1、1.护士注册、执业管理制度2.紧急情况下护理人员调配制度3.护理质量管理制度4.护理查房制度护5.护理会诊制度 6.护理病例讨论制度7.护理告知制度8.给药制度9.毒、麻、精神药品管理制度10.护理不良事件报告制度11.抢救及特殊事件报告处理制度12.重点科室、重点环节护理管理制度13.住院患者手腕带标识管理制度14.输血管理制度15.护理文件管理制度16.常用仪器设备及抢救物品的使用制度17.健康教育制度18.护士奖惩制度 总目标：总目标：使学员知晓医院的各种护理管理制度并运用使学员知晓医院的各种护理管理制度并运用于实际工作中。于实际工作中。子目标：子目标：1.1.学员能说出本次讲课的制度名
2、称学员能说出本次讲课的制度名称 2.2.说出我院三级护理管理体系说出我院三级护理管理体系 3.3.知晓我院护士注册、执业管理制度知晓我院护士注册、执业管理制度 4.4.说出护理人力资源调配方案说出护理人力资源调配方案 5.5.知晓护理质量管理制度知晓护理质量管理制度 6.6.知晓常用仪器设备及抢救物品的管理制度知晓常用仪器设备及抢救物品的管理制度 7.7.知晓重点环节护理管理制度知晓重点环节护理管理制度 8.8.输血管理制度输血管理制度 9.9.给药制度给药制度 10.10.护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度 11.11.知晓护理会诊制度、护理查房制度、护理病例讨知晓护理会诊制度、护理查
3、房制度、护理病例讨论制度、患者出入院院管理制度、健康论制度、患者出入院院管理制度、健康教育制度。教育制度。1.1.严格按照严格按照中华人民共和国护士条例中华人民共和国护士条例执行执行护士注册、执业管理。护士注册、执业管理。2.2.凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上护理专业毕业证书。护理专业毕业证书。3.3.必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得取得护士执业证书护士执业证书的护士能的护士能独立独立承担护承担护理工作。理工作。4.4.在岗护士的执业注册必须在有效期内。在岗护士的执业注册必须在有效期内。5.5.护
4、士执业注册必须是在本地注册。护士执业注册必须是在本地注册。外来护士外来护士须及时办理变更注册须及时办理变更注册，方可在本院独立工作。方可在本院独立工作。6.6.护理进修人员必须具有护士执业资格，来医护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效职业资格证书，未变更院进修学习需持有效职业资格证书，未变更执业地点者不能独立执业。执业地点者不能独立执业。7.7.护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定，严禁超范围执业。技术规范的规定，严禁超范围执业。8.8.护士注册管理。护士注册管理。护士首次注册护士首次注册每年一次每年一次按规定办理：按规
5、定办理：（1 1）具有中等职业学校、高等学校普通全日制）具有中等职业学校、高等学校普通全日制3 3年年以上的护理、助产专业学历证书，在本院从事护以上的护理、助产专业学历证书，在本院从事护理工作。理工作。（2 2）参加国家卫生主管部门组织的护士执业资格考）参加国家卫生主管部门组织的护士执业资格考试成绩合格。试成绩合格。（3 3）身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。）身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。护士再注册护士再注册每五年一次每五年一次按规定办理：按规定办理：（1 1）从事护理工作的注册护士。）从事护理工作的注册护士。（2 2）自觉遵守）自觉遵守中华人民共和国护士条例中华人民共和
6、国护士条例有关规定。有关规定。（3 3）认真履行护士职责，年度考核及继续教）认真履行护士职责，年度考核及继续教育学分合格。育学分合格。9.9.护士注册工作由护理部按护士注册工作由护理部按护士条例护士条例规定，规定，统一组织、管理和实施。统一组织、管理和实施。10.10.护理专业技术人员的编制、业务培训、考核、护理专业技术人员的编制、业务培训、考核、科研、管理、晋升、奖罚和院内调整均由护理科研、管理、晋升、奖罚和院内调整均由护理部统一组织实施。部统一组织实施。遇有特殊情况，如遇有特殊情况，如在岗人员不能坚持正常工在岗人员不能坚持正常工作作；院内、外重大抢救院内、外重大抢救；突发事件突发事件；接到
7、特殊任接到特殊任务务等，需实施紧急状态护理人员调配制度。等，需实施紧急状态护理人员调配制度。1.1.护理部、病区有护理应急小组，担任应护理部、病区有护理应急小组，担任应急小组的人员需保持联络通畅。急小组的人员需保持联络通畅。2.2.突发事件时，护理部、病区依照情突发事件时，护理部、病区依照情况需要，统一组织调配，夜间、节假日由况需要，统一组织调配，夜间、节假日由值班护士值班护士长先行调配，并立即向相关科室护士长先行调配，并立即向相关科室护士长通报，同时向护理部汇报。长通报，同时向护理部汇报。3.3.院内外重大抢救时，正常工作时间由护理院内外重大抢救时，正常工作时间由护理部统一调配，夜间、节假日
8、听从院总值班和护理部统一调配，夜间、节假日听从院总值班和护理部或值班护士长统一调配，同时向病区护士长通部或值班护士长统一调配，同时向病区护士长通报，护理部、科护士长或护士长接报后立即妥善报，护理部、科护士长或护士长接报后立即妥善安排工作。安排工作。4.4.在岗人员有突发情况不能在岗时，首先通在岗人员有突发情况不能在岗时，首先通知该病区护士长，安排人员到岗。病区有困难时，知该病区护士长，安排人员到岗。病区有困难时，应逐级向科护士长，护理部汇报，由上级部门协应逐级向科护士长，护理部汇报，由上级部门协调解决。调解决。5.5.节假日值班护士病假应持有本单位有效节假日值班护士病假应持有本单位有效假条作凭
9、证（急诊例外）。如遇临时特殊情况假条作凭证（急诊例外）。如遇临时特殊情况急需请事假有书面报告，应立即向护士长报告，急需请事假有书面报告，应立即向护士长报告，等待替换人员到岗后方可离开，不可用补休替等待替换人员到岗后方可离开，不可用补休替代。代。1.1.医院实行主管副院长领导下的护理部负责制的护医院实行主管副院长领导下的护理部负责制的护理质量管理。理质量管理。2.2.成立成立三级护理质量控制组织三级护理质量控制组织，负责全院的，负责全院的护理质护理质量监督、检查、评价、指导与持续改进工作量监督、检查、评价、指导与持续改进工作。3.3.负责负责护理质量考核标准的制订、修改、完善护理质量考核标准的制
10、订、修改、完善医院医院护理质量控制标准、规章制度、护理缺陷护理质量控制标准、规章制度、护理缺陷等。等。4.4.定期监督、检查各项规章制度、岗位职责、护理定期监督、检查各项规章制度、岗位职责、护理常规、操作规程落实情况，发现问题及时纠正。常规、操作规程落实情况，发现问题及时纠正。5.5.检查形式：检查形式：综合检查、重点检查、专项检查、节综合检查、重点检查、专项检查、节假日查、夜班检查等假日查、夜班检查等。6.6.护理质量检查要求护理质量检查要求 （1 1）护理部）护理部每月每月组织一次专项护理质量检查，组织一次专项护理质量检查，每季度组织每季度组织对全院护理质量大检查，将检查结果对全院护理质量
11、大检查，将检查结果在护士长会上通报，并进行奖惩兑现。在护士长会上通报，并进行奖惩兑现。（2 2）每月每月召开一次护理质量管理委员会会议，对召开一次护理质量管理委员会会议，对护理质量进行分析，提出改进措施。护理质量进行分析，提出改进措施。（3 3）科室质控小组人员）科室质控小组人员每月对科室的护理质量进每月对科室的护理质量进行一次自查行一次自查，对科室存在的护理质量进行分析，提，对科室存在的护理质量进行分析，提出改进措施，并进行追踪评价。出改进措施，并进行追踪评价。（4 4）根据不同科室的特点制定满意度调查表，每）根据不同科室的特点制定满意度调查表，每季度调查一次。季度调查一次。科室科室每月一次
12、。每月一次。（5 5）逐年规范护理技术，技术统一培训并考）逐年规范护理技术，技术统一培训并考核，每年对全院护理人员进行核，每年对全院护理人员进行2 23 3项护理技术操作项护理技术操作培训。培训。（6 6）对患者及家属的投拆、纠纷及护理安全隐）对患者及家属的投拆、纠纷及护理安全隐患，做到患，做到“三不放过三不放过”：事件未调查清楚不放过；事件未调查清楚不放过；当当事人未受教育不放过；整改措施未落实不放过。事人未受教育不放过；整改措施未落实不放过。对对问题要调查核实讨论分析，提出改进措施和投诉反问题要调查核实讨论分析，提出改进措施和投诉反馈。馈。（7 7）每月汇总各种质控检查结果，作为护理部）每
13、月汇总各种质控检查结果，作为护理部和科室质量改进的参考依据，列为再次质量监控的和科室质量改进的参考依据，列为再次质量监控的重点内容。重点内容。（8 8）压疮、坠床、跌倒，按护理不良事件管理）压疮、坠床、跌倒，按护理不良事件管理要求，要求，及时登记、上报、汇总。及时登记、上报、汇总。（9 9）年终质控结果与科室护理工作奖惩挂钩。）年终质控结果与科室护理工作奖惩挂钩。1.1.护理部查房：护理部查房：行政查房每月行政查房每月1 1次次。依据。依据云南省医院护理质云南省医院护理质量质控手册量质控手册等有关标准，进行全面质量检查、评等有关标准，进行全面质量检查、评价、提出改进意见，查阅护士长管理手册及管
14、理资价、提出改进意见，查阅护士长管理手册及管理资料。料。业务查房每季度业务查房每季度1 1次次，护理部组织。由科室确，护理部组织。由科室确定查房病例，对专科危、重患者的护理及护理程序定查房病例，对专科危、重患者的护理及护理程序的应用和健康教育等进行指导，解决护理疑难问题。的应用和健康教育等进行指导，解决护理疑难问题。2.2.护士长行政和业务查房：护士长行政和业务查房：行政查房每周行政查房每周1 1次，业务查房每月次，业务查房每月1 1次次。对护士。对护士的岗位职责、护理服务过程、分级护理质量、危重的岗位职责、护理服务过程、分级护理质量、危重患者护理、疾病护理常规、技术操作规程、病区管患者护理、
15、疾病护理常规、技术操作规程、病区管理、差错事故隐患、医院感染控制、抢救用品完好理、差错事故隐患、医院感染控制、抢救用品完好情况等工作进行检查、督促、落实。情况等工作进行检查、督促、落实。3.3.教学查房：教学查房：全院教学查房每季度全院教学查房每季度1 1次。次。针对典型疑难病例针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，对护理病例进行或护理问题，预先安排专人准备，对护理病例进行分析、讨论，对重要发言人作点评，提出重点需解分析、讨论，对重要发言人作点评，提出重点需解 决的问题，由护士长或责任组长主持，实习同学、决的问题，由护士长或责任组长主持，实习同学、带教老师，必要时请其它科室有经验的带教
16、老师或带教老师，必要时请其它科室有经验的带教老师或分管教学的护理部人员参加，并做详细记录。分管教学的护理部人员参加，并做详细记录。4.4.全院护士长夜查房：全院护士长夜查房：每周每周2 2次。次。夜班护士长不定时到科室查房，重点夜班护士长不定时到科室查房，重点巡视护士岗位职责、规章制度的落实、患者安全管巡视护士岗位职责、规章制度的落实、患者安全管理，解决护理工作疑难问题、临时调配护理人员，理，解决护理工作疑难问题、临时调配护理人员，指导或参与危重患者抢救并作好值班记录。指导或参与危重患者抢救并作好值班记录。5.5.薄弱时段、节假日查房：薄弱时段、节假日查房：节日节日必须安排查房必须安排查房。护
17、理部或科护士长组织对。护理部或科护士长组织对全院各病区进行巡查，查各科值班人员安排是否合全院各病区进行巡查，查各科值班人员安排是否合理，护士工作状态和规章制度的落实情况，指导危理，护士工作状态和规章制度的落实情况，指导危重患者抢救、护理，及时解决疑难问题。重患者抢救、护理，及时解决疑难问题。6.6.护士长参加主任查房：护士长参加主任查房：每周每周1 1次次，掌握特殊、危重患者病情，了解护理，掌握特殊、危重患者病情，了解护理工作情况和医疗对护理的要求。工作情况和医疗对护理的要求。1.1.对于专科不能解决的护理问题，需科内、科对于专科不能解决的护理问题，需科内、科间、全院或院外进行护理会诊，要间、
18、全院或院外进行护理会诊，要按规定填写会诊申按规定填写会诊申请单请单，提出会诊问题，明确会诊目的，由，提出会诊问题，明确会诊目的，由护士长签字护士长签字，送被请会诊科室或护理部，或电话联系通知。会诊结送被请会诊科室或护理部，或电话联系通知。会诊结果记录在护理申请单和护理记录单上。果记录在护理申请单和护理记录单上。2.2.全院性会诊，由护理部安排有关护理专家进全院性会诊，由护理部安排有关护理专家进行，护理部主任（副主任）参加会诊。行，护理部主任（副主任）参加会诊。3.3.科间护理会诊由科护士长主持实施，即：确科间护理会诊由科护士长主持实施，即：确定会诊时间、地点，人员范围，使会诊能及时解决问定会诊
19、时间、地点，人员范围，使会诊能及时解决问题，提高疑难，危重患者的护理质量。题，提高疑难，危重患者的护理质量。4.4.急诊护理会诊急诊护理会诊2h2h内内完成，会诊申请单上须注完成，会诊申请单上须注明明“急急”字。字。必要时派专人急送会诊单直接邀请，或必要时派专人急送会诊单直接邀请，或电话联系通知。电话联系通知。5.5.院外护理会诊须经主管护理的院领导同意，院外护理会诊须经主管护理的院领导同意，由护理部向被请医院护理部提出会诊邀请。由护理部向被请医院护理部提出会诊邀请。6.6.派出护理会诊人员院内必须是派出护理会诊人员院内必须是主管护师以上主管护师以上职称的人员，院外会诊必须是职称的人员，院外会
20、诊必须是副主任护师以上副主任护师以上人员。人员。1.1.凡遇凡遇疑难、危重、死亡病例、新开展项目、疑难、危重、死亡病例、新开展项目、新技术应用新技术应用时，均应进行病例讨论。时，均应进行病例讨论。2.2.护士长及相关护理人员应参加病区的疑难、护士长及相关护理人员应参加病区的疑难、危重、死亡病例的医疗讨论。危重、死亡病例的医疗讨论。3.3.护士长或主管护师主持讨论，护士长或主管护师主持讨论，病区护士均应病区护士均应参加参加。由责任护士汇报病史，介绍病情，目前采取。由责任护士汇报病史，介绍病情，目前采取的护理措施、效果，并提出问题。与会护士参与讨的护理措施、效果，并提出问题。与会护士参与讨论提出对
21、护理病人的意见和建议。论提出对护理病人的意见和建议。4.4.对死亡病例的护理讨论，由参加抢救的护对死亡病例的护理讨论，由参加抢救的护士汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合、士汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，提出改进措施。析，找出护理上存在的不足，提出改进措施。5.5.主持人进行最后总结，讨论情况应记录在主持人进行最后总结，讨论情况应记录在相关手册中。相关手册中。1.1.护理人员应遵医嘱落实各项护理，护理人员应遵医嘱落实各项护理，执行各项护理执行各项护理操作前，应操
22、作前，应尊重患者知情权尊重患者知情权，认真履行告知义务，认真履行告知义务。2.2.评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通俗的语言告诉患者家属护理操作宜的方式和通俗的语言告诉患者家属护理操作的目的和必要性。的目的和必要性。3.3.通过口头解释或图片形式告诉患者家属该项护通过口头解释或图片形式告诉患者家属该项护理操作的流程、注意事项及可能由此带来的不适，理操作的流程、注意事项及可能由此带来的不适，取得患者配合。取得患者配合。4.4.操作中应操作中应耐心、细心、诚心耐心、细心、诚心地对待患者，使用地对待患者，使用文明用语，避免训斥或命令患者，
23、动作轻柔，文明用语，避免训斥或命令患者，动作轻柔，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。5.5.无论何种原因导致操作失败时，应及时道歉，无论何种原因导致操作失败时，应及时道歉，争取患者的理解和原谅。争取患者的理解和原谅。给药是临床工作中护士的主要工作内容之一，安给药是临床工作中护士的主要工作内容之一，安全给药是护理安全最直接最重要的指标之一，重视临全给药是护理安全最直接最重要的指标之一，重视临床护理给药缺陷的防范和管理至关重要。床护理给药缺陷的防范和管理至关重要。1.1.护士必须护士必须严格根据医嘱给药严格根据医嘱给药，不得擅自更改。，不得擅自更改。2.2.了解患者病
24、情及治疗目的，熟悉各种常用药了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。识的介绍。3.3.严格执行严格执行三查八对制度三查八对制度。4.4.做治疗前，护士要做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩洗手、戴帽子、口罩，严格严格遵守操作规程遵守操作规程。5.5.给药前要给药前要询问患者有无药物过敏史询问患者有无药物过敏史并向患者并向患者解释以取得配合，需要时作解释以取得配合，需要时作过敏试验过敏试验。用药后如有。用药后如有不良反应要及时报告医师，填写药物不良反应登记不良反应要及时报告医师，填写药物不良反应登记
25、本。本。6.6.用药时要用药时要检查药物有效期及有无变质检查药物有效期及有无变质。静脉。静脉输液时输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注。多种药物联合应用时，要注意意配伍禁忌配伍禁忌。7.7.安全正确用药，合理掌握给药时间、方法、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法、药物要做到药物要做到现配现用现配现用。8.8.如发现给药错误，应及时报告、处理，积如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。极采取补救措施，并向患者做好解释工作。严格执行严格执行“三查八三查八对
26、对”备药前备药前检查药品质量检查药品质量备药后备药后双人核对双人核对给药前询问给药前询问过敏史过敏史，做过敏试验做过敏试验严格遵医嘱严格遵医嘱，如有，如有疑问，及时检查、疑问，及时检查、核对核对双人核对双人核对加药，加药，标上药名、剂量标上药名、剂量严格执行床边严格执行床边核对核对制度制度，遵守，遵守操作规操作规程程注意注意配伍禁忌配伍禁忌，现现配现用配现用1.1.毒、麻、精神药品及毒性中药的品种范围应根据毒、麻、精神药品及毒性中药的品种范围应根据中国药典中国药典、中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法及国家药政管理有关规定执行。及国家药政管理有关规定执行。2.2.临床科室储备的毒、
27、麻、精神药品，仅限该科室临床科室储备的毒、麻、精神药品，仅限该科室常用和急救用的品种，并建卡建册，实行常用和急救用的品种，并建卡建册，实行“四四专专”：即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。登记管理。每班交接，交接班时帐物相符。用后每班交接，交接班时帐物相符。用后凭处方、安瓿和登记本向药房领取。剩余药液须凭处方、安瓿和登记本向药房领取。剩余药液须经经两人查看弃去，共同签名。两人查看弃去，共同签名。3.3.毒麻、精神药品用量必须严格按处方毒麻、精神药品用量必须严格按处方限量执行限量执行。4.4.外出执行临时任务，确需携带毒、麻、精神药外出执行临时任务，
28、确需携带毒、麻、精神药品时，需经医务部（处）同意，可预领一定基品时，需经医务部（处）同意，可预领一定基数，严格掌握使用管理，并填写登记清楚。完数，严格掌握使用管理，并填写登记清楚。完成任务后，成任务后，凭处方、安瓿报销。凭处方、安瓿报销。5.5.此类药品标签有此类药品标签有明显标记明显标记，在标签显著位置上，在标签显著位置上分别分别注明注明“毒毒”或或“麻麻”的字样，定期检查以的字样，定期检查以防失效、过期。防失效、过期。1.1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵
29、守护理服务职业道德。遵守护理服务职业道德。2.2.实行非惩罚性护理安全（不良）事件与隐患信实行非惩罚性护理安全（不良）事件与隐患信息报告制度，以缓解护理人员发生护理安全不息报告制度，以缓解护理人员发生护理安全不良事件后的工作及心理压力。良事件后的工作及心理压力。3.3.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，的影响，如实上报如实上报，并积极采取挽救或补救措，并积极采取挽救或补救措施，尽量减少或消除不良后果。施，尽量减少或消除不良后果。不良事件报告不良事件报告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床坠床压疮压疮危急值报告危急值报告4.4.发生护理不良事件后，发生护理不
30、良事件后，有关的记录、标本、有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。不得擅自涂改、销毁。5.5.发生护理不良事件后报告时间：当事人应立发生护理不良事件后报告时间：当事人应立即报告值班医师、病区护护士长和科主任，即报告值班医师、病区护护士长和科主任，病区护士长及时报告科护士长，并在病区护士长及时报告科护士长，并在2424小时小时内填写内填写“护理不良事件报告单护理不良事件报告单”上报护理部。上报护理部。1 1个月内将个月内将“护理不良事件分析讨论记录单护理不良事件分析讨论记录单”上报护理部。上报护理部。不良事件报告不良事件
31、报告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床坠床压疮压疮危急值报告危急值报告6.6.对导致护理安全（不良）事件发生的责任人对导致护理安全（不良）事件发生的责任人能在第一时间内主动报告并采取积极有效措能在第一时间内主动报告并采取积极有效措施补救和处理未给患者造成损伤的护理人员施补救和处理未给患者造成损伤的护理人员或科室，给予一定的非惩罚性的奖励（包括或科室，给予一定的非惩罚性的奖励（包括口头的和物质的）。口头的和物质的）。7.7.科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，
32、按补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。级别分类给予经济方面的奖励。不良事件报告不良事件报告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床坠床压疮压疮危急值报告危急值报告8.8.发生护理不良事件的科室或个人，发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定如不按规定报告，有意隐瞒，事后他人发现，按情节严重报告，有意隐瞒，事后他人发现，按情节严重程度给予处理。程度给予处理。9.9.护理事故的管理按护理事故的管理按医疗事故处理条例医疗事故处理条例参照参照执行。执行。10.10.提供医院内网、职能部门、护理部主任、科提供医院内网、职能部门、护理部主任、科护士长及其他工作人员联系电话及上报表格，护士长及其他
33、工作人员联系电话及上报表格，供护理人员多途径上报护理安全（不良）事件供护理人员多途径上报护理安全（不良）事件与隐患信息与隐患信息不良事件报告不良事件报告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床坠床压疮压疮危急值报告危急值报告1.1.对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应例的抢救治疗应及时及时向医院有关部门及院向医院有关部门及院领导领导报告报告，以便使医院能掌握情况，协调，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。有效的抢救和治疗。2.2.需报告的重大抢救及特殊病例包括：需报告的重大抢救及特殊病
34、例包括：（1 1）涉及灾害事故、突发事件所致）涉及灾害事故、突发事件所致死亡死亡3 3人人及以上及以上或同时或同时伤亡伤亡6 6人人及以上的抢救。及以上的抢救。（2 2）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。（3 3）本院职工的住院及抢救。）本院职工的住院及抢救。（4 4）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。救。（5 5）特殊及危重病例的医疗及抢救。）特殊及危重病例的医疗及抢救。（6 6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。3.3.应报告的内容应报告的内容（1
35、 1）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。的抢救措施等。（2 2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。（3 3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。抢救措施、目前情
36、况、预后等。4.4.报告程序及时限报告程序及时限（1 1）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务处、护理部报告；参加门诊抢救医务人员向医务处、护理部报告；参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告；节假日、夜间向院总的医务人员向门诊部报告；节假日、夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，科室、病值班报告。在口头或电话报告的同时，科室、病房应房应填报书面报告单在填报书面报告单在2424小时内小时内报医务处。报医务处。（2 2）医务处、护理部、门诊部、院前总值班
37、接到报）医务处、护理部、门诊部、院前总值班接到报告后应在告后应在1010分钟内分钟内向院领导报告。向院领导报告。(一一)重点科室护理管理制度重点科室护理管理制度 1 1重点科室包括：重点科室包括：ICUICU、急诊科、产房、血液、急诊科、产房、血液透析室、手术室、供应室。透析室、手术室、供应室。2 2根据国家医院管理的有关要求，分别制定根据国家医院管理的有关要求，分别制定各重点科室的护理质量管理标准。各重点科室的护理质量管理标准。3 3科护士长严格按照质量标准的各项要求管科护士长严格按照质量标准的各项要求管理，督导护理工作。理，督导护理工作。4 4护理质量控制委员会对上述科室的护理工护理质量控
38、制委员会对上述科室的护理工作进行重点检查。作进行重点检查。(二二)重点环节护理管理制度重点环节护理管理制度 1 1重点环节包括以下内容重点环节包括以下内容 （1 1）重点环节重点环节：病人交接、病人信息的正确标：病人交接、病人信息的正确标识，药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预识，药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。（2 2）重点时段重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。工作繁忙时。（3 3）重点病人重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手：疑难危重病人、新入院病人、手术病人
39、、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。自杀倾向的病人。（4 4）重点员工重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。实习护士、近期遭遇生活事件的护士。2 2落实组织管理，护士长应组织有关人员加强重落实组织管理，护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作，人员情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作，人员、工作衔接要有明确具体的要求，并在排班中体现。、工作衔接要有明
40、确具体的要求，并在排班中体现。3 3落实制度：严格执行各项医疗护理制度、护理落实制度：严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。操作规程。4 4落实措施：病房针对重点环节，结合本病房的落实措施：病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体有效的护理管理措施，保工作特点，提出并落实具体有效的护理管理措施，保证病人的护理安全。证病人的护理安全。5 5落实人力：根据护士的能力和经验，有针对性落实人力：根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接，查对和病情观察，并体果，加强对重点病人的交接，
41、查对和病情观察，并体现在护理记录中。现在护理记录中。6 6控制重点员工：工作职责有明确具体的要求，控制重点员工：工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。并安排专人管理。1.1.所有住院患者统一佩戴手腕带，医务人员在进行所有住院患者统一佩戴手腕带，医务人员在进行各项诊疗操作前应各项诊疗操作前应认真查对手腕带认真查对手腕带上患者信息。上患者信息。2.2.认真填写手腕带上标注的医院名称、科室、床号、认真填写手腕带上标注的医院名称、科室、床号、姓名、住院号等。姓名、住院号等。3.3.特级护理患者佩戴绿色腕带，一级护理患者佩戴特级护理患者佩戴绿色腕带，一级护理患者佩戴红色腕带，二、三级护理患者佩戴蓝色
42、腕带，西红色腕带，二、三级护理患者佩戴蓝色腕带，西城医院的患者统一佩戴黄色手腕带。城医院的患者统一佩戴黄色手腕带。4.4.转科患者重新更换手腕带转科患者重新更换手腕带。5.5.观察患者佩戴腕带肢体的血运情况，保持佩观察患者佩戴腕带肢体的血运情况，保持佩戴部位皮肤完好。戴部位皮肤完好。6.6.患者出院撤去其手腕带。患者出院撤去其手腕带。工作流程：工作流程：3、局部不适及时反映、局部不适及时反映告知佩带的目的、意义、注意事项告知佩带的目的、意义、注意事项正确、清晰书写手腕标识带正确、清晰书写手腕标识带检查佩带部位皮肤是否完好、清洁检查佩带部位皮肤是否完好、清洁佩带手腕带标识佩带手腕带标识观察松紧是
43、否适肢体血运情况观察松紧是否适肢体血运情况交待注意交待注意事项事项1、不随意取下、不随意取下2、不浸泡在水中、不浸泡在水中患者入院患者入院1.1.申请输血前，医护人员持申请输血前，医护人员持输血申请单输血申请单，双方当面双方当面核对核对科别、患者姓名、性别、年龄、床号、住院科别、患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型和诊断，采集血样做血交叉试验。号、血型和诊断，采集血样做血交叉试验。2.2.医护人员医护人员凭医嘱和输血申请单凭医嘱和输血申请单到血库取血，并与到血库取血，并与血库发血者血库发血者共同查对签名共同查对签名，无特殊情况，无特殊情况一次只取一次只取一个患者的血一个患者的血。取血过程中
44、要。取血过程中要避免血液震动避免血液震动，以，以防红血球破裂。防红血球破裂。3.3.输血前由输血前由两名医护人员核对两名医护人员核对交叉配血报告单、血交叉配血报告单、血型化验单按输血查对制度执行型化验单按输血查对制度执行“三查八对三查八对”，如，如有疑问立即与血库联系，确认无误可进行输血。有疑问立即与血库联系，确认无误可进行输血。4.4.血液从血库取出后血液从血库取出后30min30min内内进行输血，进行输血，3-4h3-4h内内输输完（完（200-300ml200-300ml）。估计静脉穿刺有困难者，待静）。估计静脉穿刺有困难者，待静脉穿刺成功后再到血库取血。血液一经启封不可脉穿刺成功后再
45、到血库取血。血液一经启封不可再退回血库。输血前应将血袋轻轻混匀，避免剧再退回血库。输血前应将血袋轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物。烈震荡，血液内不得加入其他药物。5.5.输血时，须由输血时，须由执行者二人以上执行者二人以上带病历共同到患者带病历共同到患者床旁进行床旁进行“三查八对三查八对”，再次查对血液质量后并，再次查对血液质量后并签名。签名。严格执行无菌技术操作。严格执行无菌技术操作。6.6.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连，连续输用不同供血者血液时，前一袋血液输尽后，续输用不同供血者血液时，前一袋血液输尽后，用静脉注射生理盐水冲
46、洗输血器，再接下一袋继用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。续输注。7.7.输入冷藏血液时，输入冷藏血液时，不必加温不必加温，输入前轻摇血袋，输入前轻摇血袋4-4-5 5次，使血浆与细胞混匀即可，有冷凝集现象的血次，使血浆与细胞混匀即可，有冷凝集现象的血液或有血管痉挛者及大量输血时应适当复温。液或有血管痉挛者及大量输血时应适当复温。8.8.输血过程中应输血过程中应先慢后快先慢后快，观察，观察15min15min无不良反应无不良反应后，再根据病情和年龄调整输血速度，严密观察后，再根据病情和年龄调整输血速度，严密观察受血者有无输血不良反应，受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及如出
47、现异常情况应及时报告作如下处理：时报告作如下处理：（1 1）减慢或停止输血，保留静脉通道再次）减慢或停止输血，保留静脉通道再次“三查八三查八对对”。（2 2）立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，）立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，医护人员及时检查、治疗和抢救，并查找原因，医护人员填写患者输血反应回报单，并返还血库保存、封填写患者输血反应回报单，并返还血库保存、封存输血袋及输血器等，做好记录。存输血袋及输血器等，做好记录。9.9.输血完毕后，护理人员记录完毕时间，将输血输血完毕后，护理人员记录完毕时间，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，记录
48、单（交叉配血报告单）贴在病历中，空血空血袋保留袋保留2424小时送回输血科。小时送回输血科。10.10.护士长要加强对输血安全的教育及管理，严护士长要加强对输血安全的教育及管理，严格督促执行格督促执行“三查八对三查八对”制度。制度。医疗文件是病人在住院期间的各种检查、诊医疗文件是病人在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，是为医疗、教学、断、治疗与护理的重要记录，是为医疗、教学、科研积累有价值的科研积累有价值的原始资料原始资料，它不仅是卫生机关，它不仅是卫生机关的统计材料，又是检查医疗护理质量的重要依据，的统计材料，又是检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的依据。也是法律上的依据。
49、1.1.护理文件由病房护士长管理，护士长不在时由办护理文件由病房护士长管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负责，各班护理人员均须按公室护士或值班护士负责，各班护理人员均须按管理规定执行。管理规定执行。2.2.病区护士文件摆放有序，病历中的各种表格均应病区护士文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，排列整齐，不得撕毁，涂改或丢失，不得撕毁，涂改或丢失，用后必须归用后必须归还原处。还原处。3.3.病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要，需手术，特殊检查时病时，只许携带病历摘要，需手术，特殊检查时病历应由相关科室人员负责携带。
50、历应由相关科室人员负责携带。4.4.各项护理文件书写要及时、准确、真实各项护理文件书写要及时、准确、真实。病人出。病人出或死亡之后，病历须按规定排列整齐，护理病历或死亡之后，病历须按规定排列整齐，护理病历随医疗病历送交病案室负责保管。随医疗病历送交病案室负责保管。5.5.交班报告本及其他护理记录按规定要求书写，交班报告本及其他护理记录按规定要求书写，并并妥善保存妥善保存1 1年年，以备查阅。，以备查阅。6.6.护士长每周检查各种护理记录单的书写质量，护士长每周检查各种护理记录单的书写质量，做好质控记录。做好质控记录。7.7.实行院病案组一护士长一病区监控员实行院病案组一护士长一病区监控员三级质
