1、1机械通气原理与通气模式大竹县中医院ICU 李义元2v呼吸机是当前医院必备的抢救设备，是延长病人生命为进一步治疗争取宝贵时间的重要工具。它通过机械装置根据不同的治疗目的，为呼吸功能不全的危重病人提供呼吸支持，随着电子和机械技术水平的提高，呼吸机的性能日趋完善，其适用范围也日益扩大和普及。3机械通气发展历程v一、早期阶段v二、负压通气阶段v三、正压通气阶段v正压通气是患者所需求的吗？4机械通气发展历程v一、早期阶段公元2世纪前后，中医急救已涵盖了心肺复苏术的基本技术。救自缢死方出自金匮要略杂疗方篇：“救自缢死方：救自缢死一人以手按据胸上，数动之如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开而犹引按莫置”1300
2、年前圣经上有“口对口”呼吸的描述。1774年Tossach首次运用口对口呼吸成功的对1例患者进行复苏。Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时，可使用风箱替代吹气。之后不久在英国皇家慈善协会的支持下，基于这种风箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的复苏，并在欧洲被广泛接受。但在1827-1828年间，Leroy通过一系列研究证明风箱技术会产生致命性气胸（但以后证实上述研究所使用的压力在实际运用中不可能达到），法国科学院开始限制这种技术的应用，皇家慈善协会也放弃了这一技术。早期阶段的机械通气实质上属正压通气，但限于当时的认识水平和技术条件，在以后相当长的时间里发展相对缓慢，直至进入
3、20世纪。56Engstrom Medical7机械通气发展历程v二、负压阶段苏格兰人Dalziel在1832年首先制作成型一负压呼吸机（密闭风箱装置）。1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与Dalziel类似。此后，各种设计更为小巧的负压呼吸机相继出现。Driker-Shaw在1928年研制成的“铁肺”，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低，开创了机械通气史上的里程碑。客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展直至上世纪50年代正压通气的再次崛起。8v美国田纳西州女子奥德尔顿因患上小儿麻痹，以致身体无法呼吸，终身都要依靠“铁肺活命”，在这个铁肺里生活了
4、57年。9机械通气发展历程v正压阶段1879年，Curry首次在人体进行了气管内插管，用于人类疾病的抢救。1940年由于人工气道技术（有创）和喉镜直视气管插管技术成熟，第一台间歇正压通气（IPPV）麻醉机被发明，用于胸科手术和ARDS，正压通气在麻醉和外科领域得以迅速发展。1951年，瑞典的Engstrom Medical公司生产出第一台定容呼吸机Engstrom100取代了当时的“铁肺”，救治了大量的由流行性小儿麻痹引起的呼吸衰竭病人。10机械通气原理v机械通气实际上示在模拟自然呼吸。v自然呼吸是负压呼吸，吸气时胸廓扩张致使肺容积增大，肺内压下降，低于外界大气压（所以称负压呼吸），形成肺内外
5、压力差，外界气体因此进入肺内，越用力吸气肺内压下降得越多，压力差就越大，进入肺内的气体量就越多，也就是说潮气量越大；通常呼气是被动过程，只要停止吸气，肺内气体就会因胸廓和肺脏的弹性回缩而排出，实现正常通气。机械通气则是正压呼吸，人为地建立肺内外压力差使外界气体进入肺内，在吸气时利用一个大于大气压的压力把气体强行压入肺内，施加的正压越大则进入肺内的气体就越多，也就是潮气量越大，机械辅助通气的能力就越强；而呼气则和自然呼吸相同，只要把吸气压撤掉，依靠胸廓和肺脏的弹性回缩力就把肺内气体排出。11v人体的肺脏有点像气球，如果要使气球充气（相当于吸气），则需要向气球内吹气（自然呼吸为吸气负压，而机械通气
6、则是正压），因此要做功，是主动过程，需要消耗能量。如果要使气球泄气，则只需和气球吹嘴脱离，气体就会在气球的弹性回缩力的作用下被动排出，不需要挤压和抽吸，也就是呼气是不需要主动做功的。v理解机械通气的基本原理对正确施行机械通气十分重要。机械通气原理1213机械通气定义v在患者自身通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（Ventilator，呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的一种技术方法。v已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等v根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”14机械通气的目的v1、纠正急性呼吸性酸中毒v2、纠正低氧血症v3、降低呼吸功耗、缓解
7、呼吸肌疲劳v4、防止肺不张v5、为使用镇静和肌松剂保驾v6、稳定胸壁15机械通气的适应证中枢神经系统疾病外伤、出血、感染、水肿、镇痛药或安定药物中毒、特发性中枢性肺泡通气不足神经肌肉疾病多发性肌炎、格林巴利综合征、重症肌无力、肌肉弛缓症、有机磷中毒骨骼肌肉疾病胸部外伤（连枷胸）、肌注侧弯后凸、肌营养不良、皮肌炎、严重营养不良肺部疾病包块各种肺实质或气道的病变、如ARDS、限制性肺疾病、阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺炎，弥漫性肺间质纤维化、COPD、肺心病、重症哮喘围手术期各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要、心胸腹部和神经外科手术、手术时间延长或需特殊体位、体弱或患有心肺疾病需要手术治疗16机械通
8、气应用指征v符合下述条件应实施机械通气v经积极治疗后病情恶化v意识障碍v呼吸形势严重异常v呼吸频率35-40次/分或6-8次/分v呼吸节律异常v自主呼吸微弱或消失v血气分析提示严重通气和/或氧合障碍vPaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍90%v若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂v若适当PEEP和MAP可以使SaO2 90%，应保持最低的FiO239PEEP的设定v维持肺泡复张、改善氧合是PEEP主要的作用v应用一定水平的PEEP以保证氧合避免过高的FiO2 v可根据氧合情况滴定PEEPv肺正常情况下可设置4-6cmH2O的生理性PEEP，在ARDS时需设置更高的PEEP水平v对COPD等存在呼气流速受限及PEEPi的患者，可以将外源性PEEP水平设置为PEEPi的80%，以降低辅助通气时的呼吸功，但仍需警惕外源性PEEP可能导致呼气末肺容积增加40正压通气是患者需求的吗？41THANKS
