1、水、电解质及酸碱失衡患者的护理第一节第一节 体液平衡的生理概述体液平衡的生理概述 体液的组成和分布体液的组成和分布 体液的组成体液的组成 溶剂溶剂（水）（水）溶质溶质（无机盐、葡萄糖、蛋白质）（无机盐、葡萄糖、蛋白质）晶体物晶体物无机盐、葡萄糖无机盐、葡萄糖 胶体液胶体液蛋白质蛋白质 电解质电解质无机盐、蛋白质无机盐、蛋白质 非电解质非电解质葡萄糖葡萄糖 体液的分布体液的分布 占体重占体重60%，细胞内，细胞内40%，细胞外，细胞外20%组织间液组织间液3/4，血管内液，血管内液1/4。体液平衡的调节体液平衡的调节 水的平衡水的平衡 摄如量（摄如量（ml）排出量（排出量（ml）饮水饮水 100
2、0 ml 皮肤蒸发皮肤蒸发 600ml食物食物 1200ml 呼吸呼吸 300ml内生水内生水 300ml 尿尿 1500ml 粪粪 100ml总量总量 2500ml 2500ml 电解质及渗透压平衡电解质及渗透压平衡 细胞内阳离子细胞内阳离子K、Mg2+阴离子阴离子HPO2-、蛋白质、蛋白质 细胞外阳离子细胞外阳离子Na+阴离子阴离子CI-、HCO3-、蛋、蛋白质白质 细胞内、外渗透压正常值细胞内、外渗透压正常值290310mOsm/L.体液平衡的调节体液平衡的调节 肾调节功能受神经和内分泌反应的影响。肾调节功能受神经和内分泌反应的影响。通过下丘脑通过下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素系统抗利
3、尿激素系统来恢复和维持体液的正常渗透压，来恢复和维持体液的正常渗透压，然后通过肾素然后通过肾素醛固酮系统来维持和恢醛固酮系统来维持和恢复血容量。复血容量。酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节 缓冲系统：缓冲系统：NaHCO3-HCO3 20/1，肺调节：通过增减肺调节：通过增减CO2排出量调节血中排出量调节血中H2CO3以以 维持维持NaHCO3/H2 CO3的正常比值。的正常比值。PCO2呼吸中枢受抑制，呼吸变浅，减少呼吸中枢受抑制，呼吸变浅，减少CO2 排除量，保存血内排除量，保存血内H2CO3。PCO2刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋，导致呼
4、吸加深加快，使呼吸中枢兴奋，导致呼吸加深加快，CO2迅速迅速排除，减少血内排除，减少血内H2CO3。肾主要调节固定酸，通过排酸或保碱的作用肾主要调节固定酸，通过排酸或保碱的作用来维持来维持HCO3-浓度，调节浓度，调节PH。尿正常。尿正常PH值为值为6 其其H+浓度比血大浓度比血大10倍。倍。协同调节作用协同调节作用 缓冲系统：将强酸或强碱转变为弱酸或弱碱，缓冲系统：将强酸或强碱转变为弱酸或弱碱，形成中性盐。将过多经肺、肾排除。形成中性盐。将过多经肺、肾排除。肺代上偿性增强、呼吸加深加快，使肺代上偿性增强、呼吸加深加快，使CO2呼出呼出增多，增多，H2CO3。减少。减少。肾通过直接排除肾通过直
5、接排除CI-和和H+，回收，回收Na+和和HCO3。，。，使血中使血中NaHCO3量增加，恢复正常比值。量增加，恢复正常比值。第二节第二节水、电解质平衡失调水、电解质平衡失调 一、水和钠代谢紊乱一、水和钠代谢紊乱 高渗性脱水高渗性脱水（原发性缺水）。（原发性缺水）。定义定义 水、钠同时缺失，但失水水、钠同时缺失，但失水 失钠。血清钠失钠。血清钠150mmol/L150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。，细胞外液呈高渗状态。病因病因 摄入水分不足摄入水分不足 水分丧失过多水分丧失过多 高渗溶质摄取过多高渗溶质摄取过多 病理生理病理生理 临床表现临床表现 症状和体征症状和体征 高渗性高渗性 诊断检
6、查诊断检查 尿液检查尿液检查 血液检查血液检查 处理原则处理原则 及早去处病因及早去处病因 根据严重程度按体重的百分比，根据严重程度按体重的百分比，1%1%补液补液 400500mI400500mI根据血钠浓度计算（测得值根据血钠浓度计算（测得值-正常）正常）x x体重（体重（kg)kg)x0.4.分分2次补入。次补入。护理评估护理评估 护理诊断护理诊断 体液不足体液不足 组织低灌流组织低灌流 心输出量减少心输出量减少 有受伤危险有受伤危险 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 潜在并发潜在并发 知识缺乏知识缺乏 护理措施护理措施 维持适当的体液容积维持适当的体液容积 维
7、持皮肤及黏膜完整性维持皮肤及黏膜完整性 防止损伤防止损伤 健康教育健康教育 低渗性缺水低渗性缺水 定义定义 又称继发性缺水。水钠同时丢失，但失水又称继发性缺水。水钠同时丢失，但失水 摄钠。血清钠摄钠。血清钠135mmol/L135mmol/L，细胞外液，细胞外液呈低渗状态。呈低渗状态。常见病因常见病因：消化液持续性丧失；消化液持续性丧失；大面积创面慢性渗液大面积创面慢性渗液；利尿剂的使用；利尿剂的使用；只补水不补钠。只补水不补钠。病生理病生理 临床表现临床表现 诊断要点诊断要点 病史病史+实验室检查（尿比重、尿实验室检查（尿比重、尿Na+、血、血Na+等）等）处理原则处理原则 积极处理原发病灶
8、积极处理原发病灶 纠正低渗状态及补充血容量纠正低渗状态及补充血容量 护理评估护理评估 健康史和相关因素健康史和相关因素 如：既往是否存在有导致水、钠代谢紊乱的相如：既往是否存在有导致水、钠代谢紊乱的相关因素。评估病人体重的变化。关因素。评估病人体重的变化。身体状况身体状况 局部及全身变化。局部及全身变化。护理诊断护理诊断 体液容积紊乱体液容积紊乱 低效性呼吸状态低效性呼吸状态 皮肤完整受损皮肤完整受损 腹泻腹泻 潜在并发症潜在并发症 营养失调营养失调 焦虑焦虑 知知识缺乏识缺乏 护理措施护理措施 维持适当的体液容积及减轻水肿维持适当的体液容积及减轻水肿 日常监测日常监测 限制入水量限制入水量
9、避免过量清水灌肠避免过量清水灌肠 增加肺部气体交换功能增加肺部气体交换功能 适当体位：半坐卧位适当体位：半坐卧位 持续监测呼吸状况持续监测呼吸状况 教导病人教导病人多活动、多活动、深呼吸、腹式呼吸及有效咳深呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽嗽 避免受伤及减轻头痛避免受伤及减轻头痛 注意病人意识注意病人意识 监测脑水肿情况监测脑水肿情况 摄取足够的营养摄取足够的营养 注意病人饮食采用少量多餐饮食方法，给于注意病人饮食采用少量多餐饮食方法，给于 高热量、高蛋白饮食，减少纯水的摄入量。高热量、高蛋白饮食，减少纯水的摄入量。心理支持心理支持 健康教育健康教育 讲解原发病的有关知识及出院健康的有关知讲解原发病的有
10、关知识及出院健康的有关知识识 等渗性缺水等渗性缺水 （外科最常见）（外科最常见）定义定义 水、钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压水、钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水或混合性缺水。血清保持于正常范围，又称急性缺水或混合性缺水。血清钠钠135-150mmol/L135-150mmol/L。常见病因常见病因 消化液的急性丧失消化液的急性丧失 体液丧失（急性腹膜炎、大面积烧伤早期、肠梗阻体液丧失（急性腹膜炎、大面积烧伤早期、肠梗阻等）等）钠及水的摄入不足钠及水的摄入不足 体液积聚在局部（第三间隙液）水肿、胸水、腹水、体液积聚在局部（第三间隙液）水肿、胸水、腹水、病生理
11、病生理 临床表现临床表现 缺水症状、体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤缺水症状、体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、少尿，但不口渴。弹性下降、少尿，但不口渴。缺钠、以血容量下降症状为主：厌食、恶心呕缺钠、以血容量下降症状为主：厌食、恶心呕吐、吐、脉搏细素、肢端湿冷、血压不稳或下降。脉搏细素、肢端湿冷、血压不稳或下降。短时间丧失短时间丧失5%5%血容量不足症状血容量不足症状 继续丧失继续丧失6-7%6-7%休克表现明显。休克表现明显。诊断检查诊断检查 病史病史+实验室检查（尿液、血液）实验室检查（尿液、血液）处理原则处理原则 处理原发病灶处理原发病灶 补液（等渗盐水及平衡盐溶液）补液（等渗盐水及
12、平衡盐溶液）护理诊断护理诊断 有受伤的危险有受伤的危险 体液容积缺乏体液容积缺乏 心排血量减少心排血量减少 营养失调营养失调 排尿改变排尿改变 护理措施护理措施 与高渗性水及低渗性脱水相同与高渗性水及低渗性脱水相同三种缺水的鉴别三种缺水的鉴别高渗性缺水高渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 等渗性缺水等渗性缺水临床表现临床表现缺水症状体征缺水症状体征 缺钠、血容量缺钠、血容量下降症状下降症状同时存在同时存在早中早中期实期实验室验室检查检查尿量尿量或正常或正常尿比重尿比重高高低低正常正常血液浓缩血液浓缩很轻很轻明显明显出现较早且更出现较早且更明显明显晚期或重型晚期或重型病例病例血容量下降，循环衰竭，少
13、尿无尿，血容量下降，循环衰竭，少尿无尿，严重意识障碍，神经肌肉兴奋性改变严重意识障碍，神经肌肉兴奋性改变1 简述高渗性脱水的临床特点。简述高渗性脱水的临床特点。2 脱水的分类。脱水的分类。二、钾代谢的紊乱二、钾代谢的紊乱 K+K+的主要生理功能：的主要生理功能：维持细胞代谢维持细胞代谢 维持水、酸碱平衡维持水、酸碱平衡 维持神经、肌肉组织兴奋性维持神经、肌肉组织兴奋性 维持心肌的生理功能维持心肌的生理功能 正常血钾浓度：正常血钾浓度：3.5 3.5 5.5 mmol/L 5.5 mmol/L低钾血症低钾血症:40ml/h40ml/h方可补钾。方可补钾。总量不宜过大：总量不宜过大：日（相当于日（
14、相当于100mmol)100mmol)浓度不宜过高：小于浓度不宜过高：小于0.3%0.3%，不超过，不超过40mmol.40mmol.速度不宜过快速度不宜过快:不超过不超过6060滴滴/min./min.护理评估护理评估 健康史和相关因素：有无导致钾代谢紊乱各种诱健康史和相关因素：有无导致钾代谢紊乱各种诱因。因。身体状况身体状况：局部、全身、辅助检查：局部、全身、辅助检查 心理和社会支持状况：家属、病人对疾病及伴随心理和社会支持状况：家属、病人对疾病及伴随症状的认知程度、心理反应和承受能力。症状的认知程度、心理反应和承受能力。诊断诊断诊断诊断 有受伤的危险有受伤的危险 心排血量减少心排血量减少
15、 气体交换受损气体交换受损 舒适的改变舒适的改变 排尿异常排尿异常 便秘便秘 营养营养失调失调 活动无耐活动无耐力力知识缺乏知识缺乏 护理措施护理措施 按原则静脉补钾按原则静脉补钾:掌握原则掌握原则 预防低钾发生，观察、途径、药物预防低钾发生，观察、途径、药物 增加病人活动耐受力：防止外伤增加病人活动耐受力：防止外伤 摄取营养及防止便秘：饮食、定时排便摄取营养及防止便秘：饮食、定时排便 观察心率及呼吸变化：观察心率及呼吸变化：高钾血症高钾血症:临床表现临床表现 神经肌肉系统：疼痛、轻抽搐神经肌肉系统：疼痛、轻抽搐肌无力、软瘫肌无力、软瘫 心血管系统心血管系统 ：心律不齐，心跳减慢：心律不齐，心
16、跳减慢 胃肠道反应胃肠道反应 ：恶心呕吐、腹胀腹泻：恶心呕吐、腹胀腹泻 常见病因常见病因 摄入过多（大多数为医源性）摄入过多（大多数为医源性）排泄减少（尤其肾衰少尿期）排泄减少（尤其肾衰少尿期）钾转移（细胞内钾过多释放）钾转移（细胞内钾过多释放）诊断检查诊断检查 症状症状+实验史检查实验史检查+心电图心电图 处理原则处理原则 积极处理原发病灶积极处理原发病灶 改善肾功能改善肾功能 心排血量减少心排血量减少 腹泻腹泻 舒适的改变舒适的改变 疼痛疼痛 焦虑焦虑 活动无耐力活动无耐力 知识缺乏知识缺乏 护理措施护理措施 降低血清钾浓度降低血清钾浓度 禁钾：食物、药物禁钾：食物、药物 抗钾：抗钾：10
17、%葡萄酸钙葡萄酸钙 转钾：转入细胞内转钾：转入细胞内 排钾：血液透析、药物排钾：血液透析、药物 对抗心率失常对抗心率失常 10%葡萄酸钙，不易过快。葡萄酸钙，不易过快。恢复正常的胃肠功能恢复正常的胃肠功能 注意饮食，观察排便情况及体重变化。注意饮食，观察排便情况及体重变化。缓解疼痛缓解疼痛 观察疼痛的情况观察疼痛的情况（性质、强度、时间、用药效（性质、强度、时间、用药效果）果）健康教育健康教育 宣教本病有关知识宣教本病有关知识 认识高钾对心脏的影响，增强对患者的观认识高钾对心脏的影响，增强对患者的观察与防护。察与防护。1、低钾血症病人有哪些临床表现？、低钾血症病人有哪些临床表现？2、简述补钾的
18、原则。、简述补钾的原则。第三节第三节 酸碱平衡与失衡酸碱平衡与失衡 动脉血浆的动脉血浆的PHPH值：值：7.35-7.45 7.35-7.45 平均平均 调节：调节：缓冲系统缓冲系统:Na2HCO3:Na2HCO3H2CO3H2CO3 肺：通过排出肺：通过排出CO2CO2来调节血中来调节血中H2CO3H2CO3浓度浓度 肾：通过排肾：通过排H H保保NaNa作用，调节作用，调节Na2HCO3Na2HCO3浓度浓度 血血pHpH低于为酸中毒。低于为酸中毒。血血pHpH高于为碱中毒。高于为碱中毒。代谢性：原发于代谢性：原发于HCO3-HCO3-含量增多或降低。含量增多或降低。呼吸性：原发于呼吸性：
19、原发于H2CO3H2CO3含量增多或降低。含量增多或降低。代谢性和呼吸性酸碱中毒四种类型的失衡代谢性和呼吸性酸碱中毒四种类型的失衡 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中度代谢性碱中度 coco2 2cpcppHpH coco2 2cpcpPHPH HCO HCO2 2 H H2 2COCO2 2 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 pcopco2 2pHpH pco pco2 2pHpH 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 定义定义 指体内酸性物质积聚或产生过多，或指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-HCO3-丢失过多。丢失过多。常见病因常见病因 酸性物质产生过多酸性物质产
20、生过多 H+H+排出减少：排出减少：碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：临床表现临床表现 呼吸系统：深而快，呼气中带有酮味呼吸系统：深而快，呼气中带有酮味 循环系统：心率慢、心音低、血压低循环系统：心率慢、心音低、血压低 中枢神经系统：疲乏、嗜睡或烦躁中枢神经系统：疲乏、嗜睡或烦躁 神经肌肉系统神经肌肉系统：肌张力、腱反射：肌张力、腱反射或消失或消失 其他：面部潮红，心率加快，其他：面部潮红，心率加快，BPBP减低减低 诊断检查诊断检查 血液血液+尿液尿液+心电图心电图 处理原则处理原则 积极处理原发病、消除诱因、纠正。积极处理原发病、消除诱因、纠正。轻者可自行纠正，重者轻者可自行纠正，重者5
21、%NaHCONaHCO3 3纠酸纠酸 HCO3正常值正常值(mmol/L）-测得值测得值x体重体重（忌过快、过量）（忌过快、过量）预防并发症预防并发症 低钙、碱中毒。低钙、碱中毒。二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒 定义定义 指体内指体内H+H+丢失或丢失或HCOHCO3 3-增多引起代谢性增多引起代谢性 常见病因常见病因 H+H+丢失过多丢失过多 碱性药物摄入过多碱性药物摄入过多 缺缺K+K+利尿剂的使用利尿剂的使用 临床表现临床表现 呼吸系统呼吸系统：浅而慢。：浅而慢。中枢神经：谵妄、精神错乱或嗜睡，严重发生休克。中枢神经：谵妄、精神错乱或嗜睡，严重发生休克。诊断检查诊断检查 血液血液+尿液
22、尿液 处理原则处理原则 注重原发病的治疗注重原发病的治疗 处理并发症（对缺钾）见尿补钾处理并发症（对缺钾）见尿补钾 严重者尽快中和过多的严重者尽快中和过多的HCO3-HCO3-可应用等渗盐酸溶液来迅速排除过多的可应用等渗盐酸溶液来迅速排除过多的HCO3-HCO3-三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 定义定义 凡影响呼吸功能，使换换气功能降低，血凡影响呼吸功能，使换换气功能降低，血CO2CO2蓄积蓄积H H2 2COCO3 3增高、增高、PHPH下降，称为下降，称为 常见病因常见病因 凡能引起肺泡通气不足的疾病均可。凡能引起肺泡通气不足的疾病均可。呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 胸部活动受限胸部活动受限
23、 呼吸道阻塞呼吸道阻塞 肺泡微循环的阻断肺泡微循环的阻断 临床表现临床表现 呼吸系统：胸闷气促、呼吸困难呼吸系统：胸闷气促、呼吸困难 神经肌肉症状：神经肌肉症状：神经精神神经精神 持续性头痛持续性头痛 心血管系统：突发性室颤心血管系统：突发性室颤 皮肤症状：皮肤症状：处理原则处理原则 积极治疗原发病，改善通气功能，减轻酸中积极治疗原发病，改善通气功能，减轻酸中毒程度毒程度 四四 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 定义定义 指肺泡通气过度，体内指肺泡通气过度，体内CO2CO2排出过多，排出过多，H H2 2COCO3 3减减少、少、PHPH增高。称为增高。称为.常见病因常见病因 凡因通气过度因素均可导致
24、呼碱。凡因通气过度因素均可导致呼碱。高热、癔病、颅脑损伤高热、癔病、颅脑损伤 呼吸机辅助通气过度或麻醉期辅助呼吸时，呼吸呼吸机辅助通气过度或麻醉期辅助呼吸时，呼吸过快，过深，持续时间过长。过快，过深，持续时间过长。临床表现临床表现 神经精神症状神经精神症状 神经肌肉神经肌肉 呼吸循环呼吸循环 处理原则处理原则 治疗原发病。治疗原发病。对症治疗对症治疗纸袋罩口鼻、吸入纸袋罩口鼻、吸入5%CO25%CO2的氧气。的氧气。四四 护护 理理护理评估护理评估一、健康史：了解是否存在导致酸碱失衡的因素一、健康史：了解是否存在导致酸碱失衡的因素易引起酸碱失衡的常见疾病：高热、休克、腹膜炎、腹易引起酸碱失衡的
25、常见疾病：高热、休克、腹膜炎、腹泻、长期呕吐、肠瘘、感染、甲亢等。泻、长期呕吐、肠瘘、感染、甲亢等。易诱发酸碱失衡的易诱发酸碱失衡的治疗治疗：输入过量酸性或碱性药过多、：输入过量酸性或碱性药过多、全胃肠外营养、麻醉过深、镇静剂过量、使用呼吸机全胃肠外营养、麻醉过深、镇静剂过量、使用呼吸机不当。不当。二、身体状二、身体状 况况 神经肌肉症状：包括病人的清醒程度及有无感觉神经肌肉症状：包括病人的清醒程度及有无感觉异常如：疲乏、肌无力、麻木、嗜睡、定向力丧失、异常如：疲乏、肌无力、麻木、嗜睡、定向力丧失、昏迷、反射减低、弛缓性麻痹昏迷、反射减低、弛缓性麻痹 提示提示K 钙钙酸中毒。酸中毒。生命体征：
26、生命体征：呼吸：呼吸深快、呼出气体带有酮味，为代酸。呼吸：呼吸深快、呼出气体带有酮味，为代酸。浅而慢。为代碱。浅而慢。为代碱。胸闷、气促、呼吸困难，为呼酸。胸闷、气促、呼吸困难，为呼酸。过快过深，为呼碱。过快过深，为呼碱。心率：心率：心跳减慢、心音低、血压低、为代酸。心跳减慢、心音低、血压低、为代酸。心跳增加、代碱和呼碱。心跳增加、代碱和呼碱。出入量：出入量：入入饮食、管饲、静脉等。饮食、管饲、静脉等。出出尿量、呕吐、汗液、粪便、呼吸、创面、皮尿量、呕吐、汗液、粪便、呼吸、创面、皮 肤蒸发。肤蒸发。尿量是反映微循环灌注的重要指标。尿量是反映微循环灌注的重要指标。三、心理和社会支持状况三、心理和
27、社会支持状况 主要评估病人和家属对疾病及其伴随症状的认主要评估病人和家属对疾病及其伴随症状的认知程度，心理反应和承受能力，以便采取针对性措知程度，心理反应和承受能力，以便采取针对性措施。施。护理诊断护理诊断心输出量减少：与血钾过高、心输出量减少：与血钾过高、低效性呼吸型态：与呼吸代偿、呼吸困难、效力降低效性呼吸型态：与呼吸代偿、呼吸困难、效力降低、胸廓活动降低、换气过度等。低、胸廓活动降低、换气过度等。体液不足：与呕吐、腹泻、胃肠减压等。体液不足：与呕吐、腹泻、胃肠减压等。思维过程改变、感知和知觉的改变：思维过程改变、感知和知觉的改变：护护 理理 诊诊 断断有受伤危险有受伤危险：与感知、意识障
28、碍、肌肉强直抽搐有与感知、意识障碍、肌肉强直抽搐有关。关。活动无耐力活动无耐力：与神经肌肉受抑制致肌无力，反射与神经肌肉受抑制致肌无力，反射降低、呼吸效力减低致呼吸困难。降低、呼吸效力减低致呼吸困难。知识缺乏知识缺乏：知识缺乏药物治疗和疾病预防方面的知识缺乏药物治疗和疾病预防方面的 护护 理理 措措 施施 维持适当体液容积，并注意维护心功能维持适当体液容积，并注意维护心功能 密切记录密切记录2424小时出入量，尿量及比重。小时出入量，尿量及比重。生命体征生命体征 各项生理指标各项生理指标 观察症状有无改善、有无合并症、药物及输液反观察症状有无改善、有无合并症、药物及输液反应。应。掌握药物使用及注意事项。掌握药物使用及注意事项。增加肺部气体交换功能增加肺部气体交换功能 监测病人呼吸频率、深度、呼吸肌运动情况及评监测病人呼吸频率、深度、呼吸肌运动情况及评估呼吸困难程度以便及时处理。估呼吸困难程度以便及时处理。移去环境中的危险物品，减少意外伤害可能。移去环境中的危险物品，减少意外伤害可能。建立对定向力及意识障碍者的保护措施建立对定向力及意识障碍者的保护措施心理支持：心理支持：提供病人和家属心理上的支持提供病人和家属心理上的支持健康教育：健康教育：
