1、宫腔镜水中毒宫腔镜手术切除子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜息肉等，具有创伤小、恢复快、安全、无需损伤子宫壁等优点。水中毒是宫腔镜电切术的一种围手术期并发症国外报道其发生率为0.20，国内报道为0.17。急性水中毒又称过度水化综合征,是指宫腔镜手术中膨宫液经手术创面大量快速吸收所引起的,以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。低钠血症持续时间不超过48 h,属急性水中毒。临床工作中往往易被忽视，如果发生且未能及时适当处置，甚至可以致人死亡。急性水中毒发病原因水中毒是膨宫液超量吸收所致，分析原因包括：病灶较大、血管丰富，膨宫液通过子宫壁创面开放的血管吸收。宫腔为一闭合的腔隙，需要一定的压力以暴
2、露宫腔，宫腔内压与静脉压之间形成的压力差导致灌洗液通过创面开放的血管吸收。有研究发现，宫腔压力160（10.133）时，膨宫液可以经过未损伤的子宫内膜吸收。发病原因输卵管口通常情况下是闭合的，当宫腔压力超过一定的水平时，可使液体通过输卵管口进人腹腔而被腹膜吸收。子宫穿孔的发生，导致大量膨宫液进入腹腔。发病机制 血容量过多,膨宫液大量进入血循环,致使血容量猛增,心脏负荷过重,发生急性左心衰竭及肺水肿;低血钠,因手术中常用的膨宫液不含电解质,大量被人体吸收后,必然导致血液稀释、血钠降低,使血浆和细胞外渗透压下降,为维持细胞外渗透压的平衡,水向细胞内移动,结果引起细胞肿胀,出现脑、肺等多器官的水肿,
3、加上手术损伤促使钠向细胞内转移,导致血钠水平进一步降低,血钠降低可影响神经冲动的传导、心肌的收缩力,以及脑和腺体细胞的功能,若病情进一步发展,血液过度稀释,可引起血管内溶血,溶血后产生大量的游离血红蛋白,在肾水肿的基础上可引起急性肾衰竭等严重并发症。循环血容量增加稀释性低钠血症心脏负荷过重急性左心衰竭急性肺水肿细胞外渗透压下降水向细胞内移动急性脑、肺水肿急性缺氧意识障碍膨宫压力过高创面大，血窦开放操作时间过长水中毒的发病机制灌流液过量吸收临床表现 发病时间：通常在手术近完毕或术后数小时内。轻者出现足部水肿和多尿，重者可出现急性左心衰竭、肺水肿及脑水肿等一系列临床症状甚至死亡。宫腔镜电切术合并水
4、中毒主要有以下表现:肺水肿,表现为胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰等,肺部可闻湿啰音;脑水肿,表现为烦躁不安、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅等;肾功能不全,则可引起少尿或无尿;血钠降低,如血钠水平显著降低则有助于诊断;血糖升高,当膨宫液选用5%葡萄糖时,由于短时间内大量葡萄糖进入体内,超出胰腺的代谢能力,可引起一过性血糖升高。低于130mEq/L：开始出现轻度的疲劳感低于120mEq/L：开始出现头痛、呕吐或其他精神症状低于110mEq/L：除了性格变化，还伴随痉挛、昏睡的感觉低于100mEq/L：神经讯号的传送受到影响，导致呼吸困难，可能会引致死亡症状的演变过程：（Na+）宫腔镜水
5、中毒的发生多见于椎管内麻醉下的手术中，多以患者自诉心慌、憋气并出现烦躁和咳嗽为开始，便于发现。气管内全麻患者首发症状为气道阻力增加，血氧饱和度及血压下降。临床表现：(毫克当量)mEq/L=mmol/LX原子价治疗方案 如果术中发现水中毒，应该尽快终止手术。保证供氧、增加患者的潮气量，快速改善缺氧症状，以减轻对大脑的损害。对于肺水肿的患者应实施呼气末正压通气。纠正水电解质紊乱，关键在于补钠，轻度低钠血症可用生理盐水静脉滴注，中、重度低钠宜用3或5高渗氯化钠溶液缓慢静脉滴注。所需补钠的克数：（）（140测得的血钠）体重（kg）0.217，开始时先给总量的1/3或1/2。补钠过程中，血钠浓度上升速度
6、不能过快，在低钠血症的急性期以每小时提高1-2mmol/L渗透压浓度的速度补钠为宜。否则可能造成脑组织间的液体转移到血管内引起脑组织脱水导致大脑损伤，即延髓脱髓鞘综合征，该综合征处理不当可遗留永久性神经系统并发症。如果患者出现少尿应及时给予利尿药，首选呋塞米，利尿同时注意补钾。血糖升高者可静脉用胰岛素逐步纠正。立即停止宫腔操作；静脉注射呋塞米40100 mg，地塞米松5 mg；及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症，同时纠正低氯、低钙及酸中毒等改变；严格控制液体入量，监测中心静脉压；动态进行血气分析，指导抢救；大流量吸氧，呼气末正压给氧(PEEP)，吸痰，保持呼吸道通畅，减轻肺水肿；利尿的同时注意
7、补钾；监测有创血压，维持血压平稳；血糖升高者可静脉胰岛素纠正；监测体温，防止严重低体温发生。水中毒的治疗原则：包括利尿，纠正低钠血症，处理急性左心衰竭、肺水肿和脑水肿。水中毒的治疗方案：预防措施宫腔镜电切术后水中毒的预防包括：对复杂的宫腔操作或估计手术时间较长者术前需作预处理，如缩小瘤体，薄化内膜。手术尽可能选择蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外麻醉，令患者保持清醒状态，密切观察生命体征，及早发现肺水肿、脑水肿。如麻醉为全身麻醉，患者水中毒导致的如精神错乱、惊厥、昏迷等神经系统症状易被掩盖。术前应用宫口留置导尿管扩宫，术时从扩宫、置镜到操作全程避免子宫穿孔发生。预防措施提高手术技巧，合理设计手术方案
8、，缩短手术时间（90min以内）。控制宫腔液压力在100mmHg以下，不得超过平均动脉压。密切观察膨宫液入出量差，当电解质膨宫液差1.5或非电解质膨宫液差1.0应暂停手术，监测血清钠离子浓度，监测生命体征、血氧饱和度及尿量。监测血糖升高也是及时发现急性水中毒的方法。病例分析 例1，患者，46 岁，因阴道异常流血1+年，发现宫内占位3月入院。术前B 超检查:子宫黏膜下肌瘤(大小约2 cm3 cm)。诊刮病理检查:子宫内膜单纯性增生。血尿常规、心肺肾功能正常。术前血钠137 mmol/L、血钾4.2 mmol/L、血糖4.47 mmol/L。既往无心、肺、肾及其他慢性疾病。入院后行宫腔镜下黏膜下肌
9、瘤切除术+子宫内膜电切术。手术时间50 分钟，术中出血40 ml，膨宫液总入量6 L。手术经过顺利。术后拔除气管插管，意识清醒送回病房。术后4+小时，患者诉头痛、恶心、呕吐、全身乏力，血压降至79/49 mmHg，血氧饱和度0.89，即测血钠130 mmol/L、血钾4.1 mmol/L、血糖9.6 mmol/L。予吸氧、0.9%氯化钠液静脉滴注、呋塞米20 mg 静脉注射对症治疗，症状很快缓解。术后第1日复查电解质、血糖正常，第2 日出院。病例分析 例2，患者，29 岁，因不孕5 年，阴道异常流血3+年，发现宫内占位2 月入院。术前B 超检查示:子宫黏膜下肌瘤2 个，大小分别为3.5 cm4
10、.5 cm，1.0 cm2.0 cm。诊刮病理检查:子宫内膜呈增生期改变。血尿常规、心肺肾功能正常。术前血钠140 mmol/L、血钾4.1 mmol/L、血糖4.18 mmol/L。既往无心、肺、肾及其他慢性疾病。入院后行宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术。手术开始后45 分钟，患者突发血压下降(70/41 mmHg)，血氧饱和度降低(0.74)，听诊双肺湿啰音，即测血钠121 mmol/L、血钾3.9 mmol/L、血糖15.9 mmol/L。立即暂停手术，予呼气末正压通气(PEEP)，5%氯化钠溶液100ml 静脉滴注，呋塞米20 mg 静脉注射，甲泼尼龙40 mg 静脉滴注对症治疗，症状很快
11、缓解，继续手术。后手术经过顺利，历时78 分钟，术中出血60 ml，膨宫液总入量15 L。手术结束时复查血钠125 mmol/L、血钾3.3 mmol/L、血糖13.2 mmol/L，继续予0.9%氯化钠溶液静脉滴注，呋塞米20 mg 静脉注射治疗。术毕2 小时拔除气管插管，患者意识清楚返回病房。术后第1日复查电解质、血糖正常，第3 日出院。病例分析 例3，患者，58 岁，因阴道异常流血2+年，发现宫内占位20+天入院。术前B 超检查示:子宫黏膜下肌瘤(大小约2.5 cm3.0 cm)，诊刮病理检查:子宫内膜单纯性增生。血尿常规、心、肺、肾功能正常。术前血钠138 mmol/L、血钾3.9mm
12、ol/L、血糖5.51 mmol/L。患高血压5 年，血压控制可;无其他心、肺、肾疾病。入院后行宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术+子宫内膜电切术。手术时间60 分钟，术中出血30 ml，膨宫液总入量9 L。术中生命体征平稳，手术经过顺利。手术结束后8 分钟，患者突发室颤(当时未拔除气管插管，意识尚未恢复)，听诊双肺满布湿啰音，即测血钠98 mmol/L、血钾4.8 mmol/L、血糖42.5 mmol/L;同时立即予胸外心脏按压，PEEP 通气，肾上腺素、阿托品静脉注射，电除颤，3%浓氯化钠液、20%甘露醇250 ml、5%碳酸氢钠150 ml 静脉滴注等处理。5 分钟后患者恢复窦性心律，并予多巴胺持续泵入、甲泼尼龙500 mg 静脉滴注，0.9%氯化钠液500 ml+胰岛素50 U 持续静脉滴注控制降糖，呋塞米静脉推注利尿，补钾，保护胃黏膜等处理。后将患者转入重症监护室，继续密切监测、抗感染、纠正水电解质失衡等处理。术后第2 日电解质、血糖恢复正常，拔除气管插管，患者意识清楚，对答切题，肌张力基本恢复正常。术后第10 日出院。
