1、规范胰岛素注射技术规范胰岛素注射技术 主 要 内 容 胰岛素概述胰岛素注射部位要求胰岛素注射针头选择胰岛素注射操作要求胰岛素药剂保存 胰岛素的作用胰岛素的作用l人体胰腺人体胰腺细胞分泌细胞分泌的体内的体内唯一唯一能降低血能降低血糖的物质。糖的物质。l帮助细胞利用葡萄糖，帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围。保持血糖在正常范围。l1 1型糖尿病终身必备型糖尿病终身必备l2 2型糖尿病最终选择型糖尿病最终选择 胰岛素的用途胰岛素的用途l皮下注射皮下注射l加入液体中静滴加入液体中静滴l肌肉注射肌肉注射l加入腹透液中加入腹透液中l感染、创伤局部用药感染、创伤局部用药l其它：口服胰岛素、经鼻给药、肺部
2、给药、直其它：口服胰岛素、经鼻给药、肺部给药、直肠给药、眼内给药、透皮给药系统、颊粘膜给肠给药、眼内给药、透皮给药系统、颊粘膜给药等，但技术都不成熟药等，但技术都不成熟 胰岛素胰岛素是血糖达标重要手段是血糖达标重要手段Nathan et al.,Diabetes Care 2009;32:193-203.胰岛素是胰岛素是最强的降最强的降糖药物糖药物00.51.01.52.02.53.03.54.0糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂普兰林肽艾塞那肽TZDs胰岛素胰岛素HbA1c下降值（%）磺脲类格列奈类二甲双胍 很多患者对使用胰岛素困惑？中国糖尿病自我管理现状调查l糖尿病教育和管理学组发起的多中心横断
3、面调查糖尿病教育和管理学组发起的多中心横断面调查研究研究l调研时间：调研时间：2010年年4月至月至2010年年7月月l调研方案：面对面访问调研方案：面对面访问 l研究对象：糖尿病病程研究对象：糖尿病病程1年的年的2型糖尿病患者型糖尿病患者l入选途径：入选途径：l途径一：通过院内开展的患者教育活动的患者途径一：通过院内开展的患者教育活动的患者l途径二：住院患者途径二：住院患者l途径三：门诊患者途径三：门诊患者 半数以上患者血糖控制较差？检检测测指指标标理想理想良好良好差差标准患者比例平均检测值标准患者比例平均检测值标准患者比例平均检测值空空腹腹4.4-6.121.9%5.5 6.1-7.055
4、.3%9.8 餐餐后后4.4-8.020.3%7.0 8.0-10.054.2%14.3 糖糖化化7.551.4%9.9 使用胰岛素患者血糖控制更差？FPG FPG(mmol(mmol/L)/L)n=5399 n=5399PPG(mmolPPG(mmol/L)/L)n=4977 n=4977HbA1C(%)HbA1C(%)n=3480 n=3480 仅用仅用OADOAD组组7.67.67 72.632.6310.8310.834.014.017.727.721.941.94 仅用胰岛素组仅用胰岛素组8.278.273.303.3011.6711.674.644.648.668.662.472.
5、47 OADOAD联合联合 胰岛素组胰岛素组8.428.423.203.2011.9911.994.644.648.598.592.222.22 未用药组未用药组7.587.583.013.0111.0811.084.174.177.617.612.182.18 注射痛注射痛 胰岛素注射技术现状调查l全球多中心调查：全球多中心调查：171个中心、个中心、16个国家、个国家、4352名参与者名参与者l中国参与者：中国参与者：488份问卷份问卷l来自来自10个城市的个城市的20个中心，每城市个中心，每城市2个中心个中心l沈阳、北京、天津、济南、郑州、南京、上海、沈阳、北京、天津、济南、郑州、南京、
6、上海、杭州、广州、成都杭州、广州、成都l研究设计研究设计:l患者问卷调查（40个问题）l糖尿病教育护士同步问卷调查，包括注射部位检查l调查从2008年11月持续至2009年1月 是注射相关技术最大规模的同类研究是注射相关技术最大规模的同类研究中国中国国际国际注射部位注射部位轮换轮换 约41.1%41.1%的患者在同一部位过于频繁注射，可导致皮下脂肪增生21%21%的患者经常在同一部位注射针头更新仅10.7%10.7%一针一换28.5%28.5%每个针头重复使用10次以上43.4%43.4%一针一换10.6%10.6%每个针头重复使用10次以上疼痛感有时感觉到疼痛：51%51%有时感觉疼痛：36
7、%36%注射技术得到全球重视lAnders Frid.Larry Hirsch.Ruth Gaspar.Debbie Hicks.Gillian Kreugel.Jutta Liersch.Corinne Letondeur.Jean-Pierre Sauvanet.Nadia Tubiana-Rufi.Kenneth Strauss*l*所有作者均为2009年9月11日-13日l在雅典举行的第三届注射技术研讨会(TITAN)科学顾问委员会成员确保准确剂量胰岛素被恰当吸收确保准确剂量胰岛素被恰当吸收尽可能减少注射的不良反应尽可能减少注射的不良反应将患者的不适感降到最低将患者的不适感降到最低 胰
8、岛素治疗成功的关键因素 正确选用注射笔和针头正确选用注射笔和针头调整胰岛素治疗方案调整胰岛素治疗方案规范胰岛素注射技术规范胰岛素注射技术Stacciarini TSG,et al.Rev Latino-am Enfermagem 2009 julho-agosto;17(4):474-80 规范胰岛素注射管理l酒精未完全挥发就注射酒精未完全挥发就注射l药液低于室温注射药液低于室温注射l注射前未排气注射前未排气l注射部位不当注射部位不当l胰岛素注射时肌肉紧张胰岛素注射时肌肉紧张l未能快速进针未能快速进针l注射时针头移动注射时针头移动l重复使用针头重复使用针头Stacciarini,ea al.R
9、ev Lat Am Enfermangem,2009;17(4):474-80 避免注射疼痛与注射技术不规范避免注射疼痛与注射技术不规范 15 mm75分钟分钟85%手臂手臂 9 mm 75 分钟分钟85%腹部腹部 14 mm 60分钟分钟 100%大腿大腿 7 mm 90分钟分钟 70%23 mm60分钟分钟100%14 mm90分钟分钟70%*Birtha Hansen,et al.Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus.2006.2nd ed
10、ition,page30-34 胰岛素注射技术胰岛素注射技术-部位要求部位要求不同性别者胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率不同性别者胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率 不同胰岛素注射部位吸收速度不同不同胰岛素注射部位吸收速度不同 胰岛素注射技术胰岛素注射技术-部位要部位要求求臀部臀部155155分钟分钟大腿大腿164164分钟分钟手臂手臂141141分钟分钟腹部腹部8787分钟分钟 Birtha Hansen,et al.2006.2nd edition,page30-34（50%50%胰岛素吸收所需时间）胰岛素吸收所需时间）胰岛素注射技术胰岛素注射技术-部位要求部位要求
11、皮下脂肪组织厚度及注射胰岛素175min后剩余胰岛素量*Birtha Hansen,et al.Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus.2006.2nd edition,page31胰岛素注射技术胰岛素注射技术-部位要求部位要求优先选择腹部优先选择腹部 l皮下组织层较厚皮下组织层较厚l易捏起皮肤易捏起皮肤l胰岛素吸收快、吸胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易收速度恒定，不易受温度、运动影响受温度、运动影响l注射方便注射方便l推荐脐周或脐下半推荐脐周或脐
12、下半径为径为410cm410cm，越接，越接近身体两侧皮下组近身体两侧皮下组织层越薄织层越薄最不适合自我注射的部最不适合自我注射的部位是手臂位是手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤自我注射时无法自己捏起皮肤成人患者使用成人患者使用6mm6mm针头无需捏起皮针头无需捏起皮肤可安全使用，或由医护人员及家肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射人协助注射大腿大腿 避开大腿内侧避开大腿内侧需要捏起皮肤需要捏起皮肤臀部（不方便）臀部（不方便）臀部的皮下组织层厚臀部的皮下组织层厚无须捏起皮肤无须捏起皮肤Diabet Med.1992 Apr;9(3):23
13、6-9;Diabet Med.1992 Dec;9(10):915-20.胰岛素注射可选择的部位胰岛素注射可选择的部位 胰岛素注射技术胰岛素注射技术-部位要求部位要求左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一周，右边一周，部位对称轮换一次左边，一次右边，部位对称轮换一次左边，一次右边，部位对称轮换 未采用正确的注射部位轮换会导致脂肪萎缩未采用正确的注射部位轮换会导致脂肪萎缩 胰岛素注射部位的轮换胰岛素注射部位的轮换 每天注射的时间及同一每天注射的时间及同一 时间点注射区域应相同时间点注射区域应相同 胰岛素注射技术胰岛素注射技术-部位要求部位要求图1：4个象限的腹部轮换模式图2：等分法的大腿和臀部轮
14、换模式每周在其中一个象限进行每周在其中一个象限进行注射并按顺时针方向轮换注射并按顺时针方向轮换 注射点之间，距离约注射点之间，距离约3cm3cm 胰岛素类型胰岛素类型注射部位注射部位短效人胰岛素短效人胰岛素腹部腹部速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物腹部腹部中效人胰岛素（中效人胰岛素（NPHNPH）或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物大腿或臀部大腿或臀部预混人胰岛素或预混胰岛素类似物预混人胰岛素或预混胰岛素类似物早晨早晨 腹部腹部 傍晚傍晚 大腿或臀部大腿或臀部GLP-1GLP-1类似物类似物任一部位（应遵循部任一部位（应遵循部位轮转）位轮转）胰岛素注射技术胰岛素注射技术-部位要求部位要求Birt
15、ha Hansen,et al.2006.2nd edition,page52；A.Frid，et al.New injection recommendations for patients with diabetes.Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18 根据剂型选择注射部位根据剂型选择注射部位 胰岛素注射技术胰岛素注射技术针头要求针头要求l成人各处成人各处皮肤皮肤（包括表皮（包括表皮和真皮）和真皮）厚度常一致厚度常一致l一般为一般为1.9-2.4mml胰岛素注射部位皮肤胰岛素注射部位皮肤 厚度很少厚度很少 3.0mm 3.0mm右图为成人皮下脂肪组织厚度粗体
16、数值为皮下组织厚度均值(mm)括号内数值为范围成人皮下组织成人皮下组织厚度厚度常因性别、常因性别、BMIBMI、身体部位不同而有、身体部位不同而有差别差别l因体脂分布的不同随着年龄增加皮肤厚度变薄，建议使用短的针头！因体脂分布的不同随着年龄增加皮肤厚度变薄，建议使用短的针头！胰岛素注射技术胰岛素注射技术针头要求针头要求 只有当胰岛素有效注射到皮下层时，才能确保有效的吸收只有当胰岛素有效注射到皮下层时，才能确保有效的吸收King L,et al.Nursing Standard2003;17:45-52理想吸收区域理想吸收区域 注射至此层的危害：注射至此层的危害：影响胰岛素起效及作用持续时间影响
17、胰岛素起效及作用持续时间 可能导致注射部位胰岛素渗出、可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿、增强胰岛素免疼痛、无菌脓肿、增强胰岛素免疫反应疫反应 注射至此层的危害注射至此层的危害 加快胰岛素的吸收速度，导致体加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定内血糖控制不稳定 增加疼痛感增加疼痛感胰岛素注射部位深度胰岛素注射部位深度 胰岛素注射技术胰岛素注射技术针头要求针头要求l针头的粗细由直径来衡量，以英文字母针头的粗细由直径来衡量，以英文字母G G代表，代表，G G值越大，针头越细值越大，针头越细 Somatosensory and Motor Research 2006;23(1/2):3
18、743.p0.0001*32G针头与其他针头的比较均p0.0001p0.0001p0.003针头粗细与疼痛感的关系针头粗细与疼痛感的关系针头粗细与出血频率的关系针头粗细与出血频率的关系针头直径针头直径痛感、出血痛感、出血 胰岛素注射技术胰岛素注射技术针头要求针头要求Novo Nordisk 相同的内径相同的内径Midori Iwanaga,et al.Diabetes Technology&Therapeutics2009；11(2):81-86锥形设计及更小的直径锥形设计及更小的直径显著减少疼痛感及出血几率显著减少疼痛感及出血几率诺和针诺和针32G Tip6mm针头独特设计针头独特设计 胰岛
19、素注射技术胰岛素注射技术针头要求针头要求患者类型患者类型针头长度针头长度注射角度注射角度(度度)皮褶皮褶正常体重正常体重（BMI256mm90腹部不用捏起腹部不用捏起大腿处需要捏起大腿处需要捏起8mm90捏起捏起12mm45捏起捏起Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus,2nd edition，2006,page 45根据体重不同选择注射进针角度根据体重不同选择注射进针角度 胰岛素注射技术胰岛素注射技术针头要求针头要求 如何判断注射是否在皮下如何判
20、断注射是否在皮下?较少痛楚：较少渗血较少痛楚：较少渗血;注射部位轻轻隆起注射部位轻轻隆起表皮表皮注射的胰岛素注射的胰岛素皮下脂肪皮下脂肪肌肉层肌肉层 胰岛素注射技术胰岛素注射技术针头要求针头要求l使注射疼痛感增加l断针的几率增加l增加感染机会l胰岛素注射剂量不准确、注射时的阻力增加l造成脂肪增生l增加针头及注射系统的投诉率患者换针的频率：患者换针的频率：平均平均17.8次次/枚枚 针头重复使用的风险针头重复使用的风险温度降低，胰岛素体积收缩导致温度降低，胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡，影响空气进入笔芯，产生气泡，影响注射剂量的准确性注射剂量的准确性胰岛素注射技术胰岛素注射技术针头要求
21、针头要求King L,et al.Nursing Standard.2003;17:45-52温度升高，胰岛素体积膨胀温度升高，胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏，浪费胰岛素而从笔芯泄漏，浪费胰岛素并改变混合胰岛素的浓度并改变混合胰岛素的浓度 卡式瓶内卡式瓶内进入气泡进入气泡 针头重复使用的危害针头重复使用的危害 胰岛素注射装置的发展史胰岛素注射装置的发展史 胰岛素注射技术胰岛素注射技术操作要求操作要求普通普通1ml注射器注射器胰岛素注射器胰岛素注射器是否有死腔是否有死腔约约0.050.1ml的死的死腔腔0.007ml的死腔的死腔读数读数以以ml或以单位读数或以单位读数直接以胰岛素单位读直接以胰岛素单
22、位读数数针头针头25G;粗，疼粗，疼30G；细，减轻疼细，减轻疼痛痛 普通1ml 注射器与胰岛素注射器的比较 重要的是减少死腔量 胰岛素注射技术胰岛素注射技术操作要求操作要求 首次使用前，将笔芯（注射笔或特充）首次使用前，将笔芯（注射笔或特充）在手掌间滚搓在手掌间滚搓1010次次 手臂上下缓慢摇动手臂上下缓慢摇动1010次次 （第一次使用该动作重复（第一次使用该动作重复2020次）次）直至胰岛素呈白色均匀的混悬液直至胰岛素呈白色均匀的混悬液 每次注射前排气有一滴胰岛素出现在针尖每次注射前排气有一滴胰岛素出现在针尖诺和锐诺和锐 产品产品胰岛素30混匀方法胰岛素注射技术胰岛素注射技术操作要求操作要
23、求l混匀前混匀前l未充分混匀未充分混匀l充分混匀后充分混匀后注射前如果未注射前如果未充分混匀，可充分混匀，可导致胰岛素效导致胰岛素效能降低，增加能降低，增加血糖波动血糖波动胰岛素混匀前后的变化胰岛素混匀前后的变化胰岛素注射技术胰岛素注射技术操作要求操作要求King L,et al.Nursing Standard2003;17:45-52 A.Frid，et al.New injection recommendations for patients with diabetes.Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18 成人成人 初始治疗应采用较短的针头。初始治疗应采
24、用较短的针头。6mm 6mm 针头适用所有成人，包括肥胖患者。注射时无需捏皮针头适用所有成人，包括肥胖患者。注射时无需捏皮 从医学角度没有理由在成人中推荐使用长度超过从医学角度没有理由在成人中推荐使用长度超过8 mm8 mm的针头的针头6mm6mm针头对大多数糖尿病患者都是安全！针头对大多数糖尿病患者都是安全！儿童和青少年儿童和青少年 使用使用6mm 针头时可采取呈角度进针（针头时可采取呈角度进针（45）以替代捏皮）以替代捏皮 从医学角度没有理由在儿童和青少年患者中推荐使用长度超过从医学角度没有理由在儿童和青少年患者中推荐使用长度超过 6mm 的针头的针头 注射时进针角度要求注射时进针角度要求
25、 胰岛素注射技术胰岛素注射技术操作要求操作要求误注入肌层比例（误注入肌层比例（%）Hofman，et al.Diabetes Care published online June 28,2010 90度进针注射和度进针注射和45度进针注射误注肌层的发生率度进针注射误注肌层的发生率 57.1%57.1%由于错误进针角度致误注肌层，从而引起低血糖风险由于错误进针角度致误注肌层，从而引起低血糖风险 胰岛素注射技术胰岛素注射技术操作要求操作要求正确捏起皮肤的方法：正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指（或加上用拇指和食指（或加上中指）捏起皮肤中指）捏起皮肤 不正确捏起皮肤方法：不正确捏起皮肤方法：用多个手指
26、捏起皮肤可用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层能会捏起肌肉层正确的注射时捏皮方法正确的注射时捏皮方法不正确注射时捏皮方法不正确注射时捏皮方法 胰岛素注射技术胰岛素注射技术操作要求操作要求l最好选择上臂注射最好选择上臂注射l若选择腹部注射时均需捏皮若选择腹部注射时均需捏皮l妊娠最后三个月，腹部注射胰岛素时应避开脐周附近妊娠最后三个月，腹部注射胰岛素时应避开脐周附近A.Frid，et al.New injection recommendations for patients with diabetes.Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18妊娠糖尿病患者胰岛素注射妊娠糖
27、尿病患者胰岛素注射 胰岛素注射技术胰岛素注射技术操作要求操作要求l皮下脂肪组织增生的检查方法皮下脂肪组织增生的检查方法l在增生两侧与正常皮肤交界处在增生两侧与正常皮肤交界处l做记号，测量其宽度做记号，测量其宽度l如肉眼可见，应拍照便于随访如肉眼可见，应拍照便于随访l每次随访时比较其宽度变化每次随访时比较其宽度变化A.Frid，et al.New injection recommendations for patients with diabetes.Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18不到不到1/3患者每次时接受皮肤检查患者每次时接受皮肤检查几乎几乎1/3患者从
28、未进行注射部位检查患者从未进行注射部位检查 注射部位皮肤的检查注射部位皮肤的检查 胰岛素注射技术胰岛素注射技术操作要求操作要求l胰岛素笔针头是一次性使用无菌注射针头胰岛素笔针头是一次性使用无菌注射针头l酒精消毒存在的问题酒精消毒存在的问题l酒精擦拭会破坏针头表面的硅化层，从而增加注射酒精擦拭会破坏针头表面的硅化层，从而增加注射时的疼痛感时的疼痛感l常用消毒液，如碘酒、碘伏、酒精等，都可能影响常用消毒液，如碘酒、碘伏、酒精等，都可能影响胰岛素的效能胰岛素的效能l目前尚没有关于这些消毒液用于胰岛素注射方面的目前尚没有关于这些消毒液用于胰岛素注射方面的安全性报道安全性报道Evidence-based
29、 clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus,2nd edition，2006,page 47 针头需要消毒吗？针头需要消毒吗？不需要！不需要！胰岛素注射技术胰岛素注射技术操作要求操作要求l餐前即刻注射：胰岛素类似物餐前即刻注射：胰岛素类似物（诺和锐、优泌乐（诺和锐、优泌乐）l餐前餐前15min注射：人胰岛素（注射：人胰岛素（诺和灵诺和灵R、甘舒霖、甘舒霖R）l餐前餐前15-30min注射：注射：普通胰岛素普通胰岛素l餐前餐前30-60min注射：注射：中、长效胰岛素中、长效胰岛素
30、l晚上睡前：晚上睡前：中、长效胰岛素中、长效胰岛素 不同胰岛素的注射时间不同胰岛素的注射时间 胰岛素注射技术胰岛素注射技术操作要求操作要求l血糖2.8-3.9mmol/L：餐后注射（适当进餐）l血糖3.9-6.7mmol/L：餐前15分钟内注射（适当多进餐）l血糖6.7-10mmol/L：餐前15-30分钟注射（按常规进餐）l血糖10mmol/L：餐前30-60分钟注射（减少进餐）血糖值与胰岛素的注射关系血糖值与胰岛素的注射关系 根据餐前血糖值注射胰岛素根据餐前血糖值注射胰岛素+诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐 3030诺和灵诺和灵 R R诺和灵诺和灵 N N诺和灵诺和灵 30R30R诺和灵诺和灵 5
31、0R50R胰岛素类似物胰岛素类似物人胰岛素人胰岛素胰岛素注射技术胰岛素注射技术胰岛素笔使用要求胰岛素笔使用要求诺和平诺和平 胰岛素注射技术胰岛素注射技术胰岛素笔使用要求胰岛素笔使用要求使用要求：注射前要分开笔套检查安装药液的准确性 笔芯（或特充）中剩余的胰岛素至少要有1212 使用中的胰岛素笔室温下保存，无需放入冰箱中 未使用胰岛素芯放置冰箱中冷藏优势：简化注射过程-提高患者治疗依从性-减小注射疼痛感胰岛素笔已成为世界上使用最普遍的胰岛素注射装置欧洲约有4/5、日本约有3/4、中国和印度约有90%90%的患者使用 胰岛素注射技术胰岛素注射技术操作要求操作要求l询问血糖值、进餐情况（血糖低于5.
32、5mmol/L报告）l注射前清洁双手、检查注射皮肤l注射前取出胰岛素复温、混悬型要充分混匀l排净药液和针头中的气体l待皮肤酒精完全挥发后进针l避免在毛发根部注射 l使用较短较细的针头并每次更换新针头l针头刺入皮肤应快速准确 l注射缓慢停顿 正确的胰岛素注射方法正确的胰岛素注射方法 胰岛素注射技术胰岛素注射技术药物保存药物保存 避免日晒避免日晒2 2 88冷藏冷藏不要冷冻不要冷冻 不同胰岛素产品保存方法请参考产品说明书不同胰岛素产品保存方法请参考产品说明书 保存时间：保存时间：已开封胰岛素室温（25-30C）下保存4周未开封胰岛素 28C冷藏，保存2年 建议：胰岛素使用保存建议：胰岛素使用保存l瓶装胰岛素开启后，无论存放在冰箱或室温瓶装胰岛素开启后，无论存放在冰箱或室温下（下（2-25），均不超过），均不超过4周（周（28天）天）l正在使用的预充胰岛素笔应在低于正在使用的预充胰岛素笔应在低于25 室温室温下保存。下保存。l胰岛素胰岛素R和短效胰岛素保存和短效胰岛素保存28天，天，N保存保存14天，天，预混胰岛素保存预混胰岛素保存10天。天。l加入静脉输液中的胰岛素，使用时间不超过加入静脉输液中的胰岛素，使用时间不超过 3天天。注射器抽吸后的胰岛素后放置时间不超注射器抽吸后的胰岛素后放置时间不超10min10min。规范的糖尿病治疗技术规范的糖尿病治疗技术糖尿病治疗
