1、1肾内科新技术、新项目肾内科新技术、新项目2n血液透析血液透析n腹膜透析腹膜透析n肾穿刺肾穿刺n结肠透析结肠透析3血液透析血液透析n概念概念:血液透析是指将患者的血液引出体外血液透析是指将患者的血液引出体外,血血液在透析器中与透析液通过弥散、对流、吸附液在透析器中与透析液通过弥散、对流、吸附和超滤原理对患者进行血液净化治疗，达到清和超滤原理对患者进行血液净化治疗，达到清除体内代谢产物，纠正水、电解质及酸碱平衡除体内代谢产物，纠正水、电解质及酸碱平衡的目的。的目的。4血液透析的适应症血液透析的适应症n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒
2、n其他其他:难治性充血性心力衰竭和急性肺难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救水肿的急救;肝胆疾病肝胆疾病,如肝硬化顽固性如肝硬化顽固性腹水等腹水等5血液透析系统的组成血液透析系统的组成n透析器透析器n透析机透析机n水处理系统水处理系统n透析液透析液6透析器透析器 也称也称“人工肾人工肾”,由多根化学材料制造由多根化学材料制造的空心纤维组成，而每根空心纤维上分布的空心纤维组成，而每根空心纤维上分布着无数小孔。透析时血液经空心纤维内，着无数小孔。透析时血液经空心纤维内，而透析液经空心纤维外反向流过，血液而透析液经空心纤维外反向流过，血液/透析液中的一些小分子溶质及水分通过空透析液中的一些小分子溶
3、质及水分通过空心纤维上的小孔进行交换，故透析膜是半心纤维上的小孔进行交换，故透析膜是半透膜。其结果是清除毒物，纠正水电解质透膜。其结果是清除毒物，纠正水电解质及酸碱平衡。及酸碱平衡。78细菌细菌中分子物质中分子物质,如如b b2-微球蛋白微球蛋白水分子可自由水分子可自由通透通透红细胞红细胞白蛋白白蛋白,常作为常作为 大分子大分子蛋白质的代表蛋白质的代表电解质电解质半透膜的功能类似于一个精细的筛子半透膜的功能类似于一个精细的筛子,只有只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。分子半径小于筛孔的物质可通过它。透析膜是一种半透膜透析膜是一种半透膜9透析机透析机血液透析机按其功能可划分为四大部分血液透析机按
4、其功能可划分为四大部分n透析液供给系统透析液供给系统n血循环控制系统血循环控制系统n超滤控制系统超滤控制系统n安全监测系统安全监测系统10水处理系统水处理系统 自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微生物及内毒素。如不处理直接用来透析生物及内毒素。如不处理直接用来透析,将引起严重将引起严重的临床后果。因此水需要经过处理后，才能使用。的临床后果。因此水需要经过处理后，才能使用。11水处理系统水处理系统n纱芯过滤纱芯过滤:除去水中的泥沙和杂质除去水中的泥沙和杂质n砂滤：除去水中的杂质及悬浮于水中的胶体物质砂滤：除去水中的杂质及悬浮于水中的胶体物质n铁滤：
5、除去水中的游离铁铁滤：除去水中的游离铁n活性炭吸附：吸附水中的细菌、致热源和游离氯、活性炭吸附：吸附水中的细菌、致热源和游离氯、氯胺。氯胺。n软化：使用钠型阳离子交换树脂软化：使用钠型阳离子交换树脂,与水中的阳离子如与水中的阳离子如钙、镁、铁离子等交换，释放钠离子，以降低水的钙、镁、铁离子等交换，释放钠离子，以降低水的硬度。经此处理的水即为软水。硬度。经此处理的水即为软水。n反渗装置：大多是膜式反渗机，反渗膜对水分子通反渗装置：大多是膜式反渗机，反渗膜对水分子通透性高，而对水中的化学物质、胶体物质和微生物透性高，而对水中的化学物质、胶体物质和微生物的通透性极低。经过一级反渗膜过滤的水为纯水，的
6、通透性极低。经过一级反渗膜过滤的水为纯水，普通透析使用。通过双级反渗膜过滤的水即为血滤普通透析使用。通过双级反渗膜过滤的水即为血滤用超纯水。用超纯水。12透析液透析液 透析液是含电解质及碱基的透析浓缩液与反渗水按比例透析液是含电解质及碱基的透析浓缩液与反渗水按比例稀释后得到的电解质浓度接近血液的溶液。常用的透析稀释后得到的电解质浓度接近血液的溶液。常用的透析液碱基主要为碳酸氢盐液碱基主要为碳酸氢盐,还含有少量的醋酸或柠檬酸。还含有少量的醋酸或柠檬酸。其成分及浓度其成分及浓度n钠钠:135-145mmol/Ln钾：钾：2.0-3.5mmol/n钙：钙：1.25-2.0mmol/Ln镁：镁：0.5
7、-0.75mmol/Ln氯：氯：100-115mmol/Ln透析液碱基：碳酸氢根透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/Ln其他：如葡萄糖其他：如葡萄糖13透析粉透析液（浓缩）14血液透析的原理血液透析的原理n弥散弥散n对流（超滤）对流（超滤）n吸附吸附15弥散弥散 是血液透析时清除溶质的主要机制是血液透析时清除溶质的主要机制,溶质溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，此现象称为弥散。转运，此现象称为弥散。溶质弥散转运的能源来自溶质的分子或微粒自身溶质弥散转运的能源来自溶质的分子或微粒自身的随机运动（布朗运动）的随机运动（布朗运动）16对流（超滤）对
8、流（超滤）对流在外力作用下溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动。超滤是利用对对流在外力作用下溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动。超滤是利用对流的原理流的原理,液体在静水压力梯度或者渗透梯度作用下，通过半透膜的运动。液体在静水压力梯度或者渗透梯度作用下，通过半透膜的运动。透析时，水分（包含溶质）从血液侧向透析液侧移动，其动力主要是血液透析时，水分（包含溶质）从血液侧向透析液侧移动，其动力主要是血液侧的正压和透析液侧的负压。通常透析液流动的方向与血流方向相反，达侧的正压和透析液侧的负压。通常透析液流动的方向与血流方向相反，达到逆流倍增的效果。到逆流倍增的效果。时间时间压力压力在溶质能够通过半透膜的前提下
9、在溶质能够通过半透膜的前提下,在膜的两侧施在膜的两侧施以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜。以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜。17吸附吸附 是通过正负电荷的相互作用或分子间的作用力是通过正负电荷的相互作用或分子间的作用力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质,毒物及药物（如毒物及药物（如2微球蛋白、补体、炎性介质、内微球蛋白、补体、炎性介质、内毒素等）。所有透析膜表面均带负电荷，膜表面负毒素等）。所有透析膜表面均带负电荷，膜表面负电荷量决定了吸附带有异种电荷蛋白的量，在血液电荷量决定了吸附带有异种电荷蛋白的量，在血液透析过程中，血液中某
10、些异常升高的蛋白质，毒物透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质，毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗的目的。物质被清除，从而达到治疗的目的。澄清一个概念澄清一个概念:净化过程是在机外的透析器内完成净化过程是在机外的透析器内完成,而血液并不进入机器，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应的条件血透机仅仅为此过程提供相应的条件18血液透析治疗血液透析治疗n病人的准备病人的准备n物品准备物品准备n机器的准备机器的准备n操作流程操作流程n建立的血管通路建立的血管通路:a.临时临时;b.永久性永久性 病人的准备：透析
11、前的沟通、知情同意书签订、各项实验室检查、病人的准备：透析前的沟通、知情同意书签订、各项实验室检查、X光等器械光等器械 检查检查 物品准备：透析器、血液管路、生理盐水、肝素等物品准备：透析器、血液管路、生理盐水、肝素等 机器准备：电源、配液系统、警报系统检测等机器准备：电源、配液系统、警报系统检测等 操作流程：查对姓名、床号操作流程：查对姓名、床号安装血液管路安装血液管路按医嘱设定参数按医嘱设定参数穿刺穿刺透析治疗透析治疗监测生命体征监测生命体征19血管通路的建立血管通路的建立血管通路动静脉直接穿刺临时留置导管长期留置导管动静脉内瘘20临时血管通路临时血管通路n动静脉穿刺动静脉穿刺n中心静脉留
12、置导管中心静脉留置导管 颈内静脉颈内静脉 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉21永久性血管通路永久性血管通路n自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘n人工血管内瘘人工血管内瘘n中心静脉长期置管中心静脉长期置管22腹膜透析腹膜透析n讲授的主要内容讲授的主要内容n定义定义n腹膜透析的方式腹膜透析的方式n腹膜透析的原理腹膜透析的原理n设备和材料设备和材料n适应证和禁忌证适应证和禁忌证n腹膜透析的护理腹膜透析的护理23一一.定义定义n腹膜透析腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)，简，简称腹透，是利用腹膜这一半透膜作为透析膜，称腹透，是利用腹膜这一半透膜作为透析膜，将适量透析液引入腹腔并停留一
13、段时间，使腹将适量透析液引入腹腔并停留一段时间，使腹膜毛细血管内血液和腹膜透析液之间进行水和膜毛细血管内血液和腹膜透析液之间进行水和溶质交换，清除体内过多水分、代谢产物和毒溶质交换，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，达到血液净化，替代肾脏功能的技术。素，达到血液净化，替代肾脏功能的技术。24二二.腹膜透析方式腹膜透析方式n间歇性腹膜透析（间歇性腹膜透析（Intermittent peritoneal dialysis,IPD）n持续不卧床腹膜透析（持续不卧床腹膜透析（Continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）n持续循环腹膜透析（持续循环腹膜透
14、析（Continuous cycling peritoneal dialysis，CCPD）n夜间间歇性腹膜透析（夜间间歇性腹膜透析（Nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）25三三.腹膜透析原理腹膜透析原理n弥散作用弥散作用diffusionn超滤作用超滤作用ultrafiltration26四四.设备及材料设备及材料Equipment and materialsn腹膜透析管腹膜透析管Peritoneal dialysis tube1、腹膜透析管、腹膜透析管2、钛接头、钛接头3、外接短管、外接短管4、碘伏帽、碘伏帽27导管的置入及护理导
15、管的置入及护理n导管种类导管种类1、用于急诊腹膜透析治疗的腹膜透析导管、用于急诊腹膜透析治疗的腹膜透析导管2、维持性腹膜透析的导管、维持性腹膜透析的导管Tenckhoff直管直管Tenckhoff卷曲管卷曲管鹅颈式（鹅颈式（swan-neck）腹膜透析导管）腹膜透析导管28腹膜透析直管腹膜透析直管2930四四.设备及材料设备及材料n腹膜透析液（双联系统）腹膜透析液（双联系统）由渗透剂、缓冲液、电解质组成由渗透剂、缓冲液、电解质组成 腹膜透析液配方很多腹膜透析液配方很多,但基本要求是但基本要求是:电解质电解质的组成和浓度与正常血浆相近的组成和浓度与正常血浆相近;根据病情可适根据病情可适当加入药物
16、，如抗生素、肝素等。当加入药物，如抗生素、肝素等。31五五.适应证和禁忌证适应证和禁忌证Indications and contraindications适应证适应证:n慢性肾衰竭慢性肾衰竭n急性肾衰竭或急性肾损伤急性肾衰竭或急性肾损伤n中毒性疾病中毒性疾病Toxic diseasen其他其他1、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭2、急性胰腺炎、急性胰腺炎Acute Pancreatitis3、肝性脑病、肝性脑病Hepatic encephalopathy,高胆红素血高胆红素血症症Hyper bilirubinemia的辅助治疗的辅助治疗4、经腹腔给药和营养支持、经腹腔给药和营养支持32适应症适应
17、症n有残余肾功能者有残余肾功能者n年龄大于年龄大于65岁的老年人岁的老年人n原有心血管疾病或心血管系统功能不稳定的病原有心血管疾病或心血管系统功能不稳定的病人人n糖尿病病人糖尿病病人n儿童儿童n反复血管造瘘失败者反复血管造瘘失败者n有明显出血倾向不适于肝素化者有明显出血倾向不适于肝素化者33禁忌症禁忌症n相对禁忌症相对禁忌症1、腹腔内有新鲜异物如、腹腔内有新鲜异物如:腹腔内血管假体术腹腔内血管假体术2、腹部大手术、腹部大手术3天内天内3、腹腔内有局限性炎症病灶、腹腔内有局限性炎症病灶4、炎症性或缺学性肠病、炎症性或缺学性肠病5、肠梗阻、肠梗阻6、严重的全身性血管病变如：多发性血管炎、严重的全身
18、性血管病变如：多发性血管炎7、严重的椎间盘疾病、严重的椎间盘疾病34禁忌症禁忌症n相对禁忌症相对禁忌症8、晚期妊娠、腹内巨大肿瘤、巨大多囊肾者晚期妊娠、腹内巨大肿瘤、巨大多囊肾者9、慢性阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺气肿10、高分解代谢、高分解代谢11、硬化性腹膜炎、硬化性腹膜炎12、极度肥胖、极度肥胖13、严重营养不良、严重营养不良14、其他如、其他如:不能耐受腹膜透析不能耐受腹膜透析35禁忌症禁忌症n绝对禁忌症绝对禁忌症1、慢性持续性或反复发作性腹腔感染、慢性持续性或反复发作性腹腔感染2、腹腔内肿瘤广泛腹膜转移、腹腔内肿瘤广泛腹膜转移3、严重的皮肤病、严重的皮肤病4、难以纠正的机械性问题、难以
19、纠正的机械性问题:疝疝5、严重腹膜缺损、严重腹膜缺损6、精神障碍有无合适助手的患者、精神障碍有无合适助手的患者36六、腹膜透析患者的护理六、腹膜透析患者的护理 Peritoneal dialysis patient care37治疗前准备治疗前准备n患者的评估患者的评估1、明确患者疾病的诊断、明确患者疾病的诊断2、鉴别是急性还是慢性肾衰竭、鉴别是急性还是慢性肾衰竭3、评估患者适宜的模式肾脏替代治疗方法。如、评估患者适宜的模式肾脏替代治疗方法。如:心肺功能、贫血、心肺功能、贫血、明确是急诊手术还是择期手术。明确是急诊手术还是择期手术。n手术风险的评估手术风险的评估1、心功能、心功能2、皮肤感染、
20、皮肤感染3、腹腔空间和有效腹膜面积、腹腔空间和有效腹膜面积4、可能影响腹膜透析的疾病、可能影响腹膜透析的疾病5、心理和精神评估、心理和精神评估 评估患者或家属是否能够自行腹膜透析操作评估患者或家属是否能够自行腹膜透析操作,患者以及家庭环境患者以及家庭环境、卫生情况是否适合作腹膜透析。、卫生情况是否适合作腹膜透析。38患者宣教患者宣教n腹膜透析患者宣教的意义及方法腹膜透析患者宣教的意义及方法n治疗前宣教治疗前宣教原理、手术过程等原理、手术过程等n开始治疗宣教开始治疗宣教术前准备术前准备,术后观察术后观察n随访期宣教随访期宣教39导管植入术导管植入术n腹膜透析导管体表定位腹膜透析导管体表定位n置管
21、术前准备置管术前准备n置管方法置管方法4041置管术后早期护理置管术后早期护理n鼓励患者术后早期下床活动鼓励患者术后早期下床活动n术后导管应制动术后导管应制动n术后术后12小时可使用抗生素和肝素小时可使用抗生素和肝素n伤口观察及护理伤口观察及护理42操作注意事项操作注意事项n场所清洁、相对独立、光线充足、定期进行紫外线消场所清洁、相对独立、光线充足、定期进行紫外线消毒毒n严格无菌操作严格无菌操作n掌握各种管道连接系统的应用掌握各种管道连接系统的应用n腹透液加热腹透液加热n每天测量体重、血压、尿量、饮水量、每次进出腹腔每天测量体重、血压、尿量、饮水量、每次进出腹腔的时间、液量的时间、液量,定期送
22、检腹透液定期送检腹透液n观察透析管出口观察透析管出口n保持导管和出口清洁、干燥保持导管和出口清洁、干燥43导管及出口处的护理导管及出口处的护理n早期出口处护理（早期出口处护理（6周）周）1、禁止盆浴。、禁止盆浴。2、淋浴后立即换药。、淋浴后立即换药。3、出口处痂皮的处理。、出口处痂皮的处理。4、禁止牵拉、使用剪刀。、禁止牵拉、使用剪刀。5、勿涂抹爽身粉、勿用手搔抓导管出口、勿涂抹爽身粉、勿用手搔抓导管出口4445并发症的处理及护理措施并发症的处理及护理措施n非感染并发症非感染并发症1、导管移位、导管移位catheter displacement2、导管堵塞、导管堵塞Catheter block
23、age:大网膜包裹大网膜包裹3、疝、疝hernia4、渗漏、渗漏5、蛋白质丢失和营养不良（、蛋白质丢失和营养不良（0.5/）6、腹膜功能衰竭、腹膜功能衰竭Peritoneal failure7、心血管并发症、心血管并发症8、腹痛、腹痛abdominal pain、腹胀、腹胀abdominal distension46并发症的处理及护理措施并发症的处理及护理措施n相关感染并发症相关感染并发症1、腹膜炎、腹膜炎:透出液浑浊透出液浑浊;腹痛腹痛;发热发热 处理方法处理方法:观察腹透液的颜色、性质、量、超流量观察腹透液的颜色、性质、量、超流量,及时送检标及时送检标本冲洗腹腔抗生素拔出腹膜透析管本冲洗腹
24、腔抗生素拔出腹膜透析管2、出口处感染：出口处发红、出口处感染：出口处发红;肿胀；按压时疼痛；肿胀；按压时疼痛；出口处脓性分泌物出口处脓性分泌物3、隧道感染；红斑；水肿；皮下隧道触痛、隧道感染；红斑；水肿；皮下隧道触痛 处理方法：处理方法：局部每天换药，涂抹莫匹罗星标本送检敏感抗生局部每天换药，涂抹莫匹罗星标本送检敏感抗生素继发腹膜炎，用药素继发腹膜炎，用药2 2周，如不缓解，拔管周，如不缓解，拔管47肾穿刺活检技术肾穿刺活检技术1、肾穿的概念及目的、肾穿的概念及目的2、适应症、适应症3、禁忌症、禁忌症4、并发症、并发症5、肾穿刺活检前的准备、肾穿刺活检前的准备6、术后护理、术后护理48n肾穿刺
25、又简称肾穿肾穿刺又简称肾穿,肾穿刺活检全称为肾穿刺活体组织检查法，肾穿刺活检全称为肾穿刺活体组织检查法，是肾脏病病理诊断的唯一方法。它应用穿刺针刺入活体的肾组织是肾脏病病理诊断的唯一方法。它应用穿刺针刺入活体的肾组织，取出少量肾组织，进行病理学分析。目前主要有两种方法，一，取出少量肾组织，进行病理学分析。目前主要有两种方法，一是开放穿刺肾活组织检查法，一是经皮肤穿刺肾活检法，后一种是开放穿刺肾活组织检查法，一是经皮肤穿刺肾活检法，后一种方法为国内外学者普遍采用，这种穿刺活检对人的身体创伤极小方法为国内外学者普遍采用，这种穿刺活检对人的身体创伤极小，不会对肾脏及全身功能产生经一步损害。穿刺后平卧
26、休息，不会对肾脏及全身功能产生经一步损害。穿刺后平卧休息24小时，如无意外，即可下床活动。小时，如无意外，即可下床活动。n肾穿刺活检的目的有三肾穿刺活检的目的有三:首先明确诊断。临床上诊断慢性肾首先明确诊断。临床上诊断慢性肾小球肾炎，其病理诊断却可能各不相同。而且许多易于漏诊的病小球肾炎，其病理诊断却可能各不相同。而且许多易于漏诊的病变，只有依靠肾活体组织检查才能确诊，如间质性肾炎、变，只有依靠肾活体组织检查才能确诊，如间质性肾炎、IgA肾肾病、薄基底膜肾病等。其次，指导治疗。通过肾穿刺活检明确诊病、薄基底膜肾病等。其次，指导治疗。通过肾穿刺活检明确诊断后，可为临床制定治疗法案、修正治疗方案，
27、提供重要的依据断后，可为临床制定治疗法案、修正治疗方案，提供重要的依据。以原发性肾病综合征为例，若肾活检诊断为微笑病变型，则应。以原发性肾病综合征为例，若肾活检诊断为微笑病变型，则应用激素治疗效果较好，对复发的病例加用中药和细胞毒药物，就用激素治疗效果较好，对复发的病例加用中药和细胞毒药物，就可取得很好的疗效，而有的病理类型对激素治疗没有反应，如膜可取得很好的疗效，而有的病理类型对激素治疗没有反应，如膜增殖性肾炎等。第三评估预后。不同病理类型的肾脏病其发展转增殖性肾炎等。第三评估预后。不同病理类型的肾脏病其发展转归差异较大归差异较大49适应证 n1.肾病综合征肾病综合征:（1）临床上需要根据病
28、理类型进行有区别的治疗时。）临床上需要根据病理类型进行有区别的治疗时。（2）糖皮质激素规律治疗）糖皮质激素规律治疗8周无效时。周无效时。（3）年龄大于）年龄大于50岁的患者无肾活检禁忌证者。岁的患者无肾活检禁忌证者。n2.急性肾炎综合征急性肾炎综合征:肾功能急剧坏转疑急进性肾炎或按急性肾炎治疗肾功能急剧坏转疑急进性肾炎或按急性肾炎治疗1-2个月病情无好转。个月病情无好转。n3.肾性急性肾衰竭临床上不能明确病因诊断者。肾性急性肾衰竭临床上不能明确病因诊断者。n4.慢性肾小球肾炎。慢性肾小球肾炎。n5.无症状性蛋白尿无症状性蛋白尿0.5g/24h或蛋白尿合并血尿。或蛋白尿合并血尿。n6.怀疑肾小管
29、间质损害但临床无法确诊。怀疑肾小管间质损害但临床无法确诊。n7.移植肾移植肾:肾功能明显减退原因不清时肾功能明显减退原因不清时,或严重排异反应决定是否切或严重排异反应决定是否切除移植肾或怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。除移植肾或怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。n8为指导临床进一步治疗需重复肾活检时。为指导临床进一步治疗需重复肾活检时。50 肾活检禁忌证n1.绝对禁忌证绝对禁忌证:明显的出血、凝血障碍、皮肤感染明显的出血、凝血障碍、皮肤感染(穿刺部穿刺部位位)、精神病或不配合者、重度高血压且控制不良者、活、精神病或不配合者、重度高血压且控制不良者、活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿、肾周
30、动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿、肾周脓肿、多囊肾。脓肿、多囊肾。n2.相对禁忌证相对禁忌证:孤立肾、固缩肾（肾脏长径孤立肾、固缩肾（肾脏长径9cm）、合）、合并肾肿瘤、肾脏大囊肿、肾位置过高或游走肾、各种原因并肾肿瘤、肾脏大囊肿、肾位置过高或游走肾、各种原因导致的严重贫血导致的严重贫血(32周）或病情无法耐受者周）或病情无法耐受者也属相对禁忌。也属相对禁忌。51 肾穿刺活检并发症n（1）镜下血尿、肉眼血尿）镜下血尿、肉眼血尿n（2）严重出血（引起低血压）严重出血（引起低血压）1%-2%n（3）肾周血肿）肾周血肿,多数无症状。多数无症状。n（4）动静脉内瘘）动静脉内瘘n（5）腰酸、
31、腰痛）腰酸、腰痛52肾穿刺活检前的准备n1.向病人认真解释肾穿刺活检的意义向病人认真解释肾穿刺活检的意义,解除病人的思想顾虑及紧张情解除病人的思想顾虑及紧张情绪绪,训练患者屏气训练患者屏气(大于大于15秒秒),并练习卧床排便。并练习卧床排便。n2.向患者及家属交代清楚肾活检的目的及可能发生的各种并发症向患者及家属交代清楚肾活检的目的及可能发生的各种并发症,如如患者及家属同意并理解，让患者及家属在申请单上签字。患者及家属同意并理解，让患者及家属在申请单上签字。n3.肾活检前必备的检查肾活检前必备的检查 血常规、肝肾功能、出血时间、凝血时间、血血常规、肝肾功能、出血时间、凝血时间、血 压，如有异常
32、，应予压，如有异常，应予纠正后再行穿刺。尿路感染纠正后再行穿刺。尿路感染 者，培养阴性后再行穿刺。者，培养阴性后再行穿刺。n4.使用抗凝药物者，需在肾穿刺使用抗凝药物者，需在肾穿刺3天前停用。天前停用。n5.术前应控制血压术前应控制血压140/90mmHg、Hb 80g/L、血小板、血小板 8万万/uL，女性患者避开月经期。，女性患者避开月经期。53急性肾衰竭患者肾穿刺前特殊准备n除上述术前准备外除上述术前准备外,急性肾衰竭患者肾穿刺前应行充分的急性肾衰竭患者肾穿刺前应行充分的透析治疗透析治疗,降低毒素水平降低毒素水平,纠正水、电解质及酸碱平衡紊纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。乱。n肾穿刺之前血
33、透时，可根据病情使用无肝素透析或于透析肾穿刺之前血透时，可根据病情使用无肝素透析或于透析后用鱼精蛋白中和肝素，并酌情在血透后用鱼精蛋白中和肝素，并酌情在血透12-24小时后进小时后进行肾穿刺。行肾穿刺。n肾穿刺肾穿刺3天后再行血透，如病情需要提前透析，则应使用天后再行血透，如病情需要提前透析，则应使用无肝素透析。无肝素透析。54n肾活检术后护理肾活检术后护理（1）一般护理）一般护理 病人肾活检后病人肾活检后,局部伤口按压数分钟后，平车推局部伤口按压数分钟后，平车推 入病房。入病房。每半小时测血压、脉搏一次，每半小时测血压、脉搏一次，4小时后血压平稳可停止测量。小时后血压平稳可停止测量。若病人血
34、压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。若病人血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。平卧平卧24小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，可下地活动。若小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，可下地活动。若病人出现病人出现肉眼血尿肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。必要时给静脉输入止血药或输血。术后嘱病人多饮水，以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本术后嘱病人多饮水，以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本3次常规送检。术后无特殊情况可正常进食。次常规送检。术后无特殊情况可正常进食。卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避
35、免引起卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。应密切观察病人生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异应密切观察病人生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异常及时处理。常及时处理。55n（2）并发症的护理）并发症的护理 血尿血尿:约有约有6080%的病人出现不同程度的的病人出现不同程度的镜下血尿镜下血尿,部分患者部分患者可出现可出现肉眼血尿肉眼血尿，为了使少量出血尽快从肾脏排出，除绝对卧床，为了使少量出血尽快从肾脏排出，除绝对卧床外，应嘱病人大量饮水，应观察每次尿颜色的变化以
36、判断血尿是外，应嘱病人大量饮水，应观察每次尿颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻。血尿明显者，应延长卧床时间，并及时静脉逐渐加重还是减轻。血尿明显者，应延长卧床时间，并及时静脉输入止血药，必要时输血。输入止血药，必要时输血。肾周围血肿：肾活检后肾周围血肿：肾活检后24小时内应绝对卧床，若病人不能耐受小时内应绝对卧床，若病人不能耐受，应及时向病人讲解清楚绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现，应及时向病人讲解清楚绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现的并发症。以求得病人的配合。在无肉眼血尿且卧床的并发症。以求得病人的配合。在无肉眼血尿且卧床24小时后小时后，开始逐渐活动，切不可突然增加活动量，以避免没
37、有完全愈合，开始逐渐活动，切不可突然增加活动量，以避免没有完全愈合的伤口再出血。此时应限制病人的活动，生活上给予适当的照顾的伤口再出血。此时应限制病人的活动，生活上给予适当的照顾。术后。术后B超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间。超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间。腰痛及腰部不适：多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适，一般腰痛及腰部不适：多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适，一般持续持续1周左右。多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛，但合并有周左右。多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛，但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈，可给予麻醉性止痛药止痛。肾周围血肿的病人腰痛剧烈，可给予麻醉性止痛药止痛。腹
38、痛、腹胀：个别病人肾活检后出现腹痛，持续腹痛、腹胀：个别病人肾活检后出现腹痛，持续17日，少数日，少数病人可有压痛及反跳痛。由于生活习惯的改变加之腹带的压迫，病人可有压痛及反跳痛。由于生活习惯的改变加之腹带的压迫，使病人大量饮水或可出现腹胀，一般无需特殊处理，对腹胀、腹使病人大量饮水或可出现腹胀，一般无需特殊处理，对腹胀、腹痛明显者可给予乳酶生及解痉药等以缓解症状。痛明显者可给予乳酶生及解痉药等以缓解症状。发热：伴有肾周围血肿的病人，由于血肿的吸收，可有中等度发发热：伴有肾周围血肿的病人，由于血肿的吸收，可有中等度发热，应按发热病人护理，并给予适当的药物处理。热，应按发热病人护理，并给予适当的
39、药物处理。56结肠透析结肠透析概念概念生理功能生理功能原理原理适应症适应症操作并发症操作并发症结肠透析的护理结肠透析的护理57n概念概念:通过向人体结肠注入过滤水通过向人体结肠注入过滤水,进行清洁洗肠进行清洁洗肠,清除清除体内毒素，充分扩大结肠黏膜与药物接触面积，然后体内毒素，充分扩大结肠黏膜与药物接触面积，然后再注入专用药液，使药液在结肠内通过结肠黏膜吸附再注入专用药液，使药液在结肠内通过结肠黏膜吸附出体内各种毒素，并及时排出，最后再灌入特殊中药出体内各种毒素，并及时排出，最后再灌入特殊中药制剂，并予保留，在结肠中利用结肠黏膜吸收药物有制剂，并予保留，在结肠中利用结肠黏膜吸收药物有效成分，起
40、到降逆泄浊效成分，起到降逆泄浊 作用。作用。n生理功能生理功能 吸收进入肠道的带有消化液的水分和电解质吸收进入肠道的带有消化液的水分和电解质 运送废物运送废物 暂时储存废物暂时储存废物 发酵和腐败：发酵和腐败：粪便中的有害物质约为粪便中的有害物质约为22种，其中包括硫化氢、氨种，其中包括硫化氢、氨气、沼气、二氧化碳等有害气体和苯类，吲哚、肉毒杆菌毒素、尸毒、气、沼气、二氧化碳等有害气体和苯类，吲哚、肉毒杆菌毒素、尸毒、蕈毒碱、甲酚、丁酸等，以及一些对人体有害的重金属盐类。蕈毒碱、甲酚、丁酸等，以及一些对人体有害的重金属盐类。58n原理原理 1、结肠黏膜与腹膜类似结肠黏膜与腹膜类似,都是生物半透
41、膜都是生物半透膜,具有半透具有半透膜特性。膜特性。2、结肠袋的运动使透析液与结肠黏膜充分接触、结肠袋的运动使透析液与结肠黏膜充分接触,加加速肠腔与血液间水及溶质的交换。速肠腔与血液间水及溶质的交换。3、结肠透析可使病人血尿素氮下降、结肠透析可使病人血尿素氮下降,血清肌酐稳定血清肌酐稳定或下降或下降,酸碱紊乱、电解质紊乱纠正酸碱紊乱、电解质紊乱纠正,尿毒症病人的症尿毒症病人的症状得以缓解。状得以缓解。4、结肠透析正是利用了结肠的生理学特性结肠透析正是利用了结肠的生理学特性,用人体用人体自身的肠壁作为透析膜自身的肠壁作为透析膜,模仿腹膜透析的原理而设计模仿腹膜透析的原理而设计,通过弥散和渗透作用达
42、到排除体内蓄积的代谢废物通过弥散和渗透作用达到排除体内蓄积的代谢废物,纠纠正电解质平衡紊乱正电解质平衡紊乱,排除体内过剩的水分排除体内过剩的水分,改善病人的改善病人的内环境紊乱。内环境紊乱。59适应证适应证n1、轻中度（血肌酐、轻中度（血肌酐707mol/L）,但尚但尚不需做血透、腹膜透析的肾衰患者。不需做血透、腹膜透析的肾衰患者。n2、急性高尿酸血症患者效果更佳。、急性高尿酸血症患者效果更佳。n3、溃疡性结肠炎。、溃疡性结肠炎。n4、习惯性便秘。、习惯性便秘。n5、肠道清洗。、肠道清洗。n6、做结肠镜前肠道准备。、做结肠镜前肠道准备。n7、清除体内垃圾达到减肥美容的目的。、清除体内垃圾达到减
43、肥美容的目的。60n临床应用临床应用 结肠透析疗法主要用于急慢性肾衰竭病人的治疗结肠透析疗法主要用于急慢性肾衰竭病人的治疗 肝硬化难治性腹水肝硬化难治性腹水 慢性非特异性溃疡性结肠炎慢性非特异性溃疡性结肠炎 阻塞性输卵管炎及盆腔炎阻塞性输卵管炎及盆腔炎n优优 点点 肾小球毛细管压很少波动肾小球毛细管压很少波动,同时结肠透析的透析膜是结肠黏膜同时结肠透析的透析膜是结肠黏膜,避免了避免了 血液透析血液透析 膜所致炎性细胞因子进入血液产生肾毒性膜所致炎性细胞因子进入血液产生肾毒性,更利于残余肾功更利于残余肾功能的保存能的保存 操作简单操作简单,不需要特殊仪器设备不需要特殊仪器设备 价格便宜价格便宜
44、无创、副作用小无创、副作用小61结肠透析与清洁灌肠、保留灌肠的比较结肠透析与清洁灌肠、保留灌肠的比较名称 项目结肠透析清洁灌肠保留灌肠作用清洗 透析给药 清洁给药药液温度恒温 35-37 不不清洗到达位置高位低位低位灌注量清洁效果无少或无-不适症状肠穿孔水中毒大便次数多常伴腹胀、腹痛。-操作难易简单、节约时间时间不好掌控-62结肠透析与血液透析、腹膜透析比较结肠透析与血液透析、腹膜透析比较腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析结肠结肠透析透析早期透析合并症食欲减退 腹腔容量呕吐 透析失衡综合症大便次数增加长期透析合并症贫血相对较轻重、易合并促红素抵抗无动脉硬化相对较轻重、多伴有血管钙化无心血管合并症
45、相对较轻重、多半有心力衰竭、高血压无低蛋白多、多见于透析不充分者少无感染腹膜炎 自发性、获得性通过血型传染病 乙丙肝、HIV等，存在交叉感染无肾性骨病相对少相对多无继发甲亢相对少相对多无63结肠透析与血液透析、腹膜透析比较结肠透析与血液透析、腹膜透析比较腹膜透析血液透析结肠透析决定透析效果的主要因素容量依赖：腹膜功能流量依赖：透析膜面积及质量容量依赖清除毒素对分子量500道尔顿以上中分子物质清除较佳对分子量较小的物质，如尿素，清除率较高清除特点平稳持续缓慢快速、短暂、变化幅度较大平稳持续缓慢对残余肾功能的影响有利于不利于有利于对血流动力学 小大小对肾移植影响无可能如感染丙肝则失去移植机会无64
46、护理护理n 治疗前护理治疗前护理 严格无菌操作程序严格无菌操作程序,防止交叉感染防止交叉感染，特别要检查各类结肠透析导管的包装是，特别要检查各类结肠透析导管的包装是否破损、灭菌或消毒日期、批号和有效期否破损、灭菌或消毒日期、批号和有效期等内容。等内容。治疗前护士应以和蔼可亲的态度治疗前护士应以和蔼可亲的态度，通俗易懂的语言向患者及家属详细介绍，通俗易懂的语言向患者及家属详细介绍结肠透析的治疗的目的、方法、剂量、时结肠透析的治疗的目的、方法、剂量、时间、配合要点等，尽可能使家属陪同使其间、配合要点等，尽可能使家属陪同使其了解结肠透析的流程，可能出现的副作用了解结肠透析的流程，可能出现的副作用及处
47、理方法，减轻患者的紧张、恐惧心理及处理方法，减轻患者的紧张、恐惧心理。指导患者正常饮食，治疗前。指导患者正常饮食，治疗前1 1天吃少渣天吃少渣食物，以免多渣大便堵塞套管，管腔不易食物，以免多渣大便堵塞套管，管腔不易排出秽物，治疗前不要吃得太饱以减少腹排出秽物，治疗前不要吃得太饱以减少腹压，减轻不适。压，减轻不适。65护理护理n治疗护理治疗护理 治疗前嘱患者排空大小便治疗前嘱患者排空大小便,以免结以免结肠透析时膀胱发胀和引起不适，有利于结肠透肠透析时膀胱发胀和引起不适，有利于结肠透析和节省时间析和节省时间;操作前检查透析机各项功能，操作前检查透析机各项功能，清洗透析容器，连接好进出液管道。灌肠前
48、监清洗透析容器，连接好进出液管道。灌肠前监测生命体征，调较液体温度（透析机自动控制测生命体征，调较液体温度（透析机自动控制在在35353737之间），可延长灌肠液在患者肠道之间），可延长灌肠液在患者肠道内的保留时间，从而提高保留灌肠的治疗效果内的保留时间，从而提高保留灌肠的治疗效果。结肠透析液的配制须遵医嘱，并精确结肠透析液的配制须遵医嘱，并精确控制。控制。66护理护理 治疗时注意治疗时注意n（1 1）石蜡油润滑肛管要足够）石蜡油润滑肛管要足够,扩肛时间扩肛时间2 2分钟分钟左右，插管动作要轻柔，不可粗暴用力，以免左右，插管动作要轻柔，不可粗暴用力，以免加重患者不适加重患者不适;插管过程中随时
49、询问患者，如插管过程中随时询问患者，如有不适要暂停插管，轻声安慰患者，嘱其开口有不适要暂停插管，轻声安慰患者，嘱其开口呼吸以降低腹压，减轻不适；如插管受阻，嘱呼吸以降低腹压，减轻不适；如插管受阻，嘱患者深呼吸，稍等片刻再继续插入，勿用暴力患者深呼吸，稍等片刻再继续插入，勿用暴力，避免损伤直肠粘膜，如有便意，嘱其作深呼，避免损伤直肠粘膜，如有便意，嘱其作深呼吸，以放松腹肌，减轻腹胀。吸，以放松腹肌，减轻腹胀。67护理护理n（2 2）灌肠的动作要轻柔、细致灌肠的动作要轻柔、细致,尽量减轻患者尽量减轻患者的痛苦，治疗过程中要注意观察患者的反应的痛苦，治疗过程中要注意观察患者的反应:面色面色、呼吸，血
50、压，询问病人的感受，、呼吸，血压，询问病人的感受，如患者如患者出现腹痛腹胀，应警惕液体压力有否过大，如出现腹痛腹胀，应警惕液体压力有否过大，如症状难忍，应立即终止治疗并报告医生处理。症状难忍，应立即终止治疗并报告医生处理。准备各种抢救设备及药品。病人选择很重要，准备各种抢救设备及药品。病人选择很重要，禁忌证要排除。特别注意导管介入时安全性，禁忌证要排除。特别注意导管介入时安全性，防止肠穿孔发生。防止肠穿孔发生。n（3 3）灌肠结束时将患者臀部抬高）灌肠结束时将患者臀部抬高101020cm20cm，使药液在肠内保留使药液在肠内保留2h2h才能达到治疗效果，保留才能达到治疗效果，保留6h6h以上治
