1、此此ppt下载后可自行编辑下载后可自行编辑肺磨玻璃密度结节处理指南概述?2005年Fleischner学会公布了关于肺小结节的处理指南，现在这些标准广泛应用于临床。由于MSCT的广泛应用，多发肺非实性结节的检出率日益增多，基于肺非实性结节这一术语原先的定义和2011年初由国际肺癌研究会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）联合发布的肺腺癌的国际多学科分类标准，结合有关文献，2013年 Fleischner学会制定了6条推荐指南。其中3条是关于孤立性肺非实性结节的，另外3条有关多发肺非实性结节。?肺结节概念?Fleischner学会委员会CT命名：病理定义“small,a
2、pproximately spherical,circumscribedfocus of abnormal tissue”；放射学定义“round opacity,at least moderately well marginatedand no greater than 3.0cm in maximum diameter”。?线样或二维显示纸肺癌？片样阴影不是结节，也无需随访，即便8mm以上。M42，外地CT横断面显示混合密度小结节，超高分辨率扫描横断面显示结节分叶状、多结节状、混合密度。MPR矢状面和冠状面显示病变呈线样，VR显示呈盘状。排除肺癌。肺结节分类?按密度分3类：实性，非实性（部
3、分实性，单纯磨玻璃灶）。尽管多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却更可能是恶性的。GGO约34是恶性；如果其直径15mm或呈圆形，则恶性可能性增加。?部分实性更可能是肺癌，15mm中40-50是肺癌；随直径增加，肺癌可能性增加，尤其其中的实性成分，常常包含了侵袭性腺癌部分(invasive adenocarcinoma)。肺结节分类?根据病理性质：1.非肿瘤性病变：局灶性炎症，局灶性水肿、出血等。2.肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润腺癌(minima
4、lly invasive adenocarcinoma，MIA)、浸润性腺癌等。Fleischner 肺实性结节处理指南2005结节大小低危患者4mm46mm68mm无需随访12月随访；如果不变则无需进一步随访612月随访；如果不变则 1824月时随访8mm3，9，24个月随访，或增强CT、PET以及穿刺活检非筛查(偶然)发现的不定性SPN简单处置方式?分类：类(10mm以上)进入详细评价；类(5-10mm)每3-6个月随访；类(5mm以下)每年随访共2年。?下述情况不适用上述指南：有或疑诊恶性肿瘤的患者。年轻人，35岁以下罕有肺癌(占不到1%)，对应的辐射危险性则明显高于年长者。这种情况下，
5、单次6-12个月的随访可以考虑。发热不能解释的患者，可以短期复查。吸烟者肺结节?据文献报道，大多数吸烟者薄层CT都会显示有小结节，Swensen的研究显示最终约71%的上述人群有非钙化肺结节，通常直径7mm以下，大多数是良性的。资料显示，不到1%的5mm以下微小结节(无肿瘤病史者)可能显示恶性表现(如随访2年显示增长或转移)。2005年以前的指南提示CT发现的每一个未定性或不确定(every indeterminate nodule)的非钙化结节都需要至少2年的系列CT随访。?非实性结节分类?根据病灶成分：1.纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodule，pGGN)2.混合磨
6、玻璃结节(mixde ground-glass nodule，mGGN)?根据病灶数目：1.单发（孤立）性磨玻璃结节（solitary ground-glass nodule）2.多发性磨玻璃结节（multiple ground-glass nodule）肺非实性结节?肺非实性结节=纯磨玻璃密度结节+部分实性结节GGN(磨玻璃密度结节)：肺内局灶性结节状的密度增高影，包括边界清楚和不清的病变，但其密度不足以掩盖经过其中的支气管血管束。非实性结节的良恶性?毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应
7、为原位腺癌或不典型腺样增生。部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。5mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。GGN的恶性进展可表现为边缘由光滑逐渐进展为分叶、毛刺和不规则样。?GGN的倍增时间?实质性肺结节（SD）的平均倍增时间为149天，纯磨玻璃结节（pGGN）的平均倍增时间为813天，混合性磨玻璃结节（mGGN）的平均倍增时间为457天。对于实质性肺结节，若随访时间超过2年未见生长，通常考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间长，故随访时间应大于2年。?动态观察GGN的变化?直径：用肺窗测量，测最大病灶层面的最大长径
8、密度：用纵膈窗测定，应取多点的平均值体积：最大横径*最大矢状径*重建层数质量：结节质量=结节体积*结节密度注：1.图像重建层厚和层隔=1.0-1.25mm；2.pGGN内实性成分的含量与其CT密度正相关，故通过测量CT值可以反映病灶的生长变化，即pGGN的CT值每增加100HU，则肿瘤体积增大10%。Zhang L,Yankelevitz D F,Carter D,et al.Internal growth of nonsolid lung nodules:radiologic-pathologic correlationJ.Radiology,2012,263(1):279-286.?201
9、3年Fleischner学会对GGN的随访建议结节类型单发pGGN5mm5mm随访建议通常不需CT随访首诊3个月后进行首次CT随访，若病灶仍存在，则此后3年内应每年复查一次首诊3个月jjjjhhhf后行首次CT随访，若病灶仍存在且实性成分5mm，则3年内每年复查一次；若病灶内实性成分5mm，则应活检或手术切除注意事项需观察1mmCT图像确认为pGGN不需PET/CT检查，等待复查期间也不需使用抗生素；若mGGN10mm，可考虑行PET/CT检查单发mGGN注：病灶的大小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中 CT检查应使用相同
10、的低剂量标准，尤其对年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。2013年Fleischner学会对GGN的随访建议结节类型多发多发GGNGGNpGGN5mm随访建议注意事项应于首次发现结节后的第2，4 需考虑其它可致多年时复查CT发pGGN的疾病，如结节病等首诊3个月后行首次CT随访，不需行PET/CT检查如病灶仍存在，则至少在此后3年内每年应复查一次CTpGGN5mm且无主导病灶主导病灶为 首诊3个月后行首次CT随访，对考虑肺癌可能大实性或伴有实性 如病灶仍存在，则应取活检或的主导病灶应给以成分的GGN行手术切除，尤其是实性成分手术切除5mm者注：病灶的大小应在肺窗图像
11、上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中 CT检查应使用相同的低剂量标准，尤其对年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。小于不需随诊5mm纯GGO混合GGO消失3月后复查持续存在则每年复查，至少持续3年。病变体积增大或密度增高，可采取手术治疗。孤立性GGO大于5mm病变增长或其中实性部分大于5mm且持续存在，考虑侵袭性病变，建议外科处理。均小于5mm2年及4年后随诊多发性GGO至少一个5mm；且无主病灶首次建议3月后复查，且长期随诊，至少随诊3年。积极处理主病灶有主病灶月后复查3术后病人每年随诊，至少持续3年。推荐指
12、南一：孤立的、直径5mm的pGGO?1、孤立的、直径5mm的纯 GGO不需要随诊。尤其是年老者，因为其在病理上可能是 AAH，少数为原位腺癌。扫描层厚必须为1mm以确定其是否为真正的 GGO。薄层靶重建是选择方法的共识。纯GGNs平均倍增时间超过3-5年，而且常常没有任何表现。?补充说明：?连续1mm图像是监测微小无症状结节增长的最佳选择，尤其对纯GGNs。避免在层厚图像（通常是 5mm）上将实性结节误以为非实性结节。任何大小的纯GGNs，有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南。因为有数据表明，纯 GGNs罕见转移灶。?技术条件：薄层1mm厚层与薄层扫描：A：5mm层厚示左肺上叶胸膜下pure
13、GGN；1mm层厚上的GGO才能保证是真正的GGOB/C:同层面1mm层厚肺窗及纵膈窗显示结节呈实性，似钙化性肉芽肿。5mm层厚技术条件：薄层1mm1mm层厚靶成像?靶扫描：小视野，最小层厚。靶重建：更小视野，低通滤过，最小层厚，重叠。靶重建略改善图像质量。?靶成像。单纯放大及靶扫描、靶重建区别500mm，单纯放大C-FOV180mm靶扫描C-FOV 180mm技术条件：薄层靶重建扫描层厚必须为1mm，薄层靶重建是选择方法的共识。?F56，体检7mm常规CT平扫显示右上叶前段小片状影。MIP 3mmmIP,1mm1mm层厚中心层面显示病灶呈混合磨玻璃密度，边界清楚，略见分叶。350，350，1
14、00推荐指南二：孤立的、直径5mm的pGGO?2、孤立的、直径大于5mm的纯GGO，3月后复查，以观察病变是否是否“持续存在”。?如持续存在，则每年复查，至少持续3年。病理上为AAH、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。不建议使用抗生素。不推荐CT引导穿刺，阳性率较低。PET检查价值不大。对于病变增大、病变密度增高或实性成分增多等具有恶性特征的病变，应考虑采用胸腔镜下外科楔形切除、肺段或亚段切除，而不是传统的肺叶切除。?补充说明：?随访检查应该包括连续1mm层厚图像，并使用低剂量技术。短期随访的价值：首先，纯GGNs和部分实性结节都可能在短期随访后消失，如病变消失则可以避免患者过长时间的猜疑和焦虑。
15、第二，最初的短期随访还能确保迅速增大的病变得到有效检测。第三，如果在发现病变后，并没有保存其薄层图像，执行短期随访还可继续获得薄层图像作为基线。密切监测其形态学细微变化，强调使用CT长期随访复查，可避免过度诊断和不必要的手术。随访病灶消失：非特异性感染随访在良性病变的价值：A/B：分别为5mm及1mm靶重建示右肺上叶局灶性磨玻璃病灶，可见扩张的细支气管（小泡征）及胸膜牵曳征，这种征象强烈提示周围型腺癌。A图中下箭头处示正常肺组织。非特异性感染C、D：3月后同一水平5mm及1mm层厚CT扫描，示A和B附近的病灶完全消失，有可能代表性非特异性炎症，C中下箭头新出现淡淡的磨玻璃密度影，与非特异性炎症
16、再次一致。随访病灶消失体检CT发现左肺下叶mGGN，3个月后复查CT病灶吸收消散（未经抗炎治疗）。随访病灶扩大：AISCT连续1mm图像扫描：3年的随访病灶逐渐增大。随访病灶扩大：侵袭性腺癌A:1mm层厚示右肺上叶pGGN;B:20个月后复查示病灶略有增大。术后病理“侵袭性腺癌”。随访纯GGN psGGN：混合型腺癌一年后随访结果，尽管病灶范围无增大，内见实性结节随访病灶扩大：粘液性腺癌通过右下叶同一解剖水平间隔3月1mm层厚连续CT扫描显示病灶由pGGN进展为部分实性结节（psGGN).随后病理证实为粘液性腺癌。炎性假瘤F45，手术：炎性假瘤手术：BAC体检发现M55，体检，7mm层厚推荐指
17、南三：孤立的psGGO（mGGO）?3、孤立的部分实性GGNs，特别是实性成分5mm的病变，3个月后复查。发现病变增大或没有变化时，应该考虑其为恶性可能。虽然GGNs病变内实性成分的增多强烈提示病变为浸润性腺癌，但内部实性成分5mm的病变常被证实是AIS或MIA，提示保守处理。如果根治性切除，其生存率100%。大量研究证明，不管结节大小，部分实性GGNs较纯GGNs及实性结节恶性可能性大，因而需要更加积极的诊断。?补充说明：?（1）随访中体积缩小、密度增加的病变也可能是恶性。（2）不推荐CT引导穿刺。（3）对于直径810mm的部分实性GGNs，建议F-FDG PET-CT进一步分析，有利于更准
18、确地评估预后以及优化术前分期。（4）术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除，不推荐肺叶切除。（5）此类结节强调采用连续薄层低剂量CT扫描。?随访病灶体积减小三月后复查随访病灶体积减小mGGN随访两年无变化：MIA连续1mm层厚CT扫描，显示右上叶部分实性密度结节psGGN（或混合密度结节mGGN），实性部分小于5mm，影像学提示MIA，随访两年无变化。随访psGGN实性成分增多：MIA6个月后复查，GGN中实性结节增大。推荐指南四:多发5mmGGO，推荐2年和4年复查?4、多发散在小于5mm的边缘清晰的GGO，尽管其中任何一个病灶都可能进展为侵袭性腺癌，但其总的可能性不及一个孤立的病灶。应采取比较保
19、守的方案，建议2年及4年后随诊。补充说明：多发微小的 GGO病变还应考虑到其他病变的可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎。?最大直径小于5mm的多发散在的GGNs，推荐2年和4年CT复查。推荐指南五：多发5mm以上GGO且没有主病灶，推荐3月复查?5、多发纯GGO，至少一个病变直径5mm，但没有特别突出的病灶（主病灶），缺乏侵袭性依据，建议保守处理，3月后复查。不变则以后每年复查，且长期随诊，随访至少3年。虽然目前关于孤立性和多发纯GGNs恶性可能性的报道有争议。而且一些研究表明，大的病变更有可能发展成浸润性癌。但随访耽搁的时间并不影响患者的预后，因此无论患者是否有吸烟史，仍推荐每年CT随访，长期
20、监测。?补充说明：?与指南二类似（孤立的、直径5mm的pGGO）：（1）使用一致的CT技术与低剂量连续薄层CT扫描；（2）没有常规使用F-FDG PET-CT的临床指征，尤其是对810mm的病变；（3）没有常规经皮或经支气管肺穿刺活检的临床指征；（4）随访过程中测量技术必须前后统一。?多发5mm以上GGO推荐3月复查有主病灶，推荐右肺散在多发直径月大复于查，然的后每年，复但查没。35mmGGNs推荐指南六：多发且有主病灶的GGO按独立病灶处理?6、有主病灶的多发GGO，且主病灶大于5mm，主病灶按独立病灶处理方式。首次3月复查，若病灶持续存在，建议对较大病灶给予积极处理，尤其是病灶内的实性成分
21、大于5mm者。考虑到多个亚肺叶切除术后患者可长期生存的报道。具有手术指征的多发GGNs的患者，推荐可视胸腔镜下局限性肺楔形切除或肺段切除；肺癌外科手术切除病例，建议每年CT随访监测，至少随访3年以上。极少数患者会新发恶性肿瘤。?补充说明：?与指南三中应用于部分实性GGNs的处理相似。应考虑使用F-FDG PET-CT来进一步确定810mm病变的特征。虽然目前关于主要突出病变的定义不统一，但病灶内实性成分直径5mm的psGGNs，10mm的pGGNs，具有毛刺轮廓、空泡征或网格征的不典型的部分实性结节；pGGNs或内部实性成分直径5mm的部分实性结节，若随访过程中出现病灶增大或密度升高；或者实性结节出现浸润性病灶特征，均要高度怀疑恶性。在外科手术切除病例中，8%22%能发现多原发肺癌，CT筛查中发现腺癌的患者，最多18%为多原发肺癌。?多发GGO但有一个主病灶，主病灶手术病理诊断侵袭性腺癌M/51，常规扫描，7mm同上病例 1mmCT扫描1mm层厚显示多发GGO，左肺下叶前基底段病灶为主病灶。手术病理为肺腺癌。此此ppt下载后可自行编辑下载后可自行编辑谢谢 谢谢 大大 家家
