1、病理诊断是肺癌确诊的“金标准”“精准医学”时代的到来UnknownKRASEGFRALKHER2BRAFPIK3CAAKT1MAP2K1NRASROS1RETOther11%Adenoca55%Squamous34%Histology-based SubtypingNSCLCas onediseaseAdenocarcinomaSquamous-cellFGFR1AmpUnknownEGFRvIIIP13KCAEGFRDDR2Li T.J Clin Oncol.2013(adapted from Pao W.Lancet Oncology.2011;12:175-80.)NSCLC分子靶向治疗
2、时代获取肿瘤标本的方法获取肿瘤标本的方法1经支气管镜活检术经支气管镜活检术2主要内容CONTENTS获取肿瘤标本的方法获取肿瘤标本的方法1经支气管镜活检术经支气管镜活检术2主要内容CONTENTS获取肿瘤标本的方法 周围性肺癌周围性肺癌 胸腔镜、纵膈镜 经胸壁穿刺肺活检 经支气管镜活检中央中央型肺癌型肺癌 经痰细胞学检查 经支气管镜活检 各种方法取得的肿瘤标本量活检的原则简单复杂无创有创获取肿瘤标本的方法获取肿瘤标本的方法1经支气管镜活检术经支气管镜活检术2主要内容CONTENTS 2009 2009年，欧洲一项大样本多中心随即对照研年，欧洲一项大样本多中心随即对照研究收集了年龄究收集了年龄4
3、040岁、吸烟指数岁、吸烟指数400400支支/年的年的11731173名吸烟者，分组使用白光支气管镜（名吸烟者，分组使用白光支气管镜（WLBWLB）和）和WLB+AFBWLB+AFB进行检查。进行检查。结果：肿瘤侵袭前病灶（结果：肿瘤侵袭前病灶（-度异常增生和度异常增生和原位癌）检出率分别为原位癌）检出率分别为2.7%2.7%和和5.1%5.1%（P P=0.037=0.037）用）用WLB+AFBWLB+AFB指导活检，可以将活检的敏感性从单用指导活检，可以将活检的敏感性从单用WLBWLB的的57.9%57.9%提高到提高到82.3%82.3%。74 74岁男性，主因咳嗽岁男性，主因咳嗽2
4、 2月，抗感月，抗感染、对症治疗无效就诊。胸部染、对症治疗无效就诊。胸部CTCT未见未见明显异常。荧光支气管镜检查，于左明显异常。荧光支气管镜检查，于左下叶内前基底段前侧支分支发现局部下叶内前基底段前侧支分支发现局部2mm2mm左右小结节，荧光支气管镜下呈左右小结节，荧光支气管镜下呈品红改变，活检示：中重度不典型增品红改变，活检示：中重度不典型增生生支气管壁分为七层结构，从内到外依次为黏膜层（高回声）、支气管壁分为七层结构，从内到外依次为黏膜层（高回声）、黏膜下层（低回声）、软骨层内面（高回声）、软骨层（低黏膜下层（低回声）、软骨层内面（高回声）、软骨层（低回声）、软骨层外面（高回声）、结缔组
5、织（低回声）、外回声）、软骨层外面（高回声）、结缔组织（低回声）、外膜（高回声）膜（高回声）7EBUSEBUS可发现可发现CTCT和支气管镜不能发现的气管和支气管镜不能发现的气管外外和气管壁内的肿瘤和气管壁内的肿瘤 与病理诊断相比，与病理诊断相比，EBUSEBUS诊断恶性肿瘤的精确率诊断恶性肿瘤的精确率 达达97%97%，高于自荧光支气管镜（，高于自荧光支气管镜（69%69%）EBUSEBUS可清晰显示气管壁、纵可清晰显示气管壁、纵隔及其周围组织的细微结构，隔及其周围组织的细微结构，判断肿瘤是否累及纵隔、主判断肿瘤是否累及纵隔、主动脉、腔静脉、肺动脉及其动脉、腔静脉、肺动脉及其大分支，其诊断肺
6、门淋巴结大分支，其诊断肺门淋巴结侵犯肺动脉的准确率可达侵犯肺动脉的准确率可达94%94%凸面探头（凸面探头（CP-EBUSCP-EBUS）径向探头（径向探头（RP-EBUSRP-EBUS）u CP-EBUS CP-EBUS 探头和镜体远端融合，顶端外径探头和镜体远端融合，顶端外径6.9mm6.9mm，探查范围，探查范围5050度，度，可在实时引导下进行活检可在实时引导下进行活检；可测量病灶的平面大小可测量病灶的平面大小；显示纵隔显示纵隔1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、7 7淋巴结区，双侧肺门及双肺嵴间的病变淋巴结区，双侧肺门及双肺嵴间的病变u 观察病灶的血供及其周围血管情况，是肺癌诊断
7、和分期方法中最重观察病灶的血供及其周围血管情况，是肺癌诊断和分期方法中最重要的进展之一要的进展之一一般情况：一般情况：5050岁，女性，岁，女性，咳嗽咳嗽3 3月月胸部胸部CTCT：纵隔淋巴结肿大纵隔淋巴结肿大常规支气管镜：常规支气管镜：隆突增宽，余未见异常隆突增宽，余未见异常EBUSEBUS：透支气管壁肿大淋巴结针吸活检术透支气管壁肿大淋巴结针吸活检术术后病理：术后病理：小细胞肺癌小细胞肺癌EBUS-GS病例举例病例举例2.3 窄谱成像技术(NBI)利用专用的光学滤过器，可以发生窄谱光，波长利用专用的光学滤过器，可以发生窄谱光，波长415nm415nm的窄谱光的窄谱光以茶色的色调描绘出黏膜表
8、层的血管图像，以茶色的色调描绘出黏膜表层的血管图像，540nm540nm的窄谱光以青的窄谱光以青绿色的色调描绘出黏膜表层下的血管图像。根据颜色不同，可绿色的色调描绘出黏膜表层下的血管图像。根据颜色不同，可以表现血管的走形状态以表现血管的走形状态，为血管病变的诊断提供重要的细微图为血管病变的诊断提供重要的细微图形形NBINBI较较WLBWLB诊断肺癌的敏感性、特异性更高诊断肺癌的敏感性、特异性更高对对癌前病变尤其是鳞状上皮癌前病变尤其是鳞状上皮不典型增生不典型增生的诊断率的诊断率较高，较高，应用于应用于支气管支气管肺癌前病变、原位癌以及早期肺癌的肺癌前病变、原位癌以及早期肺癌的诊断，诊断，还可以
9、用于还可以用于评价肿瘤的浸润范围，评价肿瘤的浸润范围，外科手术外科手术术前评价和术后随访等术前评价和术后随访等 NBI NBI能够显示支气管树内的能够显示支气管树内的癌前病变、恶性病变。癌前病癌前病变、恶性病变。癌前病变和异型增生都具有异常血管变和异型增生都具有异常血管生成，可以通过检测支气管黏生成，可以通过检测支气管黏膜内的血管异常分布与血管内膜内的血管异常分布与血管内鳞状异型增生而诊断鳞状异型增生而诊断 43岁女性，咯血3天，胸部CT示左上肺块影。支气管镜下见左上叶粘膜肿胀欠光滑，局部隆起。使用窄谱镜检查发现为局部血管迂曲增粗活检示混合细胞癌活检示混合细胞癌ENBENB是由电磁定位板、定是
10、由电磁定位板、定位传感探头、工作通道、位传感探头、工作通道、计算机软件系统与监视器计算机软件系统与监视器（将（将CTCT图像进行虚拟仿真图像进行虚拟仿真三维支气管重建）组成。三维支气管重建）组成。将患者的CT图像进行三维重建，将获得的3D模拟支气管图像与真实的支气管镜图像叠加，用以引导和观察顶端携带有电磁定位传感器的导管的位置走向，控制导管到达远端肺组织 应用共聚焦显微镜成像原理，使用一根应用共聚焦显微镜成像原理，使用一根直径直径1mm1mm的可弯曲光纤探头替代共聚焦显微的可弯曲光纤探头替代共聚焦显微镜的物镜，对支气管黏膜结构进行扫描，获镜的物镜，对支气管黏膜结构进行扫描，获得活组织的断层图像
11、，然后利用计算机将断得活组织的断层图像，然后利用计算机将断层图像综合成三维图像层图像综合成三维图像图像可放大1000倍，组织探测深度可至50um，可实时、分层观察黏膜，发现早期黏膜病变 可观察到支气管和细支气管壁可观察到支气管和细支气管壁上皮下网状板的清晰图像上皮下网状板的清晰图像；目前认为，目前认为，在癌前期病变中存在癌前期病变中存在基底膜网状板纤维结构的变化；在基底膜网状板纤维结构的变化；FCFM联合支气管镜用于早期联合支气管镜用于早期发现支气管壁内的肿瘤发现支气管壁内的肿瘤 FCFMFCFM视野范围较小，对患者所有的支气管壁视野范围较小，对患者所有的支气管壁进行检查可能性不大。需先进行进
12、行检查可能性不大。需先进行AFBAFB检查或检查或NBINBI检查，对可疑病变部位进行检查，对可疑病变部位进行FCFMFCFM检查，即检查，即“光光学活检学活检”。可提高支气管镜阳性活检率，。可提高支气管镜阳性活检率，并易发现癌前期病变和原位癌并易发现癌前期病变和原位癌u EC是最新出现的实时体内内镜技术，可提供体内黏膜1400倍的放大视野，观察细胞水平的黏膜结构变化，从而为发现癌前期病变和原位癌、局部黏膜浸润癌的诊断提供可能u 与FCFM不同，EC虽然只能观察到黏膜表浅的变化，但可以观察微血管形成的情况，并能通过观察染色细胞形态，达到直接病理观察的效果u 利用红外线为判定波以获得反射的组织断
13、层扫描图像u OCT将红外线分为两束光，一束直接照射，另一束通过反射再照射，两束光重叠产生光干涉现象，检测各层光反射的强弱和时间延迟，经计算机处理，得出与B超、CT类似的二次断层图像，其获得的反射图像高于任何方法的分辨率和敏感性u OCT图像能显示气道的多层显微结构，空间分辨率为10um，较以外任何方法的分辨率和敏感性高u OCT图像中上皮细胞、上皮下组织和软骨均清晰可辨，与病理结构高度匹配u 其局限限性为最大穿透深度仅为2-3mm，局限于支气管上皮下层u OCT与AFB或NBI结合，能发现癌前病变、原位癌和局部黏膜浸润癌。u 光动力支气管镜是将光敏剂于检查前48-96h做静脉注射，然后在激发
14、光的照射下进行支气管镜检查，恶变组织出现红色荧光，而周围正常组织呈暗色u 其优点：光敏剂的荧光能显示癌前病变；能发现极其微小、甚至肉眼看不到的肿瘤；癌组织最强的荧光出现在肿瘤边缘，能判断肿瘤的大小和侵犯程度；不同类型组织其荧光强度亦不同，依次为鳞癌、腺癌、肉瘤，良性不显荧光。有利于肺癌早期诊断。支气管镜检查Bronchoscopy BALFEBBTBLBTBNAEBUS-TBNANBAFBNBI经支气管镜活检术经纤维支气管镜肺活检（经纤维支气管镜肺活检（TBLBTBLB）经支气管针吸活检（经支气管针吸活检（TBNATBNA）支气管镜腔内超声引导针吸活检术（支气管镜腔内超声引导针吸活检术（EBU
15、S-TBNAEBUS-TBNA）导航支气管镜（导航支气管镜（NBNB）自荧光支气管镜（自荧光支气管镜（AFBAFB）窄谱成像支气管镜（窄谱成像支气管镜（NBINBI）经支气管镜肺活检（TBLB）可在可在X X线透视监视下施行，经纤支镜的活检孔插入活检线透视监视下施行，经纤支镜的活检孔插入活检钳钳诊断率较高诊断率较高 50%-80%50%-80%，可同时联合其他方法，可同时联合其他方法局限性：局限性：受病变大小受病变大小、特殊部位（如肺尖、纵膈旁、肺门特殊部位（如肺尖、纵膈旁、肺门附附近），病变近），病变取材方式、活检次数影响取材方式、活检次数影响出血出血：9 9%，气胸气胸 5%5%经支气管针
16、吸活检（TBNA）对于对于气道腔内病变气道腔内病变的诊断的诊断敏感性敏感性为为47-7047-70，不如，不如支支气管内活检或刷气管内活检或刷检检对于对于粘膜下粘膜下病变的病变的检出率检出率为为7171，优于支气管，优于支气管内内活活检。检。联合其他方法对中央联合其他方法对中央型病型病变的总体敏感性为变的总体敏感性为8888，对于周围对于周围型病变较低，为型病变较低，为6969。用于用于对于气道腔内及黏膜对于气道腔内及黏膜下病变的诊断，以及对肺下病变的诊断，以及对肺门和纵隔标本的取材门和纵隔标本的取材，是，是一种安全、准确的方法一种安全、准确的方法支气管镜腔内超声引导针吸活检术（EBUS-TB
17、NA）通过通过实时超声扫描实时超声扫描，获得，获得气管、气管、支气管管壁各层次以及周围相邻支气管管壁各层次以及周围相邻脏器的声像脏器的声像图图利用利用超声探头辅助定位进行病变超声探头辅助定位进行病变部位穿刺活检，搭载的电子凸部位穿刺活检，搭载的电子凸阵阵扫扫面的彩色多普勒帮助确认血管面的彩色多普勒帮助确认血管位置位置用于用于肺癌分期肺癌分期的敏感性为的敏感性为93%93%，特，特异性为异性为100%100%足够标本行足够标本行免疫组化检查和分子免疫组化检查和分子分分型检测，创伤极小型检测，创伤极小、安全性及、安全性及准确率高、并发症少准确率高、并发症少用于邻近用于邻近中央大气道的肺内病变、中央
18、大气道的肺内病变、纵隔不明原因的淋巴结肿大的诊纵隔不明原因的淋巴结肿大的诊断、纵隔肿瘤的诊断断、纵隔肿瘤的诊断2022-12-1453LN assessable by EBUS-TBNALN assessable 2,4,7,10,11,12 与与CTCT、PETPET相比相比EBUSEBUS的敏感性、特征性、精准性优势明显。的敏感性、特征性、精准性优势明显。电磁导航支气管镜（ENB）在导管前端设置了传感器，向放置在患者胸部的在导管前端设置了传感器，向放置在患者胸部的3 3个磁极个磁极和病人身下的电磁定位板发射信号和病人身下的电磁定位板发射信号，通过，通过将设备引导至可将设备引导至可疑部位进行
19、疑部位进行活检。活检。集集仿真支气管镜与可曲式支气管镜的优点于一身，准确到仿真支气管镜与可曲式支气管镜的优点于一身，准确到达常规支气管镜无法到达的周围型肺部病变达常规支气管镜无法到达的周围型肺部病变部位部位诊断诊断率率59%-59%-77%77%ENBENB突破突破了传统支气管镜仅能进入段支气管的技术瓶颈，了传统支气管镜仅能进入段支气管的技术瓶颈，显著提高了支气管镜检查的深入程度，为周围型病灶的诊显著提高了支气管镜检查的深入程度，为周围型病灶的诊断提供了前所未有的微创诊断解决方案断提供了前所未有的微创诊断解决方案，并且，并且为术前提供为术前提供了精确的病理参考和手术标记，提高了肺手术的安全性和
20、了精确的病理参考和手术标记，提高了肺手术的安全性和准确性准确性。电磁导航支气管镜（ENB）操作 将定位引导丝（LG）以及引导管 （EWC）插入支气管境内 到达目标后，将EWC固定 将LG退出来 将活检工具通过EWC导入病灶LG：定位引导丝EWC：引导管荧光支气管镜（AFB）正常组织当受到蓝色光波长正常组织当受到蓝色光波长(380460hm)(380460hm)的光源照射的光源照射时会反射出绿色光时会反射出绿色光(520rim)(520rim)；而；而异常组织异常组织（原位癌原位癌）或或异型组织缺乏这种特性其反射光较正常异型组织缺乏这种特性其反射光较正常组织暗。组织暗。对对肺癌及其癌前病变早期定
21、位诊断的灵敏度肺癌及其癌前病变早期定位诊断的灵敏度显著提高，是显著提高，是对对传统的普通光源支气管镜检查技术的传统的普通光源支气管镜检查技术的突破。突破。AFBAFB检测癌前病变的敏感性检测癌前病变的敏感性44%-96.8%44%-96.8%，特异性，特异性23-88.3%23-88.3%。灵敏度灵敏度提高，但特异度下降提高，但特异度下降。用于检出用于检出高危患者的癌前病变和早期高危患者的癌前病变和早期肺癌肺癌 用于用于早期肺癌患者的手术早期肺癌患者的手术范围选择范围选择 用于用于非小细胞肺癌根治术后的随访非小细胞肺癌根治术后的随访监测监测 还还可用于镜下可见肿瘤范围的可用于镜下可见肿瘤范围的
22、评估评估镜下判断标准（Lam）WLBWLB标准标准 1 1级：黏膜无任何异常级：黏膜无任何异常 2 2级：级：WLB WLB 检查区显示检查区显示 非特非特异性红斑异性红斑、水肿或黏膜水肿或黏膜肥厚肥厚 3 3级：结节级：结节/息肉，局灶息肉，局灶性性 肥厚或黏膜肥厚或黏膜不规整不规整 AFBAFB标准标准绿色绿色：正常：正常淡淡棕色边界棕色边界不清）不清）：炎症炎症，化生，化生棕红色（边界清楚）棕红色（边界清楚）：异常异常增生，增生，CISCIS2022-12-14572022-12-1458普通光普通光、AFIAFI比较比较：鳞鳞癌（癌（A A），），鳞状鳞状上皮增生（上皮增生（B B），
23、），支气管炎支气管炎(C(C）AFIAFI在鳞癌和鳞状上皮在鳞癌和鳞状上皮增生表现为红光，在增生表现为红光，在支气管炎表现为蓝光支气管炎表现为蓝光镜下判断标准（Lam）普通光AFI支气管镜检查技术总结u支气管镜检查支气管镜检查技术对于肺癌的诊断和分期具有重技术对于肺癌的诊断和分期具有重要要价值价值u经支气管镜经支气管镜活检取材活检取材，易操作，易操作，损伤损伤较小，诊断较小，诊断阳性率高，安全性阳性率高，安全性好好u支气管镜检查技术与放射学支气管镜检查技术与放射学、电磁、电磁导航技术和超导航技术和超声技术的声技术的整合提高整合提高了对远端气道的检查范围了对远端气道的检查范围，促，促进进了对病变的准确了对病变的准确分期分期获取肿瘤标本的方法1经支气管镜活检术2经验分享经验分享3主要内容CONTENTS
