1、一、一、P P（PlanPlan）计划阶段）计划阶段有相关的文献分析有相关的文献分析(最新诊疗指南、行业规范、核最新诊疗指南、行业规范、核心期刊等心期刊等)(二二)现状把握现状把握成立质量改进小组成立质量改进小组绘制现行流程图：（流程图不要过粗，关键步绘制现行流程图：（流程图不要过粗，关键步骤需细化，要体现出所需查检的问题点，找出骤需细化，要体现出所需查检的问题点，找出需改善的环节，红色虚线框出）需改善的环节，红色虚线框出）(二二)现状把握现状把握流程图制作原则流程图(FlowChart)参考资料参考资料查检表注意事项：全面细致的呈现质控点查检表注意事项：全面细致的呈现质控点 制订符合制订符合
2、5W2H5W2H原则，设计规范并附有真实原始材料原则，设计规范并附有真实原始材料 目的（目的（whatwhat）做查检的目的，查检表的标题；）做查检的目的，查检表的标题；理由（理由（whywhy）为什么做这项查检，需了解哪些项目，查检）为什么做这项查检，需了解哪些项目，查检项目的目的？项目的目的？人员（人员（whowho）由团队中那些人负责资料收集，查检对象是）由团队中那些人负责资料收集，查检对象是谁？谁？时间（时间（whenwhen）什么时间查检，持续多长时间？）什么时间查检，持续多长时间？地点（地点（wherewhere）在什么地方查检？）在什么地方查检？方法（方法（howhow）采用何种
3、方法查检？）采用何种方法查检？多少（多少（How MuchHow Much）查检需多少样本量（所抽取的样本量）查检需多少样本量（所抽取的样本量需符合医院质量监控指标管理制度中附件需符合医院质量监控指标管理制度中附件3 3的要求的要求 统计得出现况值统计得出现况值(二二)现状把握现状把握(此处应为问题点查检表，利用柏拉图找出需改善的问题点此处应为问题点查检表，利用柏拉图找出需改善的问题点)运用查检表进行查检汇总，统计描述，绘制柏拉图，根据运用查检表进行查检汇总，统计描述，绘制柏拉图，根据80/2080/20原则确认改善重点。原则确认改善重点。（注意：项目中不同改善重点需分别做鱼骨图、要因评价、（
4、注意：项目中不同改善重点需分别做鱼骨图、要因评价、柏拉图查找真因。）柏拉图查找真因。）(二二)现状把握现状把握负向（降低）公式G=现状值-现状值 改善重点 小组改进能力(三三)目标设定目标设定（四）解析（四）解析特性要因图：特性要因图：（不同改善重点的需分别做鱼骨图、要因评（不同改善重点的需分别做鱼骨图、要因评价、柏拉图查找真因）价、柏拉图查找真因）特性要因图的制图原则（参考资料）特性要因图的制图原则（参考资料）质量改进小组全体参与，运用头脑风暴法，从人、机、料、法、环等质量改进小组全体参与，运用头脑风暴法，从人、机、料、法、环等5 5个方面个方面 （并非每个特性要因图都必须具备（并非每个特性
5、要因图都必须具备5 5个方面）对存在问题进个方面）对存在问题进行分析，绘制特性要因图。行分析，绘制特性要因图。主骨箭头指向右侧主骨箭头指向右侧大骨、中骨、小骨代表不同因素级别大骨、中骨、小骨代表不同因素级别骨与骨的夹角必须是骨与骨的夹角必须是6060度度大骨的名称必有外框大骨的名称必有外框大骨：是一个方向，原则大于大骨：是一个方向，原则大于4 4根根中骨：具体事项（名词），原则大于中骨：具体事项（名词），原则大于3 3根根小骨：情况描述（优小骨：情况描述（优/劣劣;大大/小小;多多/少），至少少），至少2 2根（小骨原因应分析根（小骨原因应分析至可以直接下对策）至可以直接下对策）要因数量一般在
6、要因数量一般在5-85-8个之间个之间鱼骨图分析（参考资料）鱼骨图分析（参考资料）人人患者患者接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识医护医护资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱机机仪器设备仪器设备仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况料料物品、药品、血液物品、药品、血液物品存放、有效期、正确合理使用、终末处理法法制度、流程、规范制度、流程、规范制度、流程、常规是否完善、具备先进性、科学性、操作性、培训、考核、质控环环环境环境布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护环节环节出入院办理、转科、手术交接1
7、1（参考资料）（参考资料）原因原因 所有可能造成问题的因素所有可能造成问题的因素要因要因 根据投票或经验圈出来的原因根据投票或经验圈出来的原因真因真因 三现原则（现场、现物、现实三现原则（现场、现物、现实）收集数据，所验证出来的真正）收集数据，所验证出来的真正原因原因对策拟定对策拟定真因的确认对于质量改进活动极为重要，若真正原因没有被发掘出来，在以后的“对策拟定”时就无法针对影响最大的原因作深入的对策研拟，结果可能导致对策效果不佳，甚至是无效的对策。解析解析-原因、要因、真因关系：原因、要因、真因关系：编号原因评分总分选定选定中要因小要因小组成员1小组成员2小组成员3小组成员4小组成员5小组成
8、员6小组成员712345678910111213评分原则：共？人评分，依照重要性、可行性等维度，每个维度分别按“差”评1分，“一般”评3分，“佳”评5分，逐条评分，总分分数？，分数最高之前？位为要因要因评价表（可截图或加入链接）要因评价表（可截图或加入链接）真因验证（参考资料）真因验证（参考资料）将圈员针对改善重点评分选出来的要因收集起来作为查检项目依据设计查检表。可查检的要因：将要因放入“查检表”，现场收集数据，汇总数据绘制柏拉图。依二八法则进行真因验证后，进入对策拟定。不可查检的要因：进行相关文献或资料验证后，进入对策拟定。依查检表，遵循三现原则，收集数据。查检时间（查检时间（WhenWh
9、en）：）：查检地点（查检地点（WhereWhere）：）：查检对象（查检对象（WhatWhat）：）：查检方法（查检方法（HowHow）：）：查检样本（查检样本（How MuchHow Much）:查检目的（查检目的（whywhy）:查检人员（查检人员（WhoWho）：）：要因要因验证内容验证内容验证结果验证结果真因验证真因验证验证一验证一验证方法：验证方法：问卷调查、实际观察、现场访谈问卷调查、实际观察、现场访谈三现原则：三现原则：现场、现实、现物现场、现实、现物验证数据汇总表：柏拉图：真因验证真因验证（五）制定对策，提出行动计划（五）制定对策，提出行动计划注意事项：注意事项：质量改进小组
10、成员针对真因进行讨论提出对策，对不同对策质量改进小组成员针对真因进行讨论提出对策，对不同对策从可行性、经济性、小组改进能力进行打分，选出大于？分从可行性、经济性、小组改进能力进行打分，选出大于？分作为入选对策，对入选对策进行整合制定出作为入选对策，对入选对策进行整合制定出3W1H/5W1H3W1H/5W1H行动行动计划表。计划表。可用头脑风暴的方式寻求解决方案，也可参考文献、同行做可用头脑风暴的方式寻求解决方案，也可参考文献、同行做法或研究结果寻求可行的解决之道。现阶段已规定的执行工法或研究结果寻求可行的解决之道。现阶段已规定的执行工作不能当做对策。作不能当做对策。（参考资料）（参考资料）指标
11、监控计划表指标监控计划表18制表原则制表原则n 问题问题=鱼骨图的鱼头鱼骨图的鱼头n 对策措施：每一项独立的措施单独填写对策措施：每一项独立的措施单独填写对策评价表（参考资料）对策评价表（参考资料）对策评价表对策评价表问题问题真真(要要)因因对策措施对策措施HowHow评价评价采采纳纳负责负责人人执行执行期限期限编编号号成成本本效效益益改改进进能能力力总总分分(参考资料)对策实施注意事项：按照既定的计划进行实施并留取相关支撑材料。执行过程中没有特殊情况不得改变计划，遇有特殊情况可经质量改进小组讨论，考虑审慎、及时修改计划并记录于小组会议讨论记录中。对策实施阶段的计划与执行内容要正确、规范、前后
12、一致。对策的有效性评估正确 二、D（DO）执行阶段对策名称 主 要 因 问 题 点 改善前：对策内容：对策实施：什么人什么时间做了什么工作（可截图放入）who 负责人when 实施期间where 实施地点对策处置：达目标列入标准未达目标再对策 对策效果：对策执行情形 对问题点改善效果P DCA（六）对策实施与执行（六）对策实施与执行二、D（DO）执行阶段注意事项：掌握实施变化（对策 实施 确认 对策 实施 确认），如果确认为对策无效，需重新拟定对策，再实施再确认。现况（现况（Plan)Plan)该写什么？该写什么？n 现状问题点：现状问题点：n 例：无提示标识，家属没有外界提醒。如有真因调查资
13、料应写例：无提示标识，家属没有外界提醒。如有真因调查资料应写入入n 执行手法：执行手法：n 1、写出执行的步骤、写出执行的步骤(怎么干）怎么干）n 2、若必要，则写出步骤标准、若必要，则写出步骤标准 n 例：对需留有尿标本的患儿，在床头设定提示标志。例：对需留有尿标本的患儿，在床头设定提示标志。n 标准：摆放在患儿头部上方的墙壁，家属易看到。标准：摆放在患儿头部上方的墙壁，家属易看到。（参考资料）（参考资料）参考资料参考资料实施实施(do)(do)该陈述什么该陈述什么?对策实施：对策实施：(此处写明做了什么工作，可放入图片等资料展此处写明做了什么工作，可放入图片等资料展示示)例：例：负负 责责
14、 人：人：xxxxxx实施时间：实施时间：xxxx年年xxxx月月xxxx日日实施地点：实施地点：xxxxxxxx（参考资料）（参考资料）参考资料参考资料对策效果确认对策效果确认(Check)(Check)？如何确认？如何确认？n调查的天数及样本数 应等于 真因验证的调查天数与样本数n或n调查的天数及样本数 应等于 现状把握的调查与样本数n 效果确认是验证本对策是否有效n 最好有图表展示（参考资料）（参考资料）参考资料参考资料有效对策该如何处理有效对策该如何处理n 若效果达到预设目标，可列入标准化。n 注：持续有效果的对策，才列入标准化n 并非每一个对策都要列入标准化；n 效果不好（未达目标）
15、时n 检查执行，看对策落实是否出现偏差n 检查对策，看对策本身是否不切实际（参考资料）应在（参考资料）应在A中看到标准化的文件，可以截图放入中看到标准化的文件，可以截图放入，最，最后的标准化中可以只看到标准化文件的清单后的标准化中可以只看到标准化文件的清单参考资料参考资料（七）效果评价（七）效果评价 注意事项：注意事项：改善前后问题点对比柏拉图改善前后问题点对比柏拉图进步幅度及目标达成率；进步幅度及目标达成率；指标数据的趋势性分析；指标数据的趋势性分析；成本效益分析、效率、工作量分析；成本效益分析、效率、工作量分析；负性事件同期比较；负性事件同期比较；社会效益分析：患者满意度、感受；社会效益分
16、析：患者满意度、感受；论文科研成果展示；论文科研成果展示；三、三、C(Check)检查阶段检查阶段效果评价（参考资料）效果评价（参考资料）此处改善前后此处改善前后柏拉图应为问柏拉图应为问题点改善前后题点改善前后对比对比效果评价效果评价例：有形成果 参考资料参考资料效果评价注意事项：改善前、中、后时间段要明确。改善前数据指现状把握后到对策开始实施前的数据，改善中是指对策开始实施后的数据，改善后指所有对策执行至少实施过一遍。改善前后柏拉图中重点问题的比较要特别注意主题的衡量指标在图中纵坐标的一致性。计算经济效益时，转换方法要合理，统计的效果要实事求是。对策有效后在相关科室、医联体等推广，推广后是否
17、有效应有追踪，应有相关科室、医联体等推广前后数据对比支持是否有效。参考资料参考资料 做好文件(标准书)上的顺序 对新的标准实施、教育训练 水平展开 纳入日常管理体系,进行管理n 撰写SOP的规则参见JCI文件管理制度n 流程图（要符合规范）n 图、像、表标准化：制度、流程再造标准化：制度、流程再造,形成标准化形成标准化文件，并规范化执行文件，并规范化执行 四、四、A(Action)A(Action)行动或处理阶段行动或处理阶段标准化标准化（八）标准化（八）标准化标准化步骤标准化步骤标准化表达形式标准化表达形式原则原则参考资料参考资料单一的流程图不叫标准化。真正的标准化是把流程图放入标准作业书有文字说明如何一步步去做，并经过签核。标准化就是做这个事情所需要的流程、方法、人员、机器、材料各种要求形成在这份文件里。所有标准化文件均要真正通过审核签订。
