、死胎及死婴管理 依据原卫生部产妇分娩后胎盘处理问题的批复（卫政法依据原卫生部产妇分娩后胎盘处理问题的批复（卫政法发发20051232005123号）要求，规范胎盘管理。号）要求，规范胎盘管理。传染病、疑似传染病、急产孕妇的胎盘按医疗废物初步处置传染病、疑似传染病、急产孕妇的胎盘按医疗废物初步处置（应签署知情同意书）（应签署知情同意书）。依据殡葬管理条例、医
35、疗机构新生儿安全管理制度依据殡葬管理条例、医疗机构新生儿安全管理制度（试行）等要求，死胎、死婴管理符合要求，不得按医疗（试行）等要求，死胎、死婴管理符合要求，不得按医疗废物处理废物处理。患有传染性疾病的死胎及死婴，不得交由产妇或其他监护人患有传染性疾病的死胎及死婴，不得交由产妇或其他监护人等自行处理等自行处理。.口腔科门诊口腔科门诊1 1 一一.制度健全、管理规范制度健全、管理规范 依据医院感染管理办法、医疗机构口腔诊疗器械消毒依据医院感染管理办法、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、医疗机构消毒技术规范、医院消毒技术操作规范、医疗机构消毒技术规范、医院消毒卫生标准（卫生标准（GB 1598
36、2-2012GB 15982-2012）及相关要求，建立健全医院）及相关要求，建立健全医院感染管理相关制度及质量控制标准感染管理相关制度及质量控制标准。严格执行本部门（科室）医院感染管理和消毒隔离制度、无严格执行本部门（科室）医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施菌技术操作规程和标准预防措施。.口腔科门诊口腔科门诊2 2二二.基础设施基础设施布局合理，应分设布局合理，应分设1 12 2间口腔诊疗室，如开展拔牙、口腔间口腔诊疗室，如开展拔牙、口腔外伤缝合等创伤性操作的应设置口腔外科诊室外伤缝合等创伤性操作的应设置口腔外科诊室。诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。器械、器具等诊疗
37、诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机手机。三三.医务人员着装及职业安全防护医务人员着装及职业安全防护 医护人员诊疗操作时应规范着装，戴工作帽（圆帽）、一医护人员诊疗操作时应规范着装，戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩、乳胶手套，必要时戴护目镜或防护面次性医用外科口罩、乳胶手套，必要时戴护目镜或防护面罩；负责可复用口腔诊疗器械处理的人员应加穿防渗透工罩；负责可复用口腔诊疗器械处理的人员应加穿防渗透工作服等作服等。实施职业安全防护各项措施；所需防护用品、职业暴露后实施职业安全防护
38、各项措施；所需防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范处理物品配备齐全，操作规范。.口腔科门诊口腔科门诊3 3 四四.洗手与卫生手消毒洗手与卫生手消毒 原则上诊室内每台综合治疗椅应配备非触摸式流动水洗手、干手原则上诊室内每台综合治疗椅应配备非触摸式流动水洗手、干手设施，医用洗手液、速干手消毒剂配置符合要求设施，医用洗手液、速干手消毒剂配置符合要求 医务人员为每一位患者诊疗操作前、后应实施洗手或卫生手消毒，医务人员为每一位患者诊疗操作前、后应实施洗手或卫生手消毒，且操作规范且操作规范。一次性使用医用乳胶手套应一人一用一废弃，破损时及时更换一次性使用医用乳胶手套应一人一用一废弃，破损时及时更
39、换 医务人员手卫生知识知晓率、依从性、正确率逐步提升医务人员手卫生知识知晓率、依从性、正确率逐步提升。五、诊疗环境管理：五、诊疗环境管理：口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面应保持清洁；口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面应保持清洁；每天清洁和消毒；被血液体液污染时应及时清洁、消毒每天清洁和消毒；被血液体液污染时应及时清洁、消毒。口腔综合治疗椅地箱内的排水阀（过滤器）应每日排放污水一次；口腔综合治疗椅地箱内的排水阀（过滤器）应每日排放污水一次；连接箱内的水过滤器应每周清洗过滤芯一次；其拆卸、清洗操作连接箱内的水过滤器应每周清洗过滤芯一次；其拆卸、清洗操作参照综合治疗椅说明书
40、参照综合治疗椅说明书。.口腔科门诊口腔科门诊4 4 六、诊疗器械管理六、诊疗器械管理 ：接触患者完整皮肤、粘膜的器械、器具须一人一用一消毒接触患者完整皮肤、粘膜的器械、器具须一人一用一消毒 接触患者伤口或血液的器械、器具应一人一用一灭菌接触患者伤口或血液的器械、器具应一人一用一灭菌 。可复用的口腔诊疗器械、器具等使用后经初步处理，交由消可复用的口腔诊疗器械、器具等使用后经初步处理，交由消毒供应室集中统一处理。交接记录详实毒供应室集中统一处理。交接记录详实。如在本科室处理可复用的口腔诊疗器械时，还应做到：如在本科室处理可复用的口腔诊疗器械时，还应做到：设置器械回收清洗区（间）、检查包装区（间）及
41、灭菌区设置器械回收清洗区（间）、检查包装区（间）及灭菌区（间），区域（房间）内人、物和洁、污流向符合要求，不（间），区域（房间）内人、物和洁、污流向符合要求，不交叉逆行；有条件的可分室设置交叉逆行；有条件的可分室设置。负责清洗灭菌工作人员应接受负责清洗灭菌工作人员应接受CSSDCSSD专业岗位培训；各环节操专业岗位培训；各环节操作规范，质量符合作规范，质量符合CSSDCSSD等相关要求等相关要求。灭菌效果监测：定期进行灭菌器物理、化学、生物监测灭菌效果监测：定期进行灭菌器物理、化学、生物监测。灭菌器生物监测结果超标时应追溯原因，制定整改措施并实灭菌器生物监测结果超标时应追溯原因，制定整改措施并
42、实施，复检合格后方可使用施，复检合格后方可使用。.治疗室、换药室、注射室治疗室、换药室、注射室1 1一一.基础设施：基础设施：室内布局合理，清洁、污染区分区明确室内布局合理，清洁、污染区分区明确。各室应具备良好的通风、采光条件各室应具备良好的通风、采光条件。各室应配置流动水洗手池，医用洗手液、干手设施（用各室应配置流动水洗手池，医用洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。粘贴手卫生相关要求（手卫生五个时刻，洗手、期内使用。粘贴手卫生相关要求（手卫生五个时刻，洗手、卫生手消毒卫生手消毒操作规程等操作规程等）
43、的）的宣教图示宣教图示。二二.医务人员着装及职业安全防护医务人员着装及职业安全防护医护人员进入各室前应着装规范；在为患者进行有创性诊医护人员进入各室前应着装规范；在为患者进行有创性诊疗、治疗等操作时应戴工作圆帽、一次性医用外科口罩疗、治疗等操作时应戴工作圆帽、一次性医用外科口罩。进行换药等操作时应戴一次性无菌乳胶手套，一人一用一进行换药等操作时应戴一次性无菌乳胶手套，一人一用一更换更换 。医护人员为每位患者操作前、后认真执行洗手或卫生手消医护人员为每位患者操作前、后认真执行洗手或卫生手消毒，且操作规范毒，且操作规范。.手卫生五个时刻.手卫生方法.治疗室、治疗室、换药室、注射室换药室、注射室2
44、2 三三.室内环境管理：室内环境管理：根据季节、室外风力和气温，适时进行通风根据季节、室外风力和气温，适时进行通风 保持各室内物体表面、地面清洁，应采用湿式清洁法；若被保持各室内物体表面、地面清洁，应采用湿式清洁法；若被污染时，及时清洁、消毒污染时，及时清洁、消毒。四四.消毒、灭菌物品管理：消毒、灭菌物品管理：物品柜内的物品应摆放有序，无菌物品、消毒物品、清洁物物品柜内的物品应摆放有序，无菌物品、消毒物品、清洁物品应做到分类、分柜、分层存放，标识醒目品应做到分类、分柜、分层存放，标识醒目。消毒、无菌物品应按消毒、灭菌有效日期依次摆放，有效期消毒、无菌物品应按消毒、灭菌有效日期依次摆放，有效期内
45、使用。应依据先进先出的原则取用内使用。应依据先进先出的原则取用。.治疗室、治疗室、换药室、注射室换药室、注射室3 3 五、严格消毒隔离管理五、严格消毒隔离管理 各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。治疗车、换药车上物品应摆放 有序，上层为清洁区，下层为污 染区；治疗车、换药车应配备速 干手消毒剂.重点环节要求重点环节要求手术操作手术操作 1.择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行，手术切口皮肤消
46、毒范围应当符合手术要求。手术医务人员应当按照医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒（节选见附件3）。2.对于需要引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。3.术中保持患者体温正常，防止低体温。.各种插管后的感染预防各种插管后的感染预防措施措施 1.气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水
47、每天更换。对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。2.导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液引流系统。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥。3.血管内置管：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管。.医疗废物管理医疗废物管理 1.当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构，医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。2.自
48、行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。3.基层医疗机构污水处理应依据医疗机构水污染物排放标准（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。.基层感控工作存在一些薄弱环节基层感控工作存在一些薄弱环节1 人员培训：人员培训：多数
49、医务人员未能规范接受医院感染防控知识与技能培训，消毒灭菌、无菌观念仍较为淡漠、无菌技术操作亦不规范、职业暴露防护意识差 一次性使用医疗用品：一次性使用医疗用品：重复使用 医院感染发病率监测：医院感染发病率监测：未能规范开展医院感染发病率监测，疑似医院感染病例聚集性发生未及时上报，引发医疗纠纷案例时有发生 医疗废物管理：医疗废物管理：分类弃置、暂存、转运及移交、记录等分类弃置、暂存、转运及移交、记录等不符合要求；医疗废物流失不良事件时有报道不符合要求；医疗废物流失不良事件时有报道.基层感控工作存在一些薄弱环节基层感控工作存在一些薄弱环节2 医院感染管理三级组织建设：医院感染管理三级组织建设：不够完善，多由兼职人员负责 硬件条件：硬件条件：基础设施建设、诊疗设施配置等与医学科学技术的发展、卫生行政部门的要求、群众诊疗疾病的需求不相适应的方面：手术室、产房、消毒供应室等重点科室房屋少，布局不合理。医院感染管理相关制度：医院感染管理相关制度：相关制度不健全、未及时修订或制度缺失等。诊疗环境：诊疗环境：脏、乱、差，管理亦不规范脏、乱、差，管理亦不规范 重复使用的医疗器具：重复使用的医疗器具：清洗、消毒及灭菌设施设备配备尚不能满足工作需求，人员不固定、消毒灭菌知识欠缺、灭菌器操作不规范，未能规范进行消毒灭菌效果监测。.高危部门是医院感染管理重点.医院感染预防与控制医院感染预防与控制.
