1、第二章第二章 水、电解质代谢水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理和酸碱平衡失调病人的护理学习目标学习目标1 1、掌握各型缺水的概念、临床特征、治疗原则、护理措施、掌握各型缺水的概念、临床特征、治疗原则、护理措施2 2、掌握低钾血症的常见病因及治疗原则，体液失衡患者的、掌握低钾血症的常见病因及治疗原则，体液失衡患者的护理措施护理措施3 3、熟悉体液组成与分布，血清电解质的正常值，酸、碱中、熟悉体液组成与分布，血清电解质的正常值，酸、碱中毒概念、临床特征、治疗原则与护理措施毒概念、临床特征、治疗原则与护理措施4 4、了解体液平衡的调节。、了解体液平衡的调节。概述概述1水、电解质和酸碱平衡失调水、
2、电解质和酸碱平衡失调2水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理3一、体液的组成与分布一、体液的组成与分布60%男性男性1 1、含、含 量：量：2 2、体液总量：、体液总量：55%女性女性80%n新生儿新生儿第一节第一节 概概 述述男性男性 女性女性儿童儿童 成年成年 老年老年瘦人瘦人 肥胖人肥胖人3 3、体液的分布、体液的分布体液体液细胞内液细胞内液（40）细胞外液细胞外液（20）血浆血浆（5）组织间液组织间液（15）非功能性细胞外液非功能性细胞外液（12）功能性细胞外液功能性细胞外液（1314）4 4、体液的组成：、体液的组成：体体液液水水电解质电解质阳离
3、子：阳离子：Na+；k+Mg+阴离子：阴离子：Cl-、HCO3-蛋白质蛋白质HPO4 2-蛋白质蛋白质ECF ICF二、体液的平衡及调节二、体液的平衡及调节（一）水平衡（一）水平衡（二）电解质平衡（二）电解质平衡（三）渗透压平衡（三）渗透压平衡（四）酸碱平衡（四）酸碱平衡二、体液的平衡及调节二、体液的平衡及调节l水的来源：水的来源：100010001500mL/D1500mL/D 700 mL/D700 mL/D300 mL/D300 mL/D主要来源主要来源l水的排出：水的排出：1 1）尿液）尿液 1500mL/D1500mL/D2 2）皮肤蒸发）皮肤蒸发 500mL/D500mL/D3 3
4、）呼吸蒸发）呼吸蒸发 350mL/D350mL/D4 4）粪便）粪便 150mL/D150mL/D最主要途径（二）电解质平衡（二）电解质平衡 Na+的日需要量的日需要量：59g 肾对血肾对血NaNa+的调节：的调节：过高多排、过低少排、过高多排、过低少排、无摄不排无摄不排 k+的日需要量的日需要量：34g 肾对血肾对血k k+的调节：的调节：过高多排、过低少排、过高多排、过低少排、无摄也排无摄也排主要电解质：钠、钾主要电解质：钠、钾因此，因此，低钾血症更常见低钾血症更常见（三）渗透压的平衡及调节（三）渗透压的平衡及调节 主要脏器：肾主要脏器：肾 主要机制：神经主要机制：神经-内分泌系统内分泌系
5、统 1.1.垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素：恢复和维持体液的正常渗透压。抗利尿激素：恢复和维持体液的正常渗透压。2.2.肾素肾素-醛固酮：恢复和维持血容量。醛固酮：恢复和维持血容量。注意事项：注意事项：大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主 三、酸碱平衡的调节三、酸碱平衡的调节 1 1、正常范围：、正常范围：2 2、酸碱平衡的调节系统：、酸碱平衡的调节系统：血液缓冲系统血液缓冲系统、肺肺、肾肾 （1 1）最重要的缓冲对）最重要的缓冲对:HCO:HCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3-（24 mmol/L24 mmol/L）/H/H2
6、 2COCO3 3（）=20=20：1 1（2 2）酸碱调节：）酸碱调节：体内酸体内酸（H H+HCOHCO3 3-H-H2 2COCO3 3 CO CO2 2H H2 2O O）酸度缓冲）酸度缓冲 体内碱体内碱（H H2 2COCO3 3 OHOH-HCO-HCO3 3-H H2 2O O）碱度缓冲）碱度缓冲（3 3）作用特点：作用迅速而短暂）作用特点：作用迅速而短暂第二节第二节 水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调一、体液平衡失调的类型一、体液平衡失调的类型体液平衡失调体液平衡失调容量失调容量失调浓度失调浓度失调成分失调成分失调体液量等渗减少或增加体液量等渗减少或增加（
7、缺水或水过多）（缺水或水过多）细胞外液水分增加或减少，渗细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠或高钠血症）透压改变（低钠或高钠血症）细胞外液除钠以外的离子改细胞外液除钠以外的离子改变变,不影响渗透压（低钾不影响渗透压（低钾.高高钾，酸钾，酸.碱中毒碱中毒)二、水和钠的代谢紊乱二、水和钠的代谢紊乱 类类型型4、水中毒、水中毒(Isotonic dehydration)(Hypotonic dehydration)（Water intoxication）失水失水=失钠失钠 1、等渗性缺水、等渗性缺水失水失水失钠失钠 3、高渗性缺水、高渗性缺水缺缺水水水水过过多多(Hypertonic dehyd
8、ration)（一）（一）等渗性缺水等渗性缺水(急性缺水或混合性缺水）病因：病因：1 1、消化液的急性丧失：、消化液的急性丧失：2 2、体液大量积聚第三间隙：、体液大量积聚第三间隙：3 3、体外丧失增加：、体外丧失增加：外科病人最常见细胞间液细胞间液血液血液ICF等渗性等渗性缺缺水水正常体液容量正常体液容量体液改变特点：水和钠成比例丧失体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常血清钠正常,渗透压正常。渗透压正常。主要为细胞外液减少主要为细胞外液减少,血容量降低血容量降低,晚期细胞内液也减少。晚期细胞内液也减少。血容量血容量肾素肾素-醛固酮醛固酮肾吸钠和水肾吸钠和水尿量尿量;比重比重:口唇干燥口
9、唇干燥;皮肤弹性皮肤弹性;眼窝凹陷眼窝凹陷;不不口渴口渴:还有还有P;BP不稳不稳;肢端温肢端温u缺水表现缺水表现(=5%G)临临床床表表现现等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗1 1、去除病因、去除病因2 2、补充血容量：、补充血容量：补什么补什么平衡盐溶液或等渗盐水平衡盐溶液或等渗盐水3 3、避免输注过多的生理盐水，以防高氯性酸中毒。、避免输注过多的生理盐水，以防高氯性酸中毒。（二）高渗性缺水（二）高渗性缺水-原发性缺水病因：病因：1 1、水分摄入不足、水分摄入不足 2 2、过量输注高渗性物质、过量输注高渗性物质 3 3、水分丢失过多、水分丢失过多细胞间液细胞间液血液血液ICF正常体液容量正常
10、体液容量高渗性缺水高渗性缺水体液变化特点：水钠同时丧失体液变化特点：水钠同时丧失,缺水大于缺钠，血清钠升高，缺水大于缺钠，血清钠升高，细胞外液渗透压细胞外液渗透压升高升高 高渗性缺水的临床表现高渗性缺水的临床表现：缺水：缺水+高钠表现高钠表现 主要为口渴主要为口渴脱脱 水水程程 度度临床表现临床表现失水量失水量轻轻 度度脱脱 水水中中 度度脱脱 水水重重 度度脱脱 水水口渴口渴烦躁不安烦躁不安;皮肤弹性皮肤弹性;眼窝内眼窝内陷陷;尿少且尿比重高。尿少且尿比重高。NSNS功能障碍：躁狂、幻觉、功能障碍：躁狂、幻觉、谵妄等兴奋谵妄等兴奋 抑制抑制2 24%G4%G4 4 6%G6%G6%G6%G以
11、上以上高渗性缺水的治疗高渗性缺水的治疗1 1、去除病因、去除病因2 2、补液、补液（1 1）大量饮水）大量饮水（2 2）静脉补充）静脉补充5 5葡萄糖水或葡萄糖水或0 04545的低渗性氯化钠溶的低渗性氯化钠溶 液，待症状控制，尿量恢复正常后，再适量补充电液，待症状控制，尿量恢复正常后，再适量补充电 解质。解质。（三）低渗性缺水（三）低渗性缺水病因：病因：1 1、长期慢性消化液丢失、长期慢性消化液丢失 2 2、水分补充过多、水分补充过多 3 3、长期使用排钠利尿剂，未注意补充钠盐。、长期使用排钠利尿剂，未注意补充钠盐。细胞间液细胞间液血液血液ICF正常体液容量正常体液容量低渗性低渗性缺缺水水体
12、液变化的特点：水和钠同时缺失，缺水少于缺钠，血清钠体液变化的特点：水和钠同时缺失，缺水少于缺钠，血清钠 低于正常范围，细胞外液呈低渗状态低于正常范围，细胞外液呈低渗状态 临床表现：临床表现：缺钠+血容量不足表现 随缺钠多少而异随缺钠多少而异 轻度缺钠：轻度缺钠：NaNa+135mmol/L,135mmol/L,软弱无力，头晕，手足软弱无力，头晕，手足 麻木，尿钠减少。麻木，尿钠减少。中度缺钠：中度缺钠：NaNa+130mmol/L,130mmol/L,恶心，呕吐，视力模糊恶心，呕吐，视力模糊 及低血容量表现，尿中几乎无钠、氯。及低血容量表现，尿中几乎无钠、氯。重度缺钠：重度缺钠：NaNa+12
13、0mmol/L,6%G气切气切:1000ml/d:1000ml/d成人：成人：4ml/kg.d.1 汗湿一身衣裤：汗湿一身衣裤：1000mlV第第1天天=生理需要量生理需要量+1/2已丧失量已丧失量V第第2天天=生理需要量生理需要量+1/2已丧失量已丧失量+昨天继续丢失量昨天继续丢失量V总总常用液体的成分与用途常用液体的成分与用途溶液名称溶液名称渗透压渗透压用途用途5%葡萄糖葡萄糖 0.9%氯化钠氯化钠(生理盐水生理盐水)5%葡萄糖等渗盐水葡萄糖等渗盐水林格氏液林格氏液(复方氯化钠复方氯化钠)1.5%NaHCO3乳酸钠林格溶液乳酸钠林格溶液碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等渗盐水血浆血浆等渗等渗补充水
14、分及热量补充水分及热量 补充水分及钠盐补充水分及钠盐补充水分、热量、钠盐补充水分、热量、钠盐补充水及电解质补充水及电解质（钠、钾、钙）（钠、钾、钙）纠正代酸纠正代酸平衡盐，扩容平衡盐，扩容扩容扩容需什么，补什么需什么，补什么常用液体的成分与用途常用液体的成分与用途溶液名称溶液名称渗透压渗透压用途用途高渗高渗补充水分及热量补充水分及热量 补充钾盐补充钾盐补充钙盐补充钙盐纠正代酸纠正代酸纠正镁缺乏纠正镁缺乏10%葡萄糖葡萄糖10%氯化钾氯化钾10%氯化钙氯化钙5%NaHCO325%硫酸镁硫酸镁需什么，补什么需什么，补什么先盐后糖先盐后糖先晶后胶先晶后胶先快后慢先快后慢液种交替液种交替尿畅补钾尿畅补
15、钾高渗性缺水例外高渗性缺水例外第一个第一个8小时补小时补完完1/2总量总量尿量尿量30ml/h怎么补怎么补(1)(1)生命体征：生命体征：(2)(2)精神状态精神状态(3)(3)出入液量出入液量(4)(4)皮肤、粘膜情况皮肤、粘膜情况 (5)(5)监测监测CVP CVP (6)(6)实验室检查实验室检查心率心率、脉搏有力、呼吸和血压平稳、脉搏有力、呼吸和血压平稳血容量恢复血容量恢复心率心率、脉搏细速、心律不齐、脉搏细速、心律不齐缺水未改善缺水未改善烦躁不安、呼吸急促、粉红色泡沫痰烦躁不安、呼吸急促、粉红色泡沫痰急性肺水肿，急性肺水肿，情绪稳定、意识清楚，精神状态好转情绪稳定、意识清楚，精神状态
16、好转缺水改善缺水改善。尿量尿量尿比重尿比重 仍然缺水仍然缺水尿量尿量30ml/h30ml/h、尿比重正常、尿比重正常缺水纠正缺水纠正尿量尿量尿比重尿比重肌酐、尿素氮肌酐、尿素氮 肾功能不全。肾功能不全。皮肤干燥、弹性皮肤干燥、弹性 缺水缺水苍白冰凉、唇舌干裂苍白冰凉、唇舌干裂缺水缺水皮肤弹性恢复、温暖滋润皮肤弹性恢复、温暖滋润缺水已纠正缺水已纠正CVPCVP血压血压 血容量严重不足血容量严重不足快速补液快速补液CVPCVP血压血压 心肺功能不全心肺功能不全病病 例例 分分 析析 王某，男，王某，男，5252岁，因腹痛、呕吐入院，入院岁，因腹痛、呕吐入院，入院诊断为诊断为“急性肠梗阻急性肠梗阻”
17、。入院后行急诊手术，现。入院后行急诊手术，现为手术后的第三天。该病人入院时因呕吐丧失体为手术后的第三天。该病人入院时因呕吐丧失体液约液约1000ml1000ml，术后第一天和第二天的引流夜分别，术后第一天和第二天的引流夜分别为为200ml200ml和和100ml100ml，根据以上资料，请给出该患者，根据以上资料，请给出该患者术后三天的输液方案。术后三天的输液方案。第第l l天补液量天补液量=生理需要量生理需要量+1/2+1/2已经丧失量已经丧失量 2000200050050025002500 第第2 2天补液量天补液量=生理需要量生理需要量+1/2+1/2已经丧失量已经丧失量+前前1 1天的
18、继续丧失量天的继续丧失量 2000200050050020020027002700 第第3 3天补液量天补液量=生理需要量生理需要量+前前l l天的继续丧失量天的继续丧失量 2000200010010021002100 病因：病因：1 1、摄入减少、摄入减少 2 2、排出过多：肾途径、胃肠道途径、排出过多：肾途径、胃肠道途径 3 3、钾由细胞外转移至细胞内、钾由细胞外转移至细胞内 三、钾代谢失调三、钾代谢失调（一）低血钾症：（一）低血钾症：血清钾血清钾L L临床表现：临床表现：心率心率、心律不齐，心悸、心律不齐，心悸T T波低平、倒置，波低平、倒置，STST段低，段低，QTQT间期延，间期延，
19、U U波出现波出现。1 1、神经一肌肉应激性、神经一肌肉应激性（最早）（最早）2 2、胃肠道平滑肌张力、胃肠道平滑肌张力3 3、循环系统改变：、循环系统改变：心肌应激性心肌应激性，心电图改变心电图改变4 4、代谢改变：代谢性碱中毒。、代谢改变：代谢性碱中毒。治疗原则：治疗原则：1、去除病因、去除病因2、补钾：首选口服、补钾：首选口服;其次静脉其次静脉3、静脉补钾原则、静脉补钾原则 见尿补钾见尿补钾:40ml/h或或500ml/d 剂量：不宜过多剂量：不宜过多 36g/d 浓度：不宜过高，不超过浓度：不宜过高，不超过40mmol/L 速度：不宜过快（速度：不宜过快（20-40mmol/h，60d
20、/min）方法：禁静推方法：禁静推 密切观察密切观察,宜慢不宜急宜慢不宜急（二）高钾血症（二）高钾血症:病因：病因：1 1、钾排出、钾排出：肾衰竭：肾衰竭2 2、外源性钾输入、外源性钾输入：输库血、钾盐：输库血、钾盐3 3、内源性、内源性K+K+转移：感染、创伤、缺氧、中毒、溶血转移：感染、创伤、缺氧、中毒、溶血血清钾血清钾 5 55mmol5mmolL L临床表现：临床表现：T T波高尖，波高尖，QTQT间期间期延长，延长，QRSQRS波增宽波增宽1 1、神经一肌肉应激性、神经一肌肉应激性：神志淡漠、四肢及口周麻木：神志淡漠、四肢及口周麻木 肌肉无力，感觉异常肌肉无力，感觉异常 肌肉的累及是
21、从躯干肌肉的累及是从躯干四肢，所以呼吸较早受限。四肢，所以呼吸较早受限。2 2、心肌应激性、心肌应激性：心率缓慢、心律失常：心率缓慢、心律失常3 3、心电图改变、心电图改变治疗：停、转、排、抗、换治疗：停、转、排、抗、换 1 1、立即停止钾的摄入。、立即停止钾的摄入。2 2、降低血清钾浓度：、降低血清钾浓度：（1 1）静脉输注）静脉输注5 5的碳酸氢钠，碱化细胞外液。的碳酸氢钠，碱化细胞外液。（2 2）静脉输入）静脉输入25%25%葡萄糖葡萄糖100-200ml+100-200ml+胰岛素，促细胞外胰岛素，促细胞外的钾离子转移到细胞内的钾离子转移到细胞内 3 3、血液透析、血液透析/腹膜透析腹
22、膜透析（7mmol/L)7mmol/L)四、钙代谢失调（自学）四、钙代谢失调（自学）五、酸碱平衡的失调五、酸碱平衡的失调 反映酸碱平衡的三大基本要素反映酸碱平衡的三大基本要素:(酸碱度酸碱度),),(代谢因素代谢因素)(呼吸）呼吸）种类：种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调代偿情况：代偿情况：部分代偿、代偿、代偿过度部分代偿、代偿、代偿过度代谢性酸中毒代谢性酸中毒减少减少 增多增多代谢性碱中毒代谢性碱中毒（COCO2 2CPCP，pH)pH)（COCO2 2CPCP，pHpH）HCOHCO3 3-HH2 2COCO3 3 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒增多增多减
23、少减少呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（PaCOPaCO2 2,pH ),pH )（PaCOPaCO2 2,pH),pH)（一）代谢性酸中毒（一）代谢性酸中毒定义：定义：HCOHCO3 3-原发性减少，临床最常见原发性减少，临床最常见酸性物质产生增多酸性物质产生增多 酸性物质排出减少酸性物质排出减少碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多 脂肪酸氧化过度脂肪酸氧化过度 代谢酸过多或乳酸性中毒代谢酸过多或乳酸性中毒 病病因因临床表现：临床表现：1 1、呼吸：呼吸深快，呼吸中带酮味（最突出的症状）、呼吸：呼吸深快，呼吸中带酮味（最突出的症状）2 2、循环：面色潮红、心率、循环：面色潮红、心率 ，血压偏低，血压偏低
24、3 3、神经系统：烦躁不安、神志不清或昏迷、神经系统：烦躁不安、神志不清或昏迷4 4、血气分析：、血气分析：pHpH正常或正常或，CO2CO2CPCP、PaCO2PaCO2和和HC0HC03 3 均均，BEBE3 3。治疗原则：治疗原则：1 1、HC0HC03 3 在在161618mmol18mmolL L的病人，主要控制原发疾病。的病人，主要控制原发疾病。2 2、HC0HC03 3 10mmol+3BE+31 1、治疗原发疾病、治疗原发疾病2 2、补充等渗盐水和钾盐、补充等渗盐水和钾盐呼吸性酸碱失衡呼吸性酸碱失衡类型类型病因病因临表临表血气分析血气分析治疗治疗呼吸呼吸PHPCO2呼酸呼酸抑制
25、抑制(COPD)缺氧、缺氧、CO2潴潴留（神留（神志）志）低低高高人工辅人工辅助呼吸助呼吸呼碱呼碱兴奋（发热）兴奋（发热）感觉异感觉异常和低常和低钙钙高高低低镇静镇静高二氧高二氧化碳的化碳的氧气吸氧气吸入入HCO3-代高代高或或代低代低或或酸碱失衡酸碱失衡低效型呼吸型态低效型呼吸型态 维持正常的气体交换型态维持正常的气体交换型态1、监测呼、监测呼吸情况吸情况2、体位、体位和活动的和活动的护理护理3、气道的、气道的护理护理问题：问题：措施：措施：张先生，张先生，6565岁，因胰腺肿瘤行胰十二指肠切除术，术后岁，因胰腺肿瘤行胰十二指肠切除术，术后7 7天持续安置胃肠减压管、腹腔引流管和天持续安置胃
26、肠减压管、腹腔引流管和T T管，每天补液量为管，每天补液量为1010葡萄糖葡萄糖100ml100ml，5 5葡萄糖盐水葡萄糖盐水50Oml50Oml，5 5葡萄糖葡萄糖500ml500ml。胃肠减压引流量为胃肠减压引流量为500ml500mld d，T T管引流管引流350ml350mld d，腹腔引流，腹腔引流约约150ml150mld d。今日患者诉腹胀、恶心。体检发现患者精神萎。今日患者诉腹胀、恶心。体检发现患者精神萎靡，四肢软弱无力，腹胀明显，腹部无压痛和反跳痛，未闻靡，四肢软弱无力，腹胀明显，腹部无压痛和反跳痛，未闻及肠鸣音，生命体征正常，尿量及肠鸣音，生命体征正常，尿量480ml4
27、80mld d，血清钠和氯正常，血清钠和氯正常，血清钾血清钾3mmol3mmolL L，血常规正常。，血常规正常。请回答：请回答：1 1该患者最可能存在哪些体液平衡失调该患者最可能存在哪些体液平衡失调?为什么为什么?2 2写出目前主要的护理诊断。写出目前主要的护理诊断。3 3该患者今日补液总量应是多少该患者今日补液总量应是多少?还必须补充何种电解还必须补充何种电解质溶液质溶液?病病 例例 分分 析析1 1、可能存在的体液失调类型为：等渗性缺水伴低钾血、可能存在的体液失调类型为：等渗性缺水伴低钾血 症。其依据为：症。其依据为：(1)(1)有等渗性缺水和低钾血症的症状和体征：尿少、腹有等渗性缺水和
28、低钾血症的症状和体征：尿少、腹 胀、肠鸣音长久未恢复、四肢软弱无力等。实验室胀、肠鸣音长久未恢复、四肢软弱无力等。实验室 检查结果示血清钠正常而血钾低于检查结果示血清钠正常而血钾低于3 35mmoI5mmoIL L。(2)(2)有导致缺水和低血钾的原因：长期禁食并安置多根有导致缺水和低血钾的原因：长期禁食并安置多根 引流管。引流管。(3)(3)有处理不当的诱因：补液总量不足，液体中末使用有处理不当的诱因：补液总量不足，液体中末使用 氯化钾溶液。氯化钾溶液。答 案2 2主要的护理诊断主要的护理诊断(1)(1)体液不足体液不足 与输入液量不足、长期禁食和安与输入液量不足、长期禁食和安 置多根引流管有关置多根引流管有关(2)(2)活动无耐力与低血钾致神经、肌肉应激性降活动无耐力与低血钾致神经、肌肉应激性降 低有关低有关3 3、补液总量生理需要量（、补液总量生理需要量（200020002500m12500m1）+额额 外损失量外损失量1000ml(1000ml(胃肠减压量胃肠减压量+腹腔引流量腹腔引流量+T+T管管 引流量引流量)300030003500ml3500ml，其中必须使用，其中必须使用1010 氯化钾溶液氯化钾溶液303060ml60mld d。
